1、2型型糖尿病的教学查房糖尿病的教学查房安阳市人民医院综合安阳市人民医院综合内科内科郭颖丽郭颖丽1 教学查房目的教学查房目的熟悉糖尿病的概念熟悉糖尿病的概念1 熟悉糖尿病的病因及临床表现熟悉糖尿病的病因及临床表现2熟悉糖尿病的诊断方法及治疗要点熟悉糖尿病的诊断方法及治疗要点3掌握糖尿病患者的护理措施掌握糖尿病患者的护理措施42病例资料病例资料3 病例导入 床号：25床 姓名:付玉芹，老年女性，66岁 主诉：发现血糖升高10余年，右下肢皮肤破溃10天 现病史：2年前患者因血糖控制不佳开始应用门冬胰岛素50早15单位晚15单位降糖治疗，平时空腹血糖波动在10.0mmol/L，10天前右下肢皮疹感染破
2、溃流脓伴有红肿热痛，不伴发热，于当地门诊应用甲硝唑及哌拉西林抗感治疗，局部稍有好转，查空腹血糖13.0mmol/L.4既往史：平时身体一般，无高血压，无冠心病，2年前因车祸脑外伤及右侧踝部骨折，遗留记忆力差查体：T:36.5C，P:75次/分，R:19次/分，BP:133/75mmHg,神志清，精神可，心律齐，周身可见散在皮疹，右下肢内侧近踝部皮肤破溃化脓，局部红肿伴皮温升高，双足背动脉搏动减弱，神经感觉减退，空腹血糖13.0mmol/L.初步诊断：糖尿病5实验室检查实验室检查 空腹血糖值：11.75mmol/L（3.8-6.1mmol/L) 糖化血红蛋白值：11.8%（4%-6.5%） C反
3、应蛋白值：22.5mg/L (0-8)6糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病糖尿病（diabetes mellitus,DM) 是由遗传和环境因素相互作用而引起的是由遗传和环境因素相互作用而引起的一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常一组以慢性高血糖为共同特征的代谢异常综合征。因胰岛素分泌或作用的缺陷，或综合征。因胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋者两者同时存在而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。7流行情况 糖尿病在中国已经成为一个非常严重的问题，中国人群中的25岁64岁年龄段人群中的患病率已经从80年代的0.9%上升
4、至2012年的 9.5%，另外还有 3.2%的成年人患有糖耐量减低。 根据 WHO 的预测，中国到 2025 年将会有 1.5亿人患糖尿病，而且大多数是2型糖尿病；8病 因遗传因素遗传因素生活压力生活压力生活紧张生活紧张肥胖肥胖应激状态、应激状态、子宫内环子宫内环境境缺乏体育锻炼缺乏体育锻炼不良的饮食习惯不良的饮食习惯9 1.遗传易感性遗传易感性 2.胰岛素抵抗和胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷细胞功能缺陷 3.糖耐量减低和空腹血糖调节受损糖耐量减低和空腹血糖调节受损 4.临床糖尿病临床糖尿病发病机制101型糖尿病和2型糖尿病的区别11一、临 床 表 现 多食、多饮、多尿、体重减轻 疲乏、皮肤瘙痒1
5、2 急性并发症： 糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染 慢性并发症： 大血管病变 微血管病变 神经病变 糖尿病足二、并发症131.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 是糖尿病最常见而严重的急性并发症。 糖尿病人体内胰岛素严重缺乏时，脂肪分解加速，脂肪在肝脏内经过氧化产生乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮三者统称为酮体。酮体生成剧增。超过肝外组织的氧化能力，血酮体升高成为酮血症。尿酮体排出增多称酮尿症。 酮体为酸性物质，导致代谢性酸中毒，并可引起水、电解质、酸碱平衡紊乱。14 （1）诱因诱因 1型糖尿病患者有自发酮症倾向。型糖尿病患者有自发酮症倾向。 2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生型
6、糖尿病在一定诱因作用下也可发生DKA， 常见的诱因包括：常见的诱因包括： 1) 感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系统及皮肤感染居多。居多。 2) 胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。胰岛素剂量不足或突然中断及饮食失控。 3) 应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等。应激：大手术、创伤、分娩以及严重精神刺激等。 4) 有时还可以无明显诱因。有时还可以无明显诱因。 15（2）临床表现临床表现初期：糖尿病多饮、多尿症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。 中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症
7、状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 30mmmol/L或以上，尿酮强阳性。 晚期：病情进一步恶化，出现重度脱水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒（ PH7.1） 此外，由感染所诱发或伴有伴发症者则其临床表现视感染部位、或伴发症的不同而定。16（3）实验室检查实验室检查 尿：尿酮、尿糖强阳性。 血：血糖在 16.733.3mmo l/L之间或更高； 血酮升高， CO2CP降低，PH6.6mmol/L，可进行运动； 血糖5.6mmol/L则需进食30g 左右碳水化合物，再运动。 忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。 足部皮肤的检查 穿宽松、柔软合适的衣服鞋袜
8、。 运动前5-10分钟有氧热身。 2.预防意外发生： 多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物 避免高强度运动，防止意外伤害。 注意身体不适，应立即停止。 3.其他 佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情31四 血糖监测血糖监测注意事项：1、不要在检查前一天过分节食。为保证检查结果的真实可信，检查前一天进餐和用药应和平时一样，并保证夜间睡眠良好。另外，抽血化验前应避免剧烈运动、抽烟和饮用刺激性饮料(如咖啡等)。 2、不要在家注射完胰岛素后再去医院抽空腹血。由于到院抽血在时间上难以预料，如果在半小时内不能到院完成抽血，一旦延迟进餐很可能会发生低血糖。 3、如果无法确定在医院抽空腹
9、血的具体时间，不妨早晨在家正常治疗及进餐，然后去医院检测餐后2小时血糖。这样不至于影响正常进餐及用药，不会引起血糖的波动。32 4、对于自身胰岛素分泌水平低下、存在清晨高血糖的病人，最好用血糖仪事先在家中完成空腹血糖的测定，记下结果后再去医院。 5、对于早、晚餐前注射预混胰岛素的病人，若因上午到院抽血化验使治疗延迟，可以在抽血之后查一下随机血糖。如果血糖高，可临时注射一次短效胰岛素，然后进餐。这样，既可在一定程度上消除治疗延误造成的血糖升高，同时又避免了检查当天早、晚两次预混胰岛素注射间隔太近。33 （一）各时间点血糖监测的意义空腹血糖测定反映人体基础胰岛素分泌的水平 * 了解夜间血糖控制情况
10、 * 帮助决定治疗和/或睡前加餐 的调整餐前血糖测定-利于发现低血糖 -寻找原因、是饮食问题还是 药物剂量问题34餐后2小时血糖测定 睡前血糖测定夜间凌晨3时血糖反映人体在进餐后追加胰岛素 分泌的水平 - 帮助调整饮食计划，调整药物种类-预防夜间低血糖，保证夜间的 安全性判断早晨高血糖的原因，以便调整药物剂量35口服药物（tablet to swallow）胰岛素(insulin)36 磺脲类磺脲类、非磺脲类非磺脲类(格列奈类格列奈类) ：餐前半小时餐前半小时 双胍类（二甲双胍一线药物）双胍类（二甲双胍一线药物）、噻唑烷二酮噻唑烷二酮（格列酮类）（格列酮类）：餐中或餐后服用餐中或餐后服用 阿卡
11、波糖阿卡波糖、伏格列波糖伏格列波糖：与第一口饭同服与第一口饭同服37 胰岛素应用 胰岛素自使用之日起，4周以后不能再用 避免日晒 未打开的胰岛素2-8度冷藏，使用中的胰岛素笔25度储存，4周内有效 避免冷冻3839 胰岛素注射注意事项： 做到真正皮下注射，酒精消毒晾干后注射 注射后按时进餐 欲运动锻炼，不要注射上臂和大腿 注射器针头一次一换，避免重复使用 切忌用胰岛素注射器(40U/ml)抽取胰岛素笔芯（300U） 预混胰岛素、注射前充分摇匀 经常监测血糖 注意低血糖反应 注意过敏反应、注意注射部位轮换404142护理诊断护理诊断 1.营养失调 与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代
12、谢紊乱有关。 2.有感染的危险 与血糖增高、脂质代谢紊乱、微循环障碍有关。 3.知识缺乏，缺乏糖尿病自我护理的相关知识 4.潜在并发症 低血糖。43三三 护理措施护理措施 1.饮食护理饮食护理 2.运动运动 3.药物护理药物护理 4.预防感染预防感染 5.胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的护理 6.潜在并发症潜在并发症 低血糖。低血糖。观察药物不良反应：观察药物不良反应： 磺脲类药物磺脲类药物：低血糖反应，低血糖反应，特别是肝、肾功能不全和老年特别是肝、肾功能不全和老年病人，其他副作用有胃肠道反病人，其他副作用有胃肠道反应，偶有药物过敏如白细胞减应，偶有药物过敏如白细胞减少、贫血、皮肤瘙痒和皮疹。少
13、、贫血、皮肤瘙痒和皮疹。 双胍类药物双胍类药物：食欲减退、恶食欲减退、恶心、呕吐、口干苦、金属味、心、呕吐、口干苦、金属味、腹泻等，偶有过敏反应。因双腹泻等，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。性酸中毒。 观察病人血糖、观察病人血糖、GHB、FA、尿糖、尿量和体重的变化，评尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。价药物疗效和药物剂量。44三三 护理措施护理措施 1.饮食护理饮食护理 2.体育锻炼体育锻炼 3.口服降糖药物护理口服降糖药物护理
14、 4.预防感染预防感染 5.胰岛素治疗的护理胰岛素治疗的护理 6.潜在并发症潜在并发症 低血糖。低血糖。糖尿病足糖尿病足(diabetic foot， DF) . 危险因素危险因素 2足部观察与检查足部观察与检查 3保持足部清洁，避免感染保持足部清洁，避免感染 4预防外伤预防外伤 5促进肢体的血液循环促进肢体的血液循环 冬天注意足部的保暖冬天注意足部的保暖经常按摩足部，按摩方向经常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩静脉由足端往上，避免直接按摩静脉曲张患处。曲张患处。每天进行适度的运动，如每天进行适度的运动，如散步、起坐等锻炼，以促进血液散步、起坐等锻炼，以促进血液循环，避免同姿势站立过
15、久。循环，避免同姿势站立过久。 .积极戒烟积极戒烟455 5 使用胰岛素注意事项使用胰岛素注意事项 1)1)准确用药：准确用药：准确执行医嘱准确执行医嘱 做到制剂种类正确，剂量做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。普通胰岛素于饭前半小时皮下注射。准确，按时注射。普通胰岛素于饭前半小时皮下注射。 2)2)吸药顺序吸药顺序长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素。效胰岛素，再抽吸长效胰岛素。) )保存：保存：2 2) )注射部位：注射部位：皮肤疏松部位皮肤疏松部位 腹部上臂大腿臀部。腹部上臂大腿臀部。）注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感
16、染。）注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。）监测血糖：）监测血糖：46 胰岛素不良反应的观察及处理胰岛素不良反应的观察及处理 全身反应：全身反应：低血糖反应：最常见，症状有饥饿感、头晕、乏力、出汗、低血糖反应：最常见，症状有饥饿感、头晕、乏力、出汗、心悸，甚而出现神经精神症状；心悸，甚而出现神经精神症状；过敏反应；过敏反应；局部反应：局部反应：注射局部皮肤红肿，皮下小结；注射局部皮肤红肿，皮下小结；皮下脂肪萎缩或增生。皮下脂肪萎缩或增生。47 低血糖预防与处理l 什么是低血糖？什么是低血糖？l 低血糖的常见原因低血糖的常见原因 l 症状与体症症状与体症 l 低血糖紧急护理措施低血糖紧急护
17、理措施l 预防措施预防措施l低血糖是血糖低于正常水平的低血糖是血糖低于正常水平的一组临床综合征一组临床综合征,临床表现为交临床表现为交感神经兴奋和中枢神经功能紊乱感神经兴奋和中枢神经功能紊乱的症候群的症候群,重者可引起昏迷重者可引起昏迷,甚至甚至可危及生命。可危及生命。l量化指标是血糖低于量化指标是血糖低于2. 8mmol/L,但有些糖尿病患者因血但有些糖尿病患者因血糖长期处于较高水平糖长期处于较高水平,一旦血糖一旦血糖降至正常水降至正常水(3.96.1mmol/L),也也会出现低血糖症状。会出现低血糖症状。48l 什么是低血糖？什么是低血糖？l 低血糖的常见原因低血糖的常见原因 l 症状与体
18、症症状与体症 l 低血糖紧急护理措施低血糖紧急护理措施l 预防措施预防措施l胰岛素使用不当胰岛素使用不当l口服降糖药物不口服降糖药物不当当l饮食不当饮食不当l强烈运动强烈运动49l 什么是低血糖？什么是低血糖？l 低血糖的常见原因低血糖的常见原因 l 症状与体症症状与体症 l 低血糖紧急护理措施低血糖紧急护理措施l 预防措施预防措施肾上腺能症状：出汗、肾上腺能症状：出汗、神经质、颤抖、无力、神经质、颤抖、无力、心悸和饥饿感。因为交心悸和饥饿感。因为交感神经活动增强和肾上感神经活动增强和肾上腺素释放增多腺素释放增多;中枢神经系统的表现：中枢神经系统的表现：嗜睡、昏迷等意识障碍。嗜睡、昏迷等意识障
19、碍。5051l什么是低血糖？l 低血糖的常见原因 l 症状与体症 l 低血糖紧急护理措施l 预防措施进食含糖食物：大多数低血进食含糖食物：大多数低血糖病人通过进食含糖食物后糖病人通过进食含糖食物后15分钟内可很快缓解，含糖食物分钟内可很快缓解，含糖食物可为糖果或方糖可为糖果或方糖饼干饼干蜂蜜蜂蜜果果汁或含糖饮料等。汁或含糖饮料等。补充葡萄糖：静脉推注补充葡萄糖：静脉推注50%葡萄糖是紧急处理低血糖最常葡萄糖是紧急处理低血糖最常用和有效的方法。用和有效的方法。胰高血糖素肌注，适用于一胰高血糖素肌注，适用于一时难以建立静脉通道的院外急时难以建立静脉通道的院外急救或病人自救。救或病人自救。52l 什
20、么是低血糖？什么是低血糖？l 低血糖的常见原因低血糖的常见原因 l 症状与体症症状与体症 l 低血糖紧急护理措施低血糖紧急护理措施l 预防措施预防措施l准确用药：准确用药：l老年人血糖不可控制过严老年人血糖不可控制过严：l注射胰岛素后及时进餐：注射胰岛素后及时进餐：l初用药物应从小剂量开始：初用药物应从小剂量开始：l强化治疗时注意事项：强化治疗时注意事项：l日常指导日常指导53健康指导健康指导 心理健康指导：教会病人自我调节的方法，鼓励心理健康指导：教会病人自我调节的方法，鼓励他们保持豁达开朗的心境和稳定的情绪，培养广他们保持豁达开朗的心境和稳定的情绪，培养广泛的兴趣、爱好，同时指导家属为他们
21、创造良好泛的兴趣、爱好，同时指导家属为他们创造良好的生活氛围。的生活氛围。 合理的营养与饮食指导：教会病人合理摄入食物合理的营养与饮食指导：教会病人合理摄入食物中的蛋白质、脂肪和碳水化合物。最好食用粗纤中的蛋白质、脂肪和碳水化合物。最好食用粗纤维含量较多的食物，如糙米、蔬菜等，有利于控维含量较多的食物，如糙米、蔬菜等，有利于控制血糖、蔬菜应选择含糖分较少的如小白菜、油制血糖、蔬菜应选择含糖分较少的如小白菜、油菜、空心菜、芹菜、香菇、柚子、韭菜、海带、菜、空心菜、芹菜、香菇、柚子、韭菜、海带、苦瓜、豆类等。烹调宜用植物油、动物内脏应禁苦瓜、豆类等。烹调宜用植物油、动物内脏应禁食。食。54健康指导
22、健康指导 合理用药指导：告诉病人及家属用药时间、剂量、方合理用药指导：告诉病人及家属用药时间、剂量、方法以及可出现的副作用等，一定要在医生的指导下用法以及可出现的副作用等，一定要在医生的指导下用药，不要轻信药品广告。药，不要轻信药品广告。 健康训练：在医生指导下选择运动方式及活动量，以健康训练：在医生指导下选择运动方式及活动量，以不感到疲劳为宜。如散步、太极拳等，并要持之以恒不感到疲劳为宜。如散步、太极拳等，并要持之以恒，为了避免低血糖的发生，最好选择在餐后进行，并，为了避免低血糖的发生，最好选择在餐后进行，并携带糖块、饼干等。总之运动疗法是糖尿病的辅助治携带糖块、饼干等。总之运动疗法是糖尿病的辅助治疗，它能促进糖的氧化作用，增加胰岛素的敏感性，疗，它能促进糖的氧化作用，增加胰岛素的敏感性，而达到降低血糖的目的。而达到降低血糖的目的。55 通过此次教学查房通过此次教学查房我们学到了什么？我们学到了什么？ 糖尿病典型的三多一少是指什么？糖尿病典型的三多一少是指什么？ 胰岛素的保持方法？胰岛素的保持方法？ 糖尿病患者的并发症有哪些？糖尿病患者的并发症有哪些？ 糖尿病的确诊方法？糖尿病的确诊方法？56 LOGOThank You!Thank You!57
