1、糖尿病患者低血糖风险管理清城区人民医院内科主要内容背景认识低血糖低血糖的预防及处理科内低血糖的管理背景糖尿病已经成为影响我国人民健康的主要公共卫生问题之一，2013年公布的最新我国糖尿病状况1、18岁以上的成人糖尿病患病率11.6%2、糖尿病前期患病率50.2%3、估算糖尿病患者有1.139亿4、糖尿病前期人群4.934亿关注低血糖、正确防治低血糖是我们护理工作的重中之重主要内容背景认识低血糖低血糖的预防及处理科内低血糖的管理中国院内低血糖发生的概况中国院内低血糖事件的调查：对全国149家医院138万个监测记录分析住院糖尿病患者低血糖的发生率1.53%血糖值 3.9mmol/L 中国院内低血糖
2、高发科室急诊科消化科神经内科内分泌科国外院内低血糖发生的概况据美国mayo clinic研究调查6个科室206名糖尿病或高血糖患者（心内科、神经内科移植病房、重症监护室、血液肿瘤病区、骨科泌尿外科）206名患者院内低血糖发生次数达423次，发生在白班83% ，发生在夜班78%高峰时段（04:00-04:59） （06:00-06:59）国外院内低血糖发生的概况高发科室依次为心内科神经科移植科重症监护病房住院天数患者大于5天的糖尿病患者随着住院时间的延长，低血糖事件也随之增加，平均每人2.3-3.8次低血糖与心血管风险夜间低血糖导致的心律失常可能是T1DM“睡眠综合症”的原因对25例T1DM患者
3、进行血糖和动态心电图监测，结果显示：1、共有13次夜间低血糖发作（8次2.2mmol/L，5次：2.2-3.4mmol/L）2、与正常血糖相比较：夜间低血糖QT间期延长3、62%的夜间低血糖伴有心率和心律紊乱，包括心动过缓，室性逸博和P波异常低血糖与脑损伤严重的低血糖破坏儿童糖尿病患者长期认知功能严重低血糖增加老年2型糖尿病的患者痴呆风险低血糖的诊断标准非糖尿病患者非糖尿病患者接受药物治疗的糖接受药物治疗的糖尿病患者尿病患者低血糖三联征：低血糖三联征：低血糖症状、血糖浓度降低、血糖升低血糖症状、血糖浓度降低、血糖升高至正常时症状消失高至正常时症状消失低血糖的诊断标准低血糖的诊断标准血糖血糖3.
4、9mmol/L低血糖的诊断标准低血糖的诊断标准血糖血糖2.8mmol/L低血糖的症状交感神经症状焦虑焦虑/觉醒觉醒出汗出汗感觉异感觉异常常饥饿感饥饿感心悸心悸/颤抖颤抖低血糖的症状中枢神经症状昏迷昏迷抽搐抽搐精神运动精神运动异常异常行为改变行为改变认知障碍认知障碍低血糖的一些特殊表现夜间低血糖夜间低血糖成人及儿童糖尿病患者夜间皆可发生生化成人及儿童糖尿病患者夜间皆可发生生化性低血糖，且非常频繁而且通常可维持数性低血糖，且非常频繁而且通常可维持数小时而不惊醒患者小时而不惊醒患者但成年人尤其是老年人更可能未感知但成年人尤其是老年人更可能未感知夜间低血糖可以导致患者猝死夜间低血糖可以导致患者猝死低血
5、糖的一些特殊表现“somogyi”效应：夜间低血糖后，第二天清晨出现效应：夜间低血糖后，第二天清晨出现严重高血糖。严重高血糖。 原因：拮抗激素分泌增多而降低胰岛素降糖作用，从原因：拮抗激素分泌增多而降低胰岛素降糖作用，从而使患者出现而使患者出现“反弹性反弹性”高血糖高血糖黎明现象：血糖水平于清晨黎明现象：血糖水平于清晨5:00-8:00间显著上升间显著上升 原因：睡眠期间分泌的大量生长激素及此时其他拮抗原因：睡眠期间分泌的大量生长激素及此时其他拮抗激素增加，导致胰岛素抵抗，继而血糖升高激素增加，导致胰岛素抵抗，继而血糖升高糖尿病性反应性低血糖：多见于糖尿病性反应性低血糖：多见于2型糖尿病早期，
6、进型糖尿病早期，进食后出现。食后出现。原因：原因：细胞早期分泌反应迟钝，因而血糖增加与所细胞早期分泌反应迟钝，因而血糖增加与所致胰岛素增加不同步致胰岛素增加不同步低血糖的一些特殊表现未感知低血糖未感知低血糖又称未察觉低血糖又称未察觉低血糖定义：指未出现自主神经兴奋症状的低血定义：指未出现自主神经兴奋症状的低血糖，随后可能发生严重低血糖，与低血糖糖，随后可能发生严重低血糖，与低血糖相关自主神经衰竭有关相关自主神经衰竭有关胰岛素分泌严重障碍的糖尿病降糖治疗引胰岛素分泌严重障碍的糖尿病降糖治疗引起的低血糖常表现为无症状性低血糖，由起的低血糖常表现为无症状性低血糖，由先前反复低血糖所致先前反复低血糖所
7、致未感知低血糖并非新现象1925年，就曾有人明确指出：年，就曾有人明确指出：血糖较高的糖尿病患者出现低血糖症状时血糖较高的糖尿病患者出现低血糖症状时的血糖阈值偏高的血糖阈值偏高血糖控制好的糖尿病患者出现低血糖症状血糖控制好的糖尿病患者出现低血糖症状时的血糖阈值偏低时的血糖阈值偏低主要内容背景认识低血糖低血糖的预防及处理科内低血糖的管理高血糖的治疗目的：高血糖的治疗目的：降低高血糖、防止低血糖！降低高血糖、防止低血糖！低血糖的重要性被低估许多患者对低血糖的恐慌远远超过了对长许多患者对低血糖的恐慌远远超过了对长期慢性并发症的惧怕，这样就动摇了患者期慢性并发症的惧怕，这样就动摇了患者及其家庭、甚至医
8、生对胰岛素强化治疗的及其家庭、甚至医生对胰岛素强化治疗的信心信心识别低血糖的危险因素 有严重的低有严重的低血糖病史血糖病史 严重的严重的 肝肝肾疾病肾疾病 败血症、严败血症、严重的创伤重的创伤 开始肠外营开始肠外营养或肠内营养或肠内营养治疗养治疗 麻醉或镇静麻醉或镇静 胰岛素治疗胰岛素治疗与碳水化合与碳水化合物摄入配合物摄入配合不当不当静脉输注葡脉输注葡萄糖减少，萄糖减少，大量呕吐等大量呕吐等 促泌剂治疗促泌剂治疗中未摄入足中未摄入足量碳水化合量碳水化合物物 糖皮质激素糖皮质激素治疗中，激治疗中，激素突然减量素突然减量低血低血糖糖低血低血糖糖低血低血糖糖低血低血糖糖低血糖的可能诱因和对策胰岛素
9、或胰岛素促分泌剂：胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量量未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备可能误餐时提前做好准备运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒低血糖诊治流程怀疑低血糖时立即怀疑低血糖时立即
10、测定血糖水平，无测定血糖水平，无法测定血糖时暂按法测定血糖时暂按低血糖处理低血糖处理意识清楚者：口服意识清楚者：口服15-20g糖类食品糖类食品（糖块（糖块2-4块或含糖块或含糖饮料饮料100ml）每每15分钟监测分钟监测1次：次：血糖血糖3.9mmol/L，再给予再给予15g葡糖糖口葡糖糖口服服每每15分钟监测分钟监测1次：血次：血糖在糖在3.9mmol/L以上，以上，但距离下次就餐在一个但距离下次就餐在一个小时以上，给予含淀粉小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物或蛋白质食物意识障碍者：意识障碍者：50%gs20ml静推或静推或胰升糖素胰升糖素0.5-1ml肌肌注注每每15分钟监测分钟监测1次：
11、血次：血糖仍糖仍3.0mmol/L，继，继续给予续给予50%gs60ml静静脉滴注脉滴注低血糖诊治流程了解发生低血糖的原因，调整了解发生低血糖的原因，调整用药用药伴意识障碍或严重心脑血管疾伴意识障碍或严重心脑血管疾病者，适当放松短期内的血糖病者，适当放松短期内的血糖控制目标控制目标注意低血糖症诱发的心、脑血注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病管疾病加强低血糖高危点的血糖监测：加强低血糖高危点的血糖监测：夜间、午餐前、睡前和晚餐前夜间、午餐前、睡前和晚餐前对患者实施糖尿病教育对患者实施糖尿病教育低血糖低血糖已纠正已纠正静脉注射静脉注射5%或或10%的葡萄糖，的葡萄糖，或加用糖皮质激素或加用糖皮质激素
12、注意长效磺胺类药物或中、长注意长效磺胺类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，效胰岛素所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖意识恢复后至少监测血糖24-48小时，加强低血糖高危点的小时，加强低血糖高危点的血糖监测：夜间、午餐前、睡血糖监测：夜间、午餐前、睡前和晚餐前前和晚餐前低血糖低血糖未纠正未纠正主要内容背景认识低血糖低血糖的预防及处理科内低血糖的管理糖尿病护理十大安全质量目标目标一：安全使用胰岛素目标一：安全使用胰岛素目标二：口服降糖药物的安全使用目标二：口服降糖药物的安全使用目标三：预防低血糖目标三：预防低血糖目标四：建立糖尿病患者的
13、血糖目标四：建立糖尿病患者的血糖“危急值危急值”报告制度报告制度目标五：正确监测血糖糖尿病护理十大安全质量目标目标六：避免住院糖尿病患者皮肤完整性受损目标七：减少糖尿病患者感染风险目标八：预防糖尿病足的发生目标九：糖尿病患者的合理饮食目标十：安全使用胰岛素泵专科护理质量与安全我们更加关注：胰岛素的用药安全低血糖风险的防范目标一：胰岛素的用药安全1、胰岛素属高危药品，标识清楚，分类放置那只，保存方法正确。2、掌握标准的胰岛素注射操作流程。3、掌握不同剂型胰岛素的起效时间、达峰时间、作用持续时间及给药途径。4、注射胰岛素前充分评估。5、正确选用胰岛素注射工具6、严格查对，确保胰岛素剂型、剂量及注射
14、时间准确胰岛素的用药安全7、正确注射胰岛素（部位的选择、轮换、注射的深度）8、严禁重复使用针头。9、指导患者注射后的进餐时间、低血糖的、指导患者注射后的进餐时间、低血糖的症状及处理方法。症状及处理方法。10、跟进患者的进餐情况。、跟进患者的进餐情况。11、根据病情需要监测血糖变化，及时与医生沟通，调整药物剂量。目标三：预防低血糖1、掌握低血糖的防止知识，能识别低血糖，了解患者血糖控制目标值。2、小剂量胰岛素治疗时，每小时监测血糖一次，血糖下降速度不宜过快，下降速度保持在4-6mmol/L，以免发生因降糖速度过快导致低血糖，血糖降至13.9mmol/L时遵医嘱停止使用或减少剂量。3、了解有无“无
15、症状性低血糖”的患者，并做好重点观察标识。目标三：预防低血糖4、行强化治疗的患者，每天应监测血糖5-7次。5、做好患者的饮食管理，服用降糖药及注射胰岛素后及时进食。6、评估患者是否存在低血糖风险并做好标识。目标四：建立糖尿病患者的血糖“危急值”报告制度1、病房应建立本单位的“血糖”危急值报告制度。2、血糖低于3.6mmol/L、高于16.7mmol/L时，应做好报告及记录。低血糖原因分析饮食量、品种、时间运动强度、时间药物药量与病情变化是否相符血糖监测次数、时间健康教育低血糖相关知识是否掌握糖尿病健康教育疾病知识饮食运动血糖监测药物知识皮肤护理低血糖教育低血糖症状、预防及处理的宣教糖尿病饮食定时、定量、备小量糖果或饼干合理运动时机、持续时间、强度合适的降糖方案血糖监测我们需要完善的低血糖事件的记录以便统计低血糖发生率完善的专科制度流程建立：正确使用胰岛素、准确执行OGTT检查。健康教育的开展。让我们共同努力！谢谢聆听！
