1、2型糖尿病合并慢性肾脏型糖尿病合并慢性肾脏病病的规范化的规范化管理管理目录糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害糖尿病合并慢性肾脏病的筛查和诊断糖尿病合并慢性肾脏病的筛查和诊断糖尿病合并慢性肾脏病的治疗糖尿病合并慢性肾脏病的治疗v2007年美国肾脏病基金会(NKF)在其“肾脏病预后质量倡议”(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)指南中首次提出以糖尿病肾脏疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD）取代既往使用的糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)vDKD是指
2、临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，若病变经肾穿刺病理所证实，则称为糖尿病肾小球病变(diabetic glomerulopathyDG)v2012 年国际肾脏病组织“肾脏病:改善全球预后” (Kidney Disease:Impro-ving Global Outcomes，KDIGO)在 K/DOQI 指南基础上发布指南糖尿病肾病定义的转变AJKD.2007，49(2).S1-S33强调全肾的损害慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全慢性高血糖所致的肾脏损害，病变可累及全肾，包括：肾，包括：肾小球、肾小管肾间质、肾血管肾小球、肾小管肾间质、肾血管等。等。 临床上以临床上以持续性白蛋白尿持续性
3、白蛋白尿和和(或或)肾小球滤肾小球滤过率过率(glomerular filtration rate，GFR) 进行性下降进行性下降为主要特征，可进展为为主要特征，可进展为 ESRD。T2DM患者合并CKD比例高v糖尿病糖尿病患者中肾脏病的患者中肾脏病的发病率为发病率为20%-40%vDKD已经已经成为西方国家人群中终成为西方国家人群中终末期肾病末期肾病（end-stage renal disease, ESRD）的主要的主要病因病因vADVANCE 研究显示中国研究显示中国DKD的患病率远高于的患病率远高于美国人美国人廖二元等.内分泌学,2010,1448;IDF DIABETES ATLAS
4、 sixth edition;2013版中国2型糖尿病防治指南征求意见稿；Kidney Int，2005,67（5）：1684-1691T2DM合并合并CKD比例比例(%)糖尿病是导致全球糖尿病是导致全球CKD流行的主要病因流行的主要病因 Jha V, et al. Lancet. 2013;382(9888):260-72.美国美国英国英国台湾台湾新加坡新加坡新西兰新西兰荷兰荷兰马来西亚马来西亚日本日本意大利意大利印度印度发过发过芬兰芬兰中国中国贝宁贝宁比利时比利时孟加拉国孟加拉国奥地利奥地利澳大利亚澳大利亚阿根廷阿根廷糖尿病糖尿病遗传性遗传性其他其他未知未知CGN：慢性肾小球肾炎；：慢性肾
5、小球肾炎；HT：高血压；：高血压；CIN：对比剂肾病；：对比剂肾病；RVD：肾血管疾病：肾血管疾病比例比例(%)在中国，糖尿病是ESRD第二大病因，其所占比重呈上升趋势Wang H, et al. Kidney Int Suppl. 2005;(94):S63-7.Zuo L, et al. Clin Nephrol. 2010;74 Suppl 1:S20-2.糖尿病糖尿病13.3%肾小球肾炎肾小球肾炎49.9%高血压高血压9.6%其他其他27.2%1999年透析的首要原因年透析的首要原因糖尿病糖尿病19%肾小球肾炎肾小球肾炎45%高血压高血压13%其他其他23%2008年透析的首要原因年透
6、析的首要原因合并CKD可对2型糖尿病患者造成多重危害影响影响血糖控制，增加低血糖血糖控制，增加低血糖风险风险增加增加心血管疾病风险心血管疾病风险增加增加ESRD风险风险T2DM患者合并患者合并CKD的危害的危害CKD影响2型糖尿病患者的血糖控制Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:62. HbA1c(%) 合并合并CKDCKD患者的患者的HbA1cHbA1c水平高于未合并水平高于未合并CKDCKD的患者的患者8.3% 8.0% 合并CKD的2型糖尿病患者低血糖风险高Kong AP, et al. BMC Endocr Disord. 2
7、014;14:48. 因低血糖住院率因低血糖住院率(%) P30-300mg/g或或ACR300mg/g的风险显著降低，但血肌酐倍增的风险的风险显著降低，但血肌酐倍增的风险增加；增加；UKPDS：强化降糖组出现上述事件的风险均有：强化降糖组出现上述事件的风险均有降低。降低。KDIGO CKD指南关于eGFR评估的推荐KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.u 推荐采用血清肌酐和推荐采用血清肌酐和GFR估算公式进行初步评估估算公式进行初步评估(1A)u 当基于血清肌酐估算的当基于血清肌酐估算的GFR(eGFR)准确性欠佳时，
8、建议补做准确性欠佳时，建议补做其他指标其他指标(如胱抑素或清除率测定）进行验证如胱抑素或清除率测定）进行验证(2B)u 推荐采用基于血清肌酐的推荐采用基于血清肌酐的GFR评估公式进行评估公式进行GFR评估，而不能评估，而不能单纯使用血清肌酐浓度单纯使用血清肌酐浓度(1B)评估肾功能评估肾功能u 当成人当成人eGFR为为45-59ml/min/1.73m2，但缺乏肾损伤标志，但缺乏肾损伤标志时，可增测胱抑素时，可增测胱抑素(2C)完整 DKD 临床诊断的建议 鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾，完整的鉴于糖尿病的肾脏损害累及全肾，完整的DKD 诊断包诊断包括四个方面：括四个方面：肾小球病变肾小球病变(
9、临床分期参照临床分期参照 2012 年年 KDIGO 指指南，如诊断为南，如诊断为 G1A1)肾小管病变肾小管病变 肾脏形态肾脏形态肾血管肾血管肾小球受累的早期筛查初筛时机：初筛时机：T1DM患者病程患者病程5 年年 T2DM患者确诊时患者确诊时 无无 CKD 者每年者每年1次筛查次筛查 筛查指标：任意时点的尿标本筛查指标：任意时点的尿标本(清晨首次尿最佳清晨首次尿最佳) 评估尿白蛋白排泄评估尿白蛋白排泄(ACR) 测量血肌酐值，并计算测量血肌酐值，并计算 eGFR 注意事项：注意事项： 检查尿检查尿ACR应排除生理或病理因素的影响应排除生理或病理因素的影响 DKD的诊断或分期应当以的诊断或分
10、期应当以3-6 个月内的个月内的2 - 3 次次ACR 结果作为基础结果作为基础 肾小管受累的早期筛查筛查时机：筛查时机： G3a-5 A1 期期 DKD患者，即尿白蛋白阴性的患者，即尿白蛋白阴性的 DKD 患者患者筛查指标：筛查指标： 采用任意时点采用任意时点(清晨首次尿最佳清晨首次尿最佳)尿标本测定尿标本测定 1MG 近端肾小管损害标志物：近端肾小管损害标志物： 1MG、2MG、视黄醇、视黄醇 结合蛋白结合蛋白(RBP)、 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋 白白(NGAL)、 肾损伤分子肾损伤分子 1(Kim1)、肝脏型脂肪酸结、肝脏型脂肪酸结 合蛋白合蛋白(L
11、FABP)、NAG远端肾小管损害标志物：远端肾小管损害标志物： 心脏型脂肪酸结合蛋白心脏型脂肪酸结合蛋白(HFABP)等等 24 h 尿尿酸、钾、钠、氯、钙及磷也有参考价值尿尿酸、钾、钠、氯、钙及磷也有参考价值注意事项：注意事项： 排除影响因素，依据排除影响因素，依据 2 - 3 次结果判定次结果判定肾脏形态和肾血管筛查使用使用彩超彩超评估肾脏大小、排除梗阻、肾盂肾炎评估肾脏大小、排除梗阻、肾盂肾炎 结石以及肾内血流动力学变化情况（结石以及肾内血流动力学变化情况（肾微小动脉肾微小动脉 血流参数：收缩期峰值血流速度血流参数：收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血、舒张末期血流速度流速度(EDV
12、)、阻力指数、阻力指数(RI)、搏动指数、搏动指数(PI)等）等）DKD早期肾脏因高灌注、高滤过而体积增大早期肾脏因高灌注、高滤过而体积增大 肾小球硬化时，肾脏逐步缩小肾小球硬化时，肾脏逐步缩小出现顽固性高血压、用出现顽固性高血压、用ACEI 或或 ARB 后出现肾功能后出现肾功能进行性下降时，需警惕肾动脉狭窄进行性下降时，需警惕肾动脉狭窄与Non-DKD的鉴别需需结合患者病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾功结合患者病程、血糖控制情况、肾脏损害和肾功能下降程度、是否合并其它糖尿病微血管病变等情能下降程度、是否合并其它糖尿病微血管病变等情况进行综合评估况进行综合评估 T1DM 10 年以上，大多数
13、患者高血糖与年以上，大多数患者高血糖与CKD 的因果关系可基本确立的因果关系可基本确立 T2DM通过病程确定高血糖与通过病程确定高血糖与CKD 的关系较困难的关系较困难高血糖与CKD 的因果关系合并糖尿病视网膜病变有利于合并糖尿病视网膜病变有利于DKD 诊断。诊断。 增殖期糖尿病视网膜病变增殖期糖尿病视网膜病变更具更具特异性特异性。临床中出现如下任意情况时，需考虑临床中出现如下任意情况时，需考虑non-DKD： (1) 病程较短病程较短(T1DM10 年年)或未合并视网膜病变或未合并视网膜病变 (2) GFR 较低或下降过快较低或下降过快 (3) 尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征尿蛋白迅速增加或
14、出现肾病综合征 (4) 顽固性高血压顽固性高血压 (5) 出现活动性尿沉渣出现活动性尿沉渣 (6) 其他系统性疾病的症状或体征其他系统性疾病的症状或体征 (7) 给予给予ACEI或或ARB治疗后治疗后 23个月内个月内GFR下降大于下降大于30% (8) 肾脏超声发现异常。肾脏超声发现异常。 若患者不能满足若患者不能满足 DKD 诊断条件时诊断条件时, 建议仅诊断为建议仅诊断为DM合并合并CKD 肾脏其他损害 糖尿病还可对肾脏造成非特异的损害，如糖尿病还可对肾脏造成非特异的损害，如:（1）与代谢相关的小动脉性肾硬化）与代谢相关的小动脉性肾硬化（2）与感染有关的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿）与感染
15、有关的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周脓肿（3）与缺血有关的肾乳头坏死等）与缺血有关的肾乳头坏死等肾脏专科转诊 转诊时机：转诊时机：(1)糖尿病患者诊断糖尿病患者诊断DKD证据不足或怀疑糖尿病患证据不足或怀疑糖尿病患者合并者合并nonDKD时；时；(2)肾病综合征等大量蛋白量时；肾病综合征等大量蛋白量时；(3)患者出现明显患者出现明显CKD并发症，如贫血、继发性甲状并发症，如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、旁腺功能亢进、CKDMBD、电解质紊乱、代谢性酸中毒、电解质紊乱、代谢性酸中毒等，内分泌科糖尿病医师无法管理时；等，内分泌科糖尿病医师无法管理时；(4)疾病进入终末期疾病进入终末期eGFR30(ml/m
16、in/1.73m2)2015年ADA指南推荐糖尿病患者的肾功能监测ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.GFR(ml/min/1.73m2)监测推荐监测推荐所有患者每年监测血肌酐、尿白蛋白排泄、血钾45-60每6个月监测eGFR30-44每3个月监测eGFR30转诊至肾病专科小结指南推荐糖尿病患者采用尿白蛋白和指南推荐糖尿病患者采用尿白蛋白和eGFR进行肾病筛查进行肾病筛查完整完整 DKD 临床诊断的提出临床诊断的提出肾小球病变(根据ACR、eGFR，如诊断为 G3aA2)肾小管病变(1MG) 、肾脏形态及肾血管(彩超)等随着肾功能恶
17、化，需要增加监测频率随着肾功能恶化，需要增加监测频率所有糖尿病患者每年应至少监测1次肾功能根据eGFR和白蛋白尿水平适当增加监测频率目录糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害糖尿病患者需关注慢性肾脏病的危害糖尿病合并慢性肾脏病的糖尿病合并慢性肾脏病的筛查筛查和诊断和诊断糖尿病合并慢性肾脏病的治疗糖尿病合并慢性肾脏病的治疗DKD的三级预防策略三级预防二级预防一级预防阻止临床DKD向ESRD发展阻止早期DKD 的发生 阻止早期DKD向临床DKD发展廖二元等.内分泌学,2010,1456-1457DKD的预防措施血糖控制在理想范围12持续良好的控制血压3定期监测、及时发现微量白蛋白尿4系统教育、监测、治疗
18、糖尿病5发生DKD后，避免使用对肾有损害的药物适时透析或胰肾联合移植6廖二元等.内分泌学,2010,1456-1457综合管理血糖、血压、血脂以防止、延缓肾病及CVD进展Molitch ME, et al. Kidney Int. 2015;87(1):20-30.糖尿病肾病 血脂管理阻断RAASRAAS终末期肾病心血管疾病预防肥胖 监测并预防糖尿病糖尿病控制血糖控制血压糖尿病肾病KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes RAAS: 肾素-血管紧张素-醛固酮系统CVD 心血管疾病ADA关于血糖控制的推荐Tuttle KR, et al. Di
19、abetes Care. 2014;37(10):2864-83.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.危险因素危险因素糖尿病一般推荐糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐糖尿病肾病推荐高血糖 HbA1c目标7% 治疗包括生活方式干预，口服降糖药和注射药物(包括胰岛素等) 当GFR60ml/min/1.73m2时由于低血糖风险增加，HbA1c目标8% CKD会影响HbA1c的准确性，治疗决策时应更多依据SMBG eGFR60ml/min/1.73m2时，胰岛素及其他注射药物和口服降糖药通常需要减少剂量中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册（糖尿病分册
20、）2015 年版34血糖综合控制建议血糖控制靶目标的调整：对于血糖控制靶目标的调整：对于DKD患者患者，ADA推荐推荐个体化的血糖控制策略。为防止或延缓微个体化的血糖控制策略。为防止或延缓微血管并发症的发生，血管并发症的发生，DKD患者患者的的HbA1c推荐推荐7%，但进展期，但进展期DKD、有并发症或预期寿命、有并发症或预期寿命较短患者的较短患者的HbA1c可以可以7%血糖控制强调综合防控：生活方式干预仍是血糖控制强调综合防控：生活方式干预仍是DKD患者血糖综合防控患者血糖综合防控的基础的基础。对于透析前的。对于透析前的DKD患者，优质低蛋白饮食可以有效地降低血糖水平、减少蛋白尿、延缓患者，
21、优质低蛋白饮食可以有效地降低血糖水平、减少蛋白尿、延缓DKD进展和改善患进展和改善患者预后；在低蛋白饮食的同时，补充酮酸可有效地避免营养不良的者预后；在低蛋白饮食的同时，补充酮酸可有效地避免营养不良的发生发生口服口服OAD：仍是首选对于绝大多数的早期仍是首选对于绝大多数的早期DKD患者，低肾毒性的患者，低肾毒性的OAD仍是首选。无论是否仍是首选。无论是否合并其他并发症，合并其他并发症，即使即使GFR在在3060 ml/（min1.73m2）范围内的患者使用二甲双胍，）范围内的患者使用二甲双胍，其乳酸性酸中毒的发生率仍然非常低。其乳酸性酸中毒的发生率仍然非常低。英、日等国的治疗指南：已经将二甲双
22、胍的使用绝对禁忌放宽到英、日等国的治疗指南：已经将二甲双胍的使用绝对禁忌放宽到30 ml/（min1.73m2）胰岛素的使用及自我血糖监测：无论是使用短效、长效还是预混胰岛素，都需要对胰岛素剂量胰岛素的使用及自我血糖监测：无论是使用短效、长效还是预混胰岛素，都需要对胰岛素剂量进行调整。进行调整。推荐推荐GFR在在1050 ml/（min1.73m2）时减少）时减少25%的用量的用量， GFR10 ml/（min1.73m2）时减少）时减少50%的用量。的用量。自我血糖监测自我血糖监测（SMBG）对于防止低血糖及胰岛素治疗方案的合理调整非常重要。）对于防止低血糖及胰岛素治疗方案的合理调整非常重要
23、。血糖控制原则363738ADA关于血压控制的推荐Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.危险因素危险因素糖尿病一般推荐糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐糖尿病肾病推荐高血压 血压目标140/90mmHg 治疗包括生活方式干预，口服药物(通常包括RASI) 血压目标300mg/d的非妊娠患者推荐采用ACEI或ARB治疗 应避免应用不同RASI的联合治疗RASI：肾素血管紧张素系统抑制剂；：肾素血管紧张素系统抑制剂；ACEI：血管紧张素转换
24、酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂IRMA 2研究40IRMA IRMA 2 2研究结果：研究结果：300mg300mg厄贝沙坦能延缓患者从微量白蛋白尿进展成厄贝沙坦能延缓患者从微量白蛋白尿进展成明显蛋白尿明显蛋白尿IDNT研究IDNTIDNT研究结果：厄贝沙坦组显著研究结果：厄贝沙坦组显著降低主要复合终点即血清肌酐加倍、降低主要复合终点即血清肌酐加倍、终末期肾脏疾病或所有原因所致死亡率的相对危险度终末期肾脏疾病或所有原因所致死亡率的相对危险度* *厄厄贝贝沙坦沙坦从从75mg75mg增量至增量至300mg300mg维维持持剂剂量，量，氨氯氨
25、氯地平地平从从2.5mg2.5mg增量至增量至10mg10mgIDNT研究显示：厄贝沙坦减慢慢性肾功能研究显示：厄贝沙坦减慢慢性肾功能不全和有明显蛋白尿患者的肾功能进展不全和有明显蛋白尿患者的肾功能进展IMRA2研究表明：研究表明：300mg厄贝沙坦能延厄贝沙坦能延缓患者从微量白蛋白尿进展成明显蛋白尿缓患者从微量白蛋白尿进展成明显蛋白尿42 通用通用名名 FDA批准适应症批准适应症 SFDA批准适应症批准适应症缬缬沙坦沙坦 Treatment of hypertension, to lower blood pressure. Lowering blood pressure reduces th
26、e risk of fatal and nonfatal cardiovascular events, primarily strokes and myocardial infarctions Treatment of heart failure (NYHA class II-IV); Diovan significantly reduced hospitalization for heart failure Reduction of cardiovascular mortality in clinically stable patients with left ventricular fai
27、lure or left ventricular dysfunction following myocardial infarction轻、中度原发性高血压厄贝沙坦厄贝沙坦Hypertension AVAPRO (irbesartan) is indicated for the treatment of hypertension. Nephropathy in Type 2 Diabetic Patients AVAPRO is indicated for the treatment of diabetic nephropathy with an elevated serum creatini
28、ne and proteinuria (300 mg/day) in patients with type 2 diabetes and hypertension. 原发性高血压合并合并高血压的高血压的2型糖尿病肾病的治疗型糖尿病肾病的治疗氯沙坦氯沙坦COZAAR is indicated for the treatment of hypertension. COZAAR is indicated for the treatment of diabetic nephropathy with an elevated serum creatinine and proteinuria (urinar
29、y albumin to creatinine ratio 300 mg/g) in patients with type 2 diabetes and a history of hypertension原发性高血压替米沙坦替米沙坦Treatment of hypertension, to lower blood pressure. Lowering blood pressure reduces the risk of fatal and nonfatal cardiovascular events, primarily strokes and myocardial infarctions C
30、ardiovascular (CV) risk reduction in patients unable to take ACE inhibitors用于成年人原发性高血压的治疗降低心血管风险：本品适用于年龄55岁及以上.存在发生严重心血管事件高风险且不能接受血管紧张素转换酶（ACE） 抑制剂治疗的患者，以降低其发生心肌梗死.卒中或心血管疾病导致死亡的风险。奥美沙坦奥美沙坦indicated for the treatment of hypertension高血压坎地沙坦坎地沙坦Treatment of hypertension in adults and children 1 to 17 y
31、ears of age Treatment of heart failure (NYHA class II-IV); ATACAND reduces cardiovascular death and heart failure hospitalization原发性高血压厄贝沙坦是SFDA批准唯一有“合并高血压的2型糖尿病肾病”适应症的ARB类降压药指南引用的指南引用的关关于于ARBARB类类证证据据来来源源为为：厄厄贝贝沙坦沙坦和和氯氯沙沙坦坦其他其他ARBARB类没类没有有关关于糖尿病于糖尿病肾肾病的病的研研究究证证据据ACEIACEI可以降低大血管可以降低大血管事件事件，而而ARBARB可
32、以降低蛋白尿的可以降低蛋白尿的进进展和展和ESRDESRD发发生的生的风险风险2015ADA糖尿病指南原原文文参参考考文文献献ADA关于调节血脂的推荐Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.危险因素危险因素糖尿病一般推荐糖尿病一般推荐糖尿病肾病推荐糖尿病肾病推荐高血脂 治疗包括生活方式干预 合并明显CVD的所有年龄层患者均应采用高强度他汀治疗 75岁、无CVD危险因素的患者考虑中等强度他汀治疗 75岁、同时具有CVD危险因素的患者考
33、虑中高强度他汀治疗 治疗包括生活方式干预 eGFR60ml/min/1.73m2时推荐减少他汀剂量 对于慢性透析治疗患者，起始 他汀治疗未能显示获益 对于肾移植受体患者，他汀可能降低CVD风险2015年ADA指南不再设定LDL-C目标值，而是基于患者CV危险水平推荐中或高强度他汀 Most trials of statins and CVD outcomes tested specific doses of statins against placebo or other statins, rather than aiming for specific LDL cholesterol goal
34、s. In light of this fact, the 2015 ADA Standards of Care have been revised to recommend when to initiate and intensify statin therapy (high versus moderate)based on risk profile . 2015年年ADA糖尿病糖尿病指南指南大多数他汀与大多数他汀与CVD终点的研终点的研究检验的是特定剂量他汀与安慰究检验的是特定剂量他汀与安慰剂或其他他汀，而不是设定特定剂或其他他汀，而不是设定特定的的LDL-C目标值。基于该事实，目标值。基
35、于该事实，2015年年ADA指南变更为基于危指南变更为基于危险水平推荐何时起始和强化他汀险水平推荐何时起始和强化他汀治疗治疗(高强度高强度 vs 中强度中强度) ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.ADA关于糖尿病患者他汀治疗的推荐ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.年龄年龄危险
36、因素危险因素推荐他汀剂量推荐他汀剂量*血脂小组监测血脂小组监测75岁无CVD危险因素*CVD*中强度中或高强度高强度必要时监测依从性*生活方式干预基础上生活方式干预基础上*CVD危险因素包括危险因素包括LDL-C2.6mmol/L、高血压、吸烟、超重和肥胖、高血压、吸烟、超重和肥胖*明显明显CVD包括既往心血管事件或急性冠脉综合征包括既往心血管事件或急性冠脉综合征Molitch ME, et al. Kidney Int. 2015;87(1):20-30.Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.ADA. Diabetes Ca
37、re. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.其他其他调脂：首选他汀类调脂：首选他汀类预防贫血预防贫血抗血小板治疗抗血小板治疗 控制血压控制血压血压目标：140/90mmHg药物选择：首推ACEI或ARB生活方式改变生活方式改变戒烟；适当运动；控制体重限制蛋白、盐摄入；饮食： 水果、蔬菜、低脂乳品 控制血糖控制血糖HbA1c目标目标:7%应考虑调整药物剂量应考虑调整药物剂量应尽早使用肾脏安全性高的应尽早使用肾脏安全性高的降糖药物降糖药物T2DM合并CKD需要综合治疗 血管钙化是透析患者死亡的主要原因Blacher J, et al. Hypertension. 2001 O
38、ct;38(4):938-42.Block GA, et al. Kidney Int. 2007 Mar;71(5):438-41.随访期（月）随访期（月）存活率存活率钙化评分：钙化评分：0钙化评分：钙化评分：1钙化评分：钙化评分：2钙化评分：钙化评分：3钙化评分：钙化评分：4一项前瞻性研究共纳入一项前瞻性研究共纳入110110名（入组时间为名（入组时间为19941994年年9 9月至月至19981998年年6 6月，月，20002000年年1212月月3131日终止随访）进行血透的的终末期肾病日终止随访）进行血透的的终末期肾病患者，评估包括钙化在内的多种参数是否是心血管死亡和全患者，评估包
39、括钙化在内的多种参数是否是心血管死亡和全因死亡的独立预测因子。研究使用超声检测了患者冠脉动脉因死亡的独立预测因子。研究使用超声检测了患者冠脉动脉、腹主动脉、髂股动脉及下肢动脉的钙化情况，检测到钙化、腹主动脉、髂股动脉及下肢动脉的钙化情况，检测到钙化的评分为的评分为1 1，未检测到钙化的评分为，未检测到钙化的评分为0 0，总分为所检测四个部，总分为所检测四个部位的钙化评分之和（位的钙化评分之和（0-40-4）。平均随访）。平均随访5353个月。研究发现，出个月。研究发现，出现钙化部位较多的患者生存率越低。现钙化部位较多的患者生存率越低。CAC（冠状动脉钙化积分）：基于Agatston对冠脉钙化进
40、行积分量化，所得钙化分数反映钙化的严重程度。一项研究（一项研究（20002000年年9 9月至月至20022002年年1212月）对比了使用司维拉月）对比了使用司维拉姆或含钙磷结合剂治疗对新透析患者生存的影响。该研究姆或含钙磷结合剂治疗对新透析患者生存的影响。该研究是对一项是对一项RCTRCT预设的次要终点事件（全因死亡）进行分析预设的次要终点事件（全因死亡）进行分析：129129例受试者分别接受司维拉姆或钙剂治疗例受试者分别接受司维拉姆或钙剂治疗1818个月后，个月后，其中其中127127例患者完成了自随机分组后中位例患者完成了自随机分组后中位4444个月的观察随个月的观察随访。研究发现，基
41、线访。研究发现，基线CACCAC400400的患者死亡率是无冠脉钙化的患者死亡率是无冠脉钙化患者的患者的4.54.5倍。倍。Goodman WG, London G, Amann K，et al,. Am J Kid Dis. 2004;43(3):572-579.高钙血症GFR下降透析持续时间维生素D的服用全身性炎性反应正钙平衡血脂异常血脂异常抽烟抽烟高血压高血压性别（男）性别（男）局部炎性反应局部炎性反应高龄高龄糖尿病糖尿病高磷血症高磷血症动动 脉脉 内内 膜膜 钙钙 化化 危危 险险 因因 素素动动 脉脉 中中 膜膜 钙钙 化化 危危 险险 因因 素素动脉内膜钙化：常发生在动脉粥样硬化斑
42、块内动脉内膜钙化：常发生在动脉粥样硬化斑块内动脉中膜钙化：导致动脉压增加及心室肥大，造成血液透析患者的高死亡率动脉中膜钙化：导致动脉压增加及心室肥大，造成血液透析患者的高死亡率高磷血症：血管钙化重要的危险因素 动脉钙化包括动脉内膜钙化以及动脉中膜钙化两种类型，有研究表明动脉钙化包括动脉内膜钙化以及动脉中膜钙化两种类型，有研究表明CKDCKD患者的动脉钙化主要为中膜钙化，钙磷代谢紊乱会影响中膜钙化进展患者的动脉钙化主要为中膜钙化，钙磷代谢紊乱会影响中膜钙化进展遵循指南3D原则是有效降磷的关键Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKDMBDWG. K
43、idney Int Suppl. 2009(113):S1-130.National Kidney F. Am J Kidney Dis. Oct 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.中华肾脏病学会。慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导。中华肾脏病学会。慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导。KDOQI、KDIGO和中国和中国CSN指南均推荐磷管理重要的三种途径指南均推荐磷管理重要的三种途径DietDialysisDrug严格控制饮食，摄入低磷食物严格控制饮食，摄入低磷食物充分透析充分透析使用磷结合剂使用磷结合剂磷结合剂的分类非钙非金属类非钙非金属类磷结合剂磷结合剂如：如：司维拉姆司维拉
44、姆，新一代磷结合剂，不含铝、钙、，新一代磷结合剂，不含铝、钙、镧等金属元素镧等金属元素张佳龙, 等.临床军医杂志. 2015, 43(12): 1312-15.含铝磷结合剂含铝磷结合剂如：氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导致铝中毒如：氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导致铝中毒，因此氢氧化铝目前已很少使用，因此氢氧化铝目前已很少使用含钙磷结合剂含钙磷结合剂如：碳酸钙、醋酸钙，长期服用可引起较严重的如：碳酸钙、醋酸钙，长期服用可引起较严重的正钙平衡，进而引起心血管病变及软组织钙化进正钙平衡，进而引起心血管病变及软组织钙化进展展非铝非钙含金非铝非钙含金属类磷结合剂属类磷结合剂如：碳酸镧，长期服用需考虑其存在
45、潜在安全性如：碳酸镧，长期服用需考虑其存在潜在安全性问题问题碳酸司维拉姆全新非钙非金属磷结合剂，不吸收无蓄积结合磷酸盐的同时，司维拉姆不被吸收入血，无蓄积司维拉姆不被吸收入血，无蓄积结合磷酸盐的同时，多余含钙/含金属磷结合剂被吸收入血含金属磷结合剂作用机制司维拉姆（多聚体）作用机制诺维乐诺维乐（碳酸司维拉姆）中国产品说明书（碳酸司维拉姆）中国产品说明书. 赛诺菲赛诺菲. 2013.总结uT2DM患者合并患者合并CKD比例高、危害大比例高、危害大u应重视糖尿病合并慢性肾脏病的筛查和诊断应重视糖尿病合并慢性肾脏病的筛查和诊断规范诊断：指南推荐糖尿病患者采用白蛋白尿和eGFR进行肾病筛查， DKD 临床诊断的提出规范监测：指南推荐应动态监测糖尿病患者的肾功能，随着肾功能恶化需要增加监测频率u规范治疗：规范治疗：T2DM合并合并CKD需综合治疗，包括生需综合治疗，包括生活方式改变、控制血糖、控制血压、调节血脂等活方式改变、控制血糖、控制血压、调节血脂等Thank you
