1、随访管理目的随访管理原则随访管理方式常规管理和强化管理 n 评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持在目标水平规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持在目标水平n 有效控制血糖，血压，血脂等相关指标在目标范围内，预有效控制血糖，血压，血脂等相关指标在目标范围内，预防或延缓糖尿病并发症防或延缓糖尿病并发症n 监测血糖，血压，血脂，以及糖尿病并发症监测血糖，血压，血脂，以及糖尿病并发症/ /伴发疾病的伴发疾病的变化变化n 充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势，使不同情充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势
2、，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续性照顾，又能况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续性照顾，又能减轻就医负担减轻就医负担n 个体化个体化：根据患者病情，确定分类管理水平。同：根据患者病情，确定分类管理水平。同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素，制定个体化的随访计划个体化的随访计划n 综合性综合性：干预和管理应包括非药物治疗、药物治：干预和管理应包括非药物治疗、药物治疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自疗、相关指标和并发症监测、健康教育、患者自我管理及对患者自我管理的支持等综合性措施我管理及对患者自我管理的支持等综合性措施n 指导性
3、指导性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导n 及时性及时性：定期为患者进行病情和相关因素的评估，：定期为患者进行病情和相关因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施及时发现问题，并采取适当的干预措施n 连续性连续性：社区卫生服务机构和综合医院共同进行：社区卫生服务机构和综合医院共同进行管理。根据患者病情，按照转诊条件和转诊路径管理。根据患者病情，按照转诊条件和转诊路径进行转诊，保证患者在综合医院和社区卫生服务进行转诊，保证患者在综合医院和社区卫生服务机构之间一体化的连续动态管理机
4、构之间一体化的连续动态管理n上门服务n门诊n电话常规管理常规管理强化管理强化管理 定定 义义是指通过常规的治疗方法，是指通过常规的治疗方法，包括饮食、运动等生活方包括饮食、运动等生活方式的改变，以及符合患者式的改变，以及符合患者病因和临床阶段分型而制病因和临床阶段分型而制定的个体化方案，就能有定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白以及血压、糖化血红蛋白等指标在目标范围以内的等指标在目标范围以内的管理。管理。在常规管理的基础上，对在常规管理的基础上，对强化管理对象实行血糖、强化管理对象实行血糖、糖化血红蛋白、血压、血糖化血红蛋白、血压、血脂、
5、体重等检测指标更全脂、体重等检测指标更全面、检测频度更高，治疗面、检测频度更高，治疗方案调整更及时的管方案调整更及时的管理。理。 对对 象象实行常规管理：实行常规管理：1.1.血糖水平比较稳定血糖水平比较稳定2.2.无并发症或并发症无并发症或并发症稳定的患者稳定的患者3.3.不愿参加强化管理不愿参加强化管理的患者；的患者；4.4.通过强化管理后，通过强化管理后，已排除强化管理条已排除强化管理条件的患者。件的患者。 实行强化管理：实行强化管理：1.1. 已有早期并发症的病人；已有早期并发症的病人；2.2. 自我管理能力差的病人；自我管理能力差的病人；3.3. 血糖控制情况差的病人；血糖控制情况差
6、的病人；4.4. 其他特殊情况：如妊娠、其他特殊情况：如妊娠、围手术期病人，围手术期病人，I I型糖尿病（型糖尿病（包括成人迟发性自身免疫性糖包括成人迟发性自身免疫性糖尿病尿病LADA);LADA);1.1. 治疗上有积极要求的病人；治疗上有积极要求的病人；2.2. 相对年轻，病程短的病人。相对年轻，病程短的病人。随访随访内容内容常规管理常规管理强化管理强化管理A.A.了解了解患者患者病情病情症状、体征、血糖、症状、体征、血糖、血压的指标及治血压的指标及治疗随访情况的了疗随访情况的了解解每年至少每年至少6 6次次每年至少每年至少1212次次B.B.非药非药物治物治疗疗饮食治疗指导饮食治疗指导运
7、动治疗指导运动治疗指导心理治疗指导心理治疗指导体重控制指导体重控制指导戒烟指导戒烟指导每年至少每年至少6 6次次每年至少每年至少1212次次C C药物治药物治疗疗合理用药指合理用药指导导每每6 6个月至少评估个月至少评估1 1次次每每3 3个月至少个月至少评估评估1 1次次D D健康教健康教育和育和患者患者自我自我管理管理指导指导糖尿病及相糖尿病及相关并发症关并发症防治知识防治知识和技能和技能; ;患者自我管患者自我管理的知识理的知识和技能；和技能；提高患者随提高患者随访管理的访管理的依从性依从性每年至少每年至少6 6次；次；侧重于：侧重于：提高患者随访和治提高患者随访和治疗的依从性；疗的依从
8、性；强化非药物治疗强化非药物治疗提高患者自我监测提高患者自我监测水平水平提高患者自我管理提高患者自我管理能力能力每年至少每年至少1212次次在常规管理内在常规管理内容基础上，容基础上，强化规范用强化规范用药及并发症药及并发症防治内容防治内容随访随访内容内容常规管理常规管理强化管理强化管理E E临床监临床监测指标测指标血糖血糖每周每周1 1次次有条件者可做每有条件者可做每周周1 1次空腹血糖次空腹血糖，1 1次餐后次餐后2 2小时小时血糖。血糖。餐后餐后2 2小时血糖小时血糖的测量最好选择的测量最好选择在早餐、午餐或在早餐、午餐或晚餐等不同时间晚餐等不同时间点交替测量。点交替测量。根据病人情况，
9、根据病人情况，有无并发症，由有无并发症，由医生确定血糖测医生确定血糖测量次数；对于病量次数；对于病情稳定的患者，情稳定的患者，每天每天1 1次测量，次测量，（不同时段间隔（不同时段间隔测量），有条件测量），有条件者每天者每天1 1次空腹，次空腹，1 1次餐后次餐后2 2小时血小时血糖糖血压血压伴发高血压的患者，参伴发高血压的患者，参考高血压防治指南执考高血压防治指南执行，血压要控制在行，血压要控制在130/80mmHg130/80mmHg以下，未以下，未达标者要加强日常监达标者要加强日常监测，至少测，至少1 1个月个月1 1次次未伴发高血压者，至少未伴发高血压者，至少每年每年1 1次次伴发高血
10、压的患者，伴发高血压的患者，参考高血压防参考高血压防治指南执行，治指南执行，血压要控制血压要控制130/80mmHg130/80mmHg以以下，未达标者下，未达标者要加强日常监要加强日常监测，至少测，至少1 1个月个月1 1次次未伴发高血压者，未伴发高血压者，至少每年至少每年1 1次次体重体重每次随访测量每次随访测量每次随访测量每次随访测量血脂血脂每年每年1 1次次每年每年1 1次次E临床临床监测监测指标指标随访随访内容内容常规管理常规管理强化管理强化管理随访随访内容内容常规管理常规管理强化管理强化管理E E临床临床监测监测指标指标糖化血红蛋糖化血红蛋白白HbAlcHbAlc每每6 6个月个月
11、1 1次，让患者次，让患者理解检测该指标的理解检测该指标的意义意义每每3 3个月个月1 1次，血糖稳次，血糖稳定者半年测量定者半年测量1 1次次, ,让患者理解监测让患者理解监测该指标的意义该指标的意义尿微量白蛋尿微量白蛋白白每年每年1 1次次每年每年1 1次次心电图心电图每年每年1 1次次每年每年1 1次次尿常规尿常规每年每年1 1次次每年每年1 1次次神经病变神经病变每年每年1 1次，有病变的及次，有病变的及时就诊；检查内容时就诊；检查内容主要包括询问主诉，主要包括询问主诉，感觉运动神经检查感觉运动神经检查等等每年每年1 1次，有病变的次，有病变的及时就诊；检查及时就诊；检查内容主要包括询
12、内容主要包括询问主诉，感觉运问主诉，感觉运动神经检查等动神经检查等随访随访内容内容常规管理常规管理强化管理强化管理E临床临床监测监测指标指标视网膜检查视网膜检查每年每年1 1次，视网膜次，视网膜增殖期患者，随增殖期患者，随时眼科就诊时眼科就诊每年每年1 1次，视网膜次，视网膜增殖期患者，增殖期患者，随时眼科就诊随时眼科就诊足部检查足部检查每年每年1 1次，有病变次，有病变及时就诊及时就诊每年每年1 1次，有病变次，有病变及时就诊及时就诊颈动脉超声颈动脉超声检查检查选择做选择做6060岁以上、伴高岁以上、伴高血压、高血脂、血压、高血脂、缺血性心脑血缺血性心脑血管疾病、周围管疾病、周围血管疾病的糖
13、血管疾病的糖尿病患者每年尿病患者每年1 1次次 血糖（空腹，餐后）血糖（空腹，餐后） 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 血脂血脂 尿微量白蛋白尿微量白蛋白 糖尿病眼底检查糖尿病眼底检查 糖尿病足的检查糖尿病足的检查n 蛋白尿可以在代表肾功能不全的血清肌酐水平升高之前数蛋白尿可以在代表肾功能不全的血清肌酐水平升高之前数年出现。尿中白蛋白排泄增加而没有大量蛋白尿阶段被称年出现。尿中白蛋白排泄增加而没有大量蛋白尿阶段被称作作“微量白蛋白尿微量白蛋白尿”，它代表表肾病早期的亚临床期，它，它代表表肾病早期的亚临床期，它的出现不但提示发生临床肾病的危险性增高，同样也提示的出现不但提示发生临床肾病的危险性增高，同样
14、也提示发生大血管病变的危险性增高，在该阶段通过严格控制血发生大血管病变的危险性增高，在该阶段通过严格控制血糖和血压进行干预，对防止或延缓糖尿病肾病的发生非常糖和血压进行干预，对防止或延缓糖尿病肾病的发生非常重要。重要。 微量白蛋白尿（微量白蛋白尿（microalbunminuriamicroalbunminuria，MAUMAU）是指尿中白蛋）是指尿中白蛋白含量超出健康人参考范围白含量超出健康人参考范围. . 健康人健康人MAUMAU在在20mg20mg30mg/24h30mg/24h（或（或20g300mg/24h MAU300mg/24h时称其为大量白蛋白尿。时称其为大量白蛋白尿。 MAU
15、MAU排出量增加是疾病早期的改变，对疾病的早期诊断，排出量增加是疾病早期的改变，对疾病的早期诊断，早期治疗有重要的参考价值和临床意义。大量的临床研究早期治疗有重要的参考价值和临床意义。大量的临床研究表明表明MAUMAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤的是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤的敏感指标。目前国际上十分重视敏感指标。目前国际上十分重视MAUMAU的测定，认为这项指的测定，认为这项指标对早期治疗原发病、分析病程进展、评价相关危险因素标对早期治疗原发病、分析病程进展、评价相关危险因素具有重要意义具有重要意义。 HbA1cHbA1c是血红蛋白的某些特殊分子部与葡萄糖经缓是血红蛋
16、白的某些特殊分子部与葡萄糖经缓慢而不可逆的非酶促反应结合而成的。成熟的血慢而不可逆的非酶促反应结合而成的。成熟的血红蛋白被糖基化以后所形成的红蛋白被糖基化以后所形成的HbA1cHbA1c的数量，与血的数量，与血中的葡萄糖的平均浓度有直接的关联。中的葡萄糖的平均浓度有直接的关联。在正常人中，大约有在正常人中，大约有3%3%5%5%的成熟的血红蛋白会的成熟的血红蛋白会被糖基化，在糖尿病患者中，依照高血糖的病情被糖基化，在糖尿病患者中，依照高血糖的病情程度不同，被糖化的血红蛋白的百分比可能高达程度不同，被糖化的血红蛋白的百分比可能高达正常人的正常人的2 2倍甚或倍甚或3 3倍。倍。 HbA1cHbA
17、1c聚集在红细胞内，并以种形式出现于该细胞聚集在红细胞内，并以种形式出现于该细胞的整生存期间，每的整生存期间，每2 23 3个月进行一次糖化血红蛋个月进行一次糖化血红蛋白的检测所获得的数值，可以作为完整的反映出白的检测所获得的数值，可以作为完整的反映出这几个月来的血糖控制状况的客观指标这几个月来的血糖控制状况的客观指标 HbA1cHbA1c不是反映瞬间血糖水平的数值，而是一个反不是反映瞬间血糖水平的数值，而是一个反映近几个月来的葡萄糖水平的平均指标，映近几个月来的葡萄糖水平的平均指标， HbA1cHbA1c的检测还可预测糖尿病病人并发症的危险的检测还可预测糖尿病病人并发症的危险性，糖尿病性视网
18、膜病变和糖尿病性白内障以性，糖尿病性视网膜病变和糖尿病性白内障以及糖尿病肾病等糖尿病慢性并发症病人中及糖尿病肾病等糖尿病慢性并发症病人中HbA1cHbA1c的含量均比无糖尿病慢性并发症的病人明显增的含量均比无糖尿病慢性并发症的病人明显增高高 如上次血糖正常，本次异常如上次血糖正常，本次异常查找血糖异常的原因根据原因调整目前治疗方案对照治疗目标进行改善生活方式指导指导患者如有异常立即复诊2周后随访如上次血糖也异常如上次血糖也异常转诊到上级医院治 疗评 估检查有无危险症状检查有无危险症状看：患者有意识改变吗？闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？问：患者是否心慌、出汗？ 是 否食欲减退、恶 心 、
19、 呕吐、口渴、多 尿 、 腹痛？ 是 否有 深 大 呼吸 、 皮 肤潮 红 、 发热？ 检查有无其它疾病检查有无其它疾病 有，按其他疾病诊疗规范处理检查检查 测量血糖 测量血压 测量身高、体重、腰围、臀围计算BMI（ 体 重 / 身高2）、腰臀比记录患者最近在上级医院作的实验室检查结果，填写随访表。如有下列情况之一，须立即转诊如有下列情况之一，须立即转诊空腹血糖16.7mmol/L或4mmol/L收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害有不能处理的其他疾病血糖控制差血糖控制差空腹血糖7mmol/L分 类血糖控制良好血糖控制良好空腹血糖16.7mmo
20、l/L16.7mmol/L，怀疑酮症酸中毒；血糖，怀疑酮症酸中毒；血糖2.8mmol/L2.8mmol/L，怀疑低血糖，应急处理后立即转诊。，怀疑低血糖，应急处理后立即转诊。 n 如果收缩压如果收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压110mmHg110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。n 糖尿病患者的理想血压应控制在糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg130/80mmHg。如。如果首次发现患者的收缩压果首次发现患者的收缩压130mmHg130mmHg和和/ /或舒张压或舒张压80mmHg80mmHg，应建议
21、患者去上级医院确诊高血压，应建议患者去上级医院确诊高血压，同时纳入高血压病例管理。同时纳入高血压病例管理。 检查居民是否存在危险情况患者有意识改变吗？患者有意识改变吗？当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立当出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。即转诊。患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？患者是否心慌、出汗？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热 ？是否有持续性心动过速（心率超过是否有持续性心动过速（心率超过100100次次/ /分）？分）？是否发烧，体温超过是否发烧，体温超过3939C
22、 C？是否有其他的突发异常？是否有其他的突发异常？是否处于妊娠或哺乳期？是否处于妊娠或哺乳期？ 应急处理后立即转诊应急处理后立即转诊n如果如果 2.8mmol/L2.8mmol/L血糖血糖 16.7mmol/L 16.7mmol/L且收缩且收缩压压180mmHg180mmHg且舒张压且舒张压110mmHg,110mmHg,继续以下步继续以下步骤骤 记录患者基本信息记录患者基本信息 询问近期是否有如下症状和体征询问近期是否有如下症状和体征 询问是否有新出现的临床状况询问是否有新出现的临床状况 生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态生活方式：吸烟、饮酒、锻炼、睡眠、心理状态 随访时记录上次随访
23、到目前的实验室检查结果随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果在随访满在随访满1 1年时进行年时进行1 1次较全面体格检查，记录在次较全面体格检查，记录在年检表上年检表上辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微辅助检查：视力、眼底、血常规、尿常规、尿微量白蛋白（或量白蛋白（或2424小时尿蛋白定量）、血脂、血尿小时尿蛋白定量）、血脂、血尿酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白、心电酸、血糖、肾功、肝功、糖化血红蛋白、心电图。如有必要，根据专科医生建议进行超声图。如有必要，根据专科医生建议进行超声/x/x线线检查以及踝肱指数测定。检查以及踝肱指数测定。测量患者的测量患者的体重、腰围体重、腰围、心率
24、、心率血糖控制满意（空腹血糖血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L），无其他），无其他异常异常 患者病情平稳，血糖控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现。血糖控制不满意（空腹血糖血糖控制不满意（空腹血糖 7.0mmol/L7.0mmol/L），无其），无其他异常他异常 患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现，没有创伤、急性感染等情况下，出现血糖控制不满意。存在无法耐受的药物不良反应存在无法耐受的药物不良反应 无论患者血糖控制情况如何，根据患者 用药情况，出现与目前所用降糖药物相关的不良反应有新的并发症出现或并发症出现
25、异常有新的并发症出现或并发症出现异常 无论患者血糖控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。 既往被确诊2型糖尿病此次血糖控制满意此次血糖控制满意, ,无其他异常无其他异常 继续原方案治疗，继续原方案治疗，1 1月随访月随访此次血糖控制不满意此次血糖控制不满意, ,无其他异常无其他异常询问患者是否按照医生要求规律服药询问患者是否按照医生要求规律服药2 2周随访周随访出现难以耐受的药物不良反应出现难以耐受的药物不良反应调整药物，调整药物，2 2周随访周随访若有新的并发症出现或并发症出现异常若有新的并发症出现或并发症出现异常转诊，并在转诊，并在2 2周内随访，待转回后按上一级医生周内随访，
26、待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理治疗意见进行病例管理若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者若血糖控制差的原因难以解释，则建议并协助患者向上级医院转诊，向上级医院转诊，2 2周内随访周内随访告知 参加病例管理花费少且危险性小。参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素 降低降糖药物的数量和计量降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。下次随访的时间。 告之主管医生是告之主管医生是“我我”其他疾病可使血糖控制失败其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。不要随意停用口服降糖
27、药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测在病情不稳定时每天至少测4 4次血糖或每天至少测次血糖或每天至少测2 2次次尿酮尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊 糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻重减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的
28、重要性。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性。律锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意l 若同时患有其他疾病，要根据其他疾病诊疗规范进若同时患有其他疾病，要根据其他疾病诊疗规范进行管理行管理l 根据患者个体情况，进行针对性的健康教育根据患者个体情况，进行针对性的健康教育l 教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者教给患者何时应该马上复诊；如有必要，建议患者到上级医院检查。到上级医院检查。建立健康档案，填写记录表建立健康档案，填写记录表个人一般情况表个人一般情况表每年进行每年进行1 1次较全面体检和评估，填写糖尿病患者次较全面体检和评估，填写糖尿病患者年检表年检表糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖糖尿病患者在每次管理过程中，社区医生要填写糖尿病患者尿病患者随访表随访表 谢谢！谢谢！
