1、第五章第五章 健康保障制健康保障制度度l掌握医疗保障制度的概念、分类l掌握国内外医疗保障制度的基本模式l了解医疗保障制度的发展趋势教学目标教学目标第一节、医疗保障制度的概述第一节、医疗保障制度的概述 社会保障：国家为公民提供一社会保障：国家为公民提供一系列基本生活保障，使公民在年老系列基本生活保障，使公民在年老、疾病、失业、灾害及丧失劳动能、疾病、失业、灾害及丧失劳动能力等情况下，从国家和社会上获得力等情况下，从国家和社会上获得现金和实物帮助的制度。现金和实物帮助的制度。 我国社会保障制度体系我国社会保障制度体系l社会保险：养老、医疗、失业、工社会保险：养老、医疗、失业、工伤、生育伤、生育l社
2、会救助：城市低保、农村低保、社会救助：城市低保、农村低保、救灾、扶贫、紧急救援救灾、扶贫、紧急救援l社会福利社会福利l社会优抚社会优抚医疗保障制度医疗保障制度(Medical security system)(Medical security system) 指国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总称。 l健康保障制度：是在医疗保障的基健康保障制度：是在医疗保障的基础上发展而来的础上发展而来的, ,为适应健康标准为适应健康标准的变化和医疗保障水平提高的要求的变化和医疗保障水平提高的要
3、求，将预防保健、疾病治疗、护理康，将预防保健、疾病治疗、护理康复、心理咨询、健康教育等作为保复、心理咨询、健康教育等作为保障服务的内容形成了健康保障制度障服务的内容形成了健康保障制度l不同政治制度、经济水平、文化背不同政治制度、经济水平、文化背景的国家，其特点也不一样，提法景的国家，其特点也不一样，提法也存在差异，如医疗保健制度、医也存在差异，如医疗保健制度、医疗保险制度、健康保健制度、健康疗保险制度、健康保健制度、健康保险制度、疾病保险制度等。保险制度、疾病保险制度等。第二节健康保障制度的基本模式第二节健康保障制度的基本模式医疗保障制度的分类l至今未形成公认的统一分类法。l1）根据国家对卫生
4、服务的组织程度和经济发展水平国家经济水平国家经济水平卫生系统的组织程度卫生系统的组织程度低组织低组织中间型中间型高组织高组织发达国家发达国家1 12 23 3发展中国家发展中国家4 45 56 6不发达国家不发达国家7 78 89 9l2）根据卫生费用筹集方式和卫生费用的支付方式（世界银行和世界卫生组织卫生保健分类法）：l按筹集方式：自费医疗模式，强制公共保险模式（包括国家税收模式和社会保险模式）和商业医疗保险模式。l按支付方式：集成式、合同式和赔款式。按筹资方式按筹资方式自费医疗模式自费医疗模式强制公共医疗模式强制公共医疗模式商业医疗保险模式商业医疗保险模式国家税收模式国家税收模式合同式合同
5、式配款式配款式社会保险模式社会保险模式集成式集成式配款式配款式合同式合同式集成式集成式合同式合同式集成式集成式按补偿方式按补偿方式世界银行及世界卫生组织卫生保健制度分类法世界银行及世界卫生组织卫生保健制度分类法l3）我国学者通常按照经费的筹集进行分类：国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业保险模式、医疗储蓄保险模式等。（一）国家医疗保险模式（一）国家医疗保险模式（national health servicenational health service）l是一种福利型模式，又称国家卫生服务制度，英国模式或费里奇模式。l政府直接举办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接
6、向居民提供免费（或低价收费）的医疗预防保健服务。l主要特点：l1.保险基金主要由国家财政提供，由政府进行计划性配置，费用增长相对缓慢l2.覆盖面广，有较好的普遍性和公平性，有利于保障全体社会公民的健康l3.医疗机构主要为国家所有，为大多数公民提供免费的综合医疗服务。l该制度体现重视国家责任、普遍覆盖、全面受益的特性，医疗服务具有国家垄断性和高度计划性。l代表国家有英国、瑞典、丹麦、芬兰、爱尔兰等北欧国家和加拿大、澳大利亚和新西兰等英联邦国家。l存在的主要问题：存在的主要问题：l1.1.资金渠道单一化，国家财政不堪重资金渠道单一化，国家财政不堪重负；负；l2.2.市场起不到调节作用，医疗服务效市
7、场起不到调节作用，医疗服务效率低下；率低下；l3.3.消费者缺乏费用意识，容易导致对消费者缺乏费用意识，容易导致对医疗服务的过度利用，浪费卫生资源医疗服务的过度利用，浪费卫生资源（二）社会医疗保险模式（二）社会医疗保险模式（social health insurance)social health insurance)l是由国家通过立法形式强制实施的一种健康保障制度，健康保障基金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员按一定比例缴纳，政府酌情补贴。l服务项目包括全科医生的基本医疗服务、大多数病种的住院治疗和必要的药品等。l主要特点是：主要特点是：l1.由国家通过立法强制实施,保险基金由国家、雇主和
8、劳动者共同负担，强调个人责任l2.参保者享受健康保险的权利与缴费义务相联系，实行社会统筹，互助共济l3.健康保险一般由中介组织实施，实行“现收现付”，政府对其是宏观监督和管理l4.强调全面覆盖和平等的享有l5.筹资渠道法制化，多元化，基金来源稳定，政府负担相对较轻l代表国为德国、意大利、西班牙、巴西、奥地利、阿根廷、比利时等国家l主要问题：主要问题： 1.实行第三方付费，医患双方缺乏费用意识，容易出现供需双方的道德风险，医疗费用难以有效控制 2.实行“现收现付”，当年平衡，没有纵向积累，医疗保险费用负担的代际转移问题突出（三）商业保险模式（三）商业保险模式（private health ins
9、urance)private health insurance)l也称自愿医疗保险，按市场自由法则自由经也称自愿医疗保险，按市场自由法则自由经营，参保自由，自愿入保，缴纳保费，适合营，参保自由，自愿入保，缴纳保费，适合需方的多层次需求。需方的多层次需求。l主要特点：主要特点：l 1. 1.完全的市场化，不同险种由市场不同需完全的市场化，不同险种由市场不同需求产生，保险人与被保险人之间是一种契约求产生，保险人与被保险人之间是一种契约关系，各自履行自己的权利和义务；关系，各自履行自己的权利和义务；l 2. 2.公民自愿投保，共同负担疾病造成的经公民自愿投保，共同负担疾病造成的经济损失，政府负担较轻
10、。济损失，政府负担较轻。l代表国是美国代表国是美国l主要问题：主要问题：l1.1.不公平现象严重，不同收入人群不公平现象严重，不同收入人群享有的保障程度差别较大享有的保障程度差别较大l2.2.医疗费用快速增长。医疗费用快速增长。l20072007年，美国花在医疗健康上的费用达到年，美国花在医疗健康上的费用达到$2.26 $2.26 万亿，占万亿，占GDPGDP的的16%16%。 （四）储蓄医疗保险模式（四）储蓄医疗保险模式(medisave)(medisave)l依据法律规定，强制性地以家庭为单位储蓄依据法律规定，强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，把个人消费的一部分以个人公积医疗基金，把个人消
11、费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。金的方式储蓄转化为保健基金。l主要特点：主要特点：l1.1.具有强制性具有强制性l2.2.只建立个人储蓄帐户只建立个人储蓄帐户l3.3.自费补差自费补差l4.4.解决医疗费用代际转移问题解决医疗费用代际转移问题l5.5.政府负担较轻政府负担较轻l代表国家是新加坡代表国家是新加坡l主要问题：主要问题： 1. 1.公平程度差公平程度差 2. 2.社会互助共济、共同分担风险的社会互助共济、共同分担风险的实现程度较低。实现程度较低。 ( (实施保健双全计划，即大病计划。它是以实施保健双全计划，即大病计划。它是以保健保健储蓄为基础，在强调个人责任的同时，为
12、基础，在强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用。）又发挥社会共济、风险分担的作用。）健康保健制度模式比较健康保健制度模式比较 模式模式内容内容国家保险型国家保险型社会保险型社会保险型储蓄保险型储蓄保险型商业保险型商业保险型筹资方式筹资方式依法纳税依法纳税法定参保缴法定参保缴费费强制储蓄强制储蓄自由选购自由选购运营机制运营机制财政第二次财政第二次分配分配横向统筹横向统筹纵向积累自纵向积累自保为主保为主现收现付现收现付办医模式办医模式国立为主国立为主预算拨款预算拨款公私并立公私并立合同结算合同结算公私并立公私并立合同结算合同结算公私并立公私并立合同结算合同结算服务费用服务费用免费服务免
13、费服务约定价格约定价格费用共付费用共付约定价格约定价格自付为主自付为主市场定价市场定价费用共付费用共付第三节第三节 中国的医疗保障制度中国的医疗保障制度一、我国计划经济时期医疗保健制度 （一）.城镇居民 （二）.农村居民 二、我国现行的医疗保障制度 （一）.城镇职工 （二）.城镇居民 （三）.农村居民 （四） .医疗救助 （五）.补充医疗保险 （一）计划经济时期城镇居民医疗保障制度1 1、自费医疗制度：、自费医疗制度：凡是自负费用利用医疗服务的统称自费医疗，到目前在我国还占一定的比例。l自费医疗不受任何限制l是一个国家卫生服务不公平的主要体现l随着我国经济发展和医疗保障体制的完善，这种自费医疗
14、现象在逐渐减少。 公费医疗制度是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费医疗和疾病预防的一种保险制度。我国公费医疗制度始于1952年（过分的强调制度的福利性，忽视经济特点）。筹资途径：除少数自费项目外（如整容、矫形、滋补药品），所有医疗费用由政府财政承担。主要按国家机关工作人员每人每年多少元筹集。筹资情况随着国家财政状况的改变，如，1961年每人每年18元（20、22、25、30）到1993年为150元。实施范围：主要覆盖国家机关、事业单位人员，高校学生，离退休干部，复员、伤残军人。3、劳保医疗制度 劳保医疗制度是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免费医疗及预防疾病的保险制度。我国劳
15、保医疗制度始于1951年。筹资途径：主要按企业职工工资总额百分比提取职工福利基金，职工福利基金主要用于医疗卫生费用和福利费开支。一切医疗费用由企业单位承担。实施范围：主要覆盖国家和集体企业的职工及其直系亲属（亲属享受半费医疗待遇） ，离退休人员家属。4.计划经济体制下城镇医疗保障形式的特征、福利特征明显：主要体现在，国家、社会和企业事业单位对劳动者的伤病医疗费用提供了保障。不以营利为目的，“取之于民，用之于民”。因此，初期的医疗保障带有免费的色彩，因此被人们称为“免费医疗”。 缺点： 由于过多的强调福利性而忽视了保障本身的经济性。因为医疗保障制度，既是一种社会制度，又是一种分配制度，、必然有其
16、经济性质。我国初期的医疗保障由于过多的重视公平性，而忽视了效率，违反了“效率优先，兼顾公平”的原则。最后导致医疗费用的巨大浪费。 、统筹层次很低：如从医疗费用筹资情况看，劳保医疗制度 筹资来源于企业，属于单位层次的筹资，是一种较低形式的保障模式。实际上，我国的劳保医疗制度的保障是以单位自我保障为主，因此社会化程度差。公费医疗尽管筹资来源于国家财政预算拨款，但也仅仅是在单位内调节使用，抗御疾病风险的能力非常有限。 、只包含部分劳动者（覆盖面窄）：公费医疗与劳保医疗只涉及到国家机关、事业单位和全民企业的职工。5.计划经济时期城镇医疗保障制度存在的问题医疗费用增长过快与承受能力之间的矛盾l国有单位职
17、工疾病医疗费用开支增长较快，尤其改革开放以来。如：l1978年全国职工医疗费用总额是27.3亿元，到1988年增加到151.2亿元，10年增加了123.9亿元；到1998年增加到780.7亿元，10年增加了629.5亿元。l如此巨额的开支和增加速度，犹如沉重的包袱，压的国家财政和企业喘不过气来，使得公费和劳保医疗制度一步步走入了无法摆脱的绝境。覆盖范围窄与所有居民都需要医疗保障的矛盾：城镇医疗保障制度的覆盖人群主要集中在城镇有固定工资收入的劳动者，而没有纳入这个系统中的其他社会成员也同样面临着医疗花费的问题。而对于医疗保障体系内的消费者来说，因为是免费医疗，容易产生一种畸形的消费心态到处存在浪
18、费的现象l医疗机构合理补偿不足与节约使用资源的矛盾：l我国财政对医疗服务机构一直存在“先天不足”的情况，特别改革开放后的财政分级补偿(分灶吃饭），更是造成医疗机构的补偿不足。医疗机构为了维持服务过程中的各种消耗，想法增加医院的业务收入。其中公费和劳保医疗是某些医院的主要收入来源。因此，就出现了：开大处方、多检查，甚至有的医院将药房办成了商店。医疗保障水平低与医疗需求多样化的矛盾 公费和劳保医疗制度是我国城镇基本和唯一医疗制度。这种医疗体制保障程度很低，原因就是医疗保障层次单一，社会程度低。社会中存在各种阶层、各种收入以及不同职业的人群，他们对医疗服务的需求是不同的。特别是随着经济的发展，人们生
19、活水平的提高和人们健康观念的转变。这种医疗保障体制已经不能满足人们对卫生服务的需求。l总之，我国初期模式城镇医疗保障体制问题的存在，是经济因素，社会心理和道德因素相互作用的综合反映，是复杂的社会现象在医疗保健领域内的折射。究其根源，是这一制度固有的矛盾和缺陷在新的历史条件下激化和作用的结果。因此，就造成现在城镇职工医疗体制改革的主要出发点。（二）集体经济时期农村合作医疗1、合作医疗的主要对象为农民，基金由集体与个人共同分担；在政府和集体经济的扶持下，遵照自愿、受益和适度的原则，通过民办公助和互助共济等多种形式，使国家、集体和个人有机结合，自筹资金，统一管理，达到对农村人口实行基本保健的要求。筹
20、集的标准和比例视当地经济状况而定，各地不一。 l合作医疗制度是农民依靠自己的力量，在自愿互利的条件下，发扬互助精神，形成和发展起来的一种集资医疗保健制度，是继公费医疗，劳保医疗制度后形成的一种新的医疗保健制度。 2、农村合作医疗发展（1）合作医疗制度的萌芽时期 1952年在东北地区为了解决农民缺医少药的问题，政府积极提倡采用合作制和群众集资的办法举办卫生机构。（2）正式合作医疗制度的出现（1955年） 1955年农村合作化高潮阶段，社员群众出“保健费”和生产合作公益金补助相结合的办法，由群众集资合作医疗，实行互助互济。（山西高平县米山乡建立了第一个合作医疗性质的医疗保健站“0.2元”，并取得了
21、成功的经验）（3）合作医疗正常推广时期（1956-1965年） 卫生部肯定山西米山乡的做法后，其经验在全国部分地区得到推广。1956年到1965年，当时全国农村有40%以上的农村大队举办了合作医疗。2、农村合作医疗发展（4）合作医疗异常发展时期（1966-1977年） 1965年，中央批转卫生部关于把卫生工作重点放到农村的报告。在“文革”期间，农村合作医疗制度被大力推广。当时搞合作医疗不仅是重视不重视农民健康问题，还有政治色彩。因此，在农村掀起大办合作医疗的高潮。也就是在这种背景下，被世界卫生组织誉为只用全国卫生总费用的20%，确解决了当时占全国人口80%的农民医疗保健问题。（5）合作医疗衰退
22、时期（1978-1989年） 20世纪70年代末期，由于农村推行了以家庭联产承包责任制为主要内容的经济体制改革，村集体的社会组织形式解体，农村合作医疗也随之大幅度的衰减。到1989年统计，坚持在办合作医疗的农村只有5%。3、农村初始合作医疗制度解体的原因l因失去集体经济支持降低了凝聚力 开放农村经济发展合作医疗解体谁对农民健康负责。l因抗风险能力差对农民的吸引力下降 本来的合作医疗的筹资以村或乡镇为单位，筹资力度小、社会化程度低、抗风险能力差。自失去集体经济支持后，完全靠农民自己筹资-吸引力下降。l因农民收入变化引发医疗需求多元化 农村经济发展发展不平衡贫富差异加大同时也压抑了部分农民对医疗的
23、需求-医疗需求多元化。 l因管理问题导致信用危机 体制问题强调发展经济-忽视农民健康 ！ 社会风气腐败，农民对政府失去信心农村卫生事业发展落后。 政府再认识：2002年（加强农村卫生工作决定）；2003年（建立新型农村合作医疗制度）农村合作医疗成为改革的牺牲品谁为农民的健康埋单？谁为农民的健康埋单？ l二、我国现行的医疗保健制度我国多层次的医疗保障制度体系我国多层次的医疗保障制度体系医疗保障体系医疗保障体系基本医疗保险基本医疗保险社会医疗救助社会医疗救助补充医疗保险补充医疗保险城镇职工医保新农合城镇居民医保城市医疗救助农村医疗救助公务员医疗补助大额医疗互助商业医疗保险职工互助l（一）城镇职工医
24、疗保障制度的改革l关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定l关于决定的形成过程l 1994年 镇江、九江试点。l 1996年 试点扩大到40多个城市。同时，上海、海南、深圳、烟台等地进行了医疗保险制度的改革。l 1998年 12月14日国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定出台。l2000年要求全国开展实施1、城镇职工基本医疗保险制度改革的指导思想l“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合”l基本保障：基本保障：是指基本医疗保险水平与我国社会主义初级阶段的生产水平相适应。l特点：一是筹资水平要根据财政和企业的实际承受能力； l 二是基本医疗保障要根据“
25、以收定支、收支平衡”的原则，确保职工的基本医疗服务支付范围。l广泛覆盖：广泛覆盖：是指保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工l特点：一是保障不同性质的用人单位，都有公平享受基本医疗保障的权利；l 二是医疗保障大多数法则的需要，参保人数越多，公济能力、抵御疾病风险能力越强。1、基本医疗保险制度改革的指导思想l双方负担：是指基本医疗保险费由用人单位和个人双方承担。l特点：一是医疗保险筹资时，用人单位要按一定比例为职工的医疗保险筹资，体现国家和企业对职工健康的责任；l 二是职工就诊发生的医疗费用，职工也有责任承担一定的比例。l统帐结合：是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合的基金管理模式。l特点：
26、一是社会统筹部分用来解决职工大病风险对职工个人的经济负担（资金由社会保障部门统一管理）；l 二是个人帐户解决个人小额医疗费用，并对医疗费用的支出起到有效的控制作用。2、基本医疗保险制度改革的内容l医疗保险费由用人单位和职工共同负担；l权利与义务相统一、待遇与责任相对应的原则（6%和2%）l建立统筹基金与个人帐户；l用人单位筹集的6%：其中70%建立统筹基金；30%计入个人帐户l明确统帐各自的支付范围和办法；l统筹资金支付大额和住院费，个人帐户支付门诊。（起付标准：年平均工资的10%、封顶平均工资的4倍）l基本医疗保险管理和服务实施社会化；l社会化：政府主办医疗保险管理机构负责在大范围内进行资属
27、地化管理：l统一筹集、管理、使用，增加统筹的功能。金筹集； 2、基本医疗保险制度改革的内容l健全基金管理和监督机制；l设立财政专户、专款专用、以收定支、量入为出、收支平衡l 强化医疗服务机构管理；l被纳入的定点医疗机构有责任自觉的控制医疗费用，避免浪费现象l 解决特殊人员的医疗待遇。l离休人员、老红军、二等乙级以上革命残废军人医疗保障待遇不变（免费医疗）（二）我国城镇居民基本医疗保险制度l城镇居民基本医疗保险制度是，中国基本医城镇居民基本医疗保险制度是，中国基本医疗保险制度体系三大重要构成部分之一。疗保险制度体系三大重要构成部分之一。l从从20072007年开始，中国开始选择若干城市开展年开始
28、，中国开始选择若干城市开展城镇居民基本医疗保险试点（城镇居民基本医疗保险试点（7979个城市）个城市）国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 国发200720号 党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从今年起开展城镇居民基本医疗保
29、险试点。 目标和原则1、试点目标l2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。l通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。l 2、试点原则l试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准l重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；l坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；l明确中央和地方政府的责任 a、中央确定基本原则和主
30、要政策 b、地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理l坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。参保范围和筹资水平1、参保范围 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。2、筹资水平 试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。3、缴费和补助 城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基
31、本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。4、费用支付 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。l几十年的时间经验告诉我们，在目前我国经济（特别是农村经济）尚不发达的时候，解决农民卫生服务公平的主要制度之一，就是办好农村合作医疗制度。l最终解决农民健康和卫生服务公平性问题，有赖于建立起覆盖全体国民的健康保障体系，赋予农民与城市居民相同的国民待遇。l1、动因与原则l 过去成功、失败经验的总结；l 农村卫生事业发展现况；l 保障农民健康、维护
32、社会稳定（建立和谐社会）。 l建立原则：l是政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。l实施原则：l1）自愿参加，多方筹资l2）以收定支，保障适度l3）先行试点，逐步推广l2、新型农村合作医疗制度的主要内容l 组织管理体现政府的责任、信誉、凝聚力l 筹资标准农民的承受力、抗风险能力、l 对农民的吸引力增加l 资金管理专门帐户、以收定支、公开、l 公平、公正信誉度增加l 医疗服务管理医疗服务提供方管理， l 医疗服务需方管理吸引力l 增加l实施过程中的问题实施过程中的问题: :l1.1.政府对农村卫生投入的政策资源和财政资政府对农村卫生投
33、入的政策资源和财政资源均严重不足源均严重不足l2.2.筹资难度大筹资难度大, ,资金不易到位资金不易到位l3.3.保障水平低保障水平低, ,报销范围窄，报销比例低。报销范围窄，报销比例低。l对策对策: :l1.1.发展地区经济增长财政收入发展地区经济增长财政收入, ,加大政府的扶持力加大政府的扶持力度；度；l2.2.以立法的形式进行规范；以立法的形式进行规范；l3.3.健全农村卫生服务网络。健全农村卫生服务网络。 20072007年，全国新型农村合作医疗由试点顺利进年，全国新型农村合作医疗由试点顺利进入全面推进阶段。到入全面推进阶段。到20072007年年9 9月底，开展新型农村合月底，开展新
34、型农村合作医疗的县作医疗的县( (市、区市、区) )达到达到24482448个，占全国总数的个，占全国总数的85.5%85.5%，参加农民达到，参加农民达到7.267.26亿人，参合率达到亿人，参合率达到86%86% 截止截止20102010年底，参加新型农村合作医疗的人口年底，参加新型农村合作医疗的人口8.358.35亿，参合率亿，参合率96.3%96.3% ( (四四) ) 城乡医疗救助制度城乡医疗救助制度l城乡医疗救助制度l是指通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保
35、险但个人负担仍然较重的人员以及其他特殊 困难群众给予医疗费用补助（农 村医疗救助也可以资助救助对象 参加当地新型农村合作医疗）的 救助制度。我国医疗救助政策沿革1、20世纪90年代，随着经济体制改革，城市出现越来越多的下岗或待业人群，政府开始关注城市贫困问题；2、1997年，国务院颁发了关于在全国建立城市居民最低生活保障制度通知；3、1999年国务院又颁布了城市居民最低生活保障条例标志政府开始救助贫困人群；4、在此期间，上海（1990），大连（1996）开始实施医疗救助制度，取得了很好的社会效果；5、2003年3月，国务院2次常务会议再次明确要求：城市医疗救助由民政部门牵头、会同有关部门提出试
36、点方案； 6、2004年9月29日，国务院总理温家宝在65次常务会议上提出，重点帮助解决城乡特困群众看病难、子女上学难的问题，加快制定建立城市医疗救助制度方案的要求；7、2005年全国各省市开展医疗救助的试点工作，取得了很好的经验；8、2007年为全国医疗救助全面推开阶段。（五）补充医疗保险（五）补充医疗保险l1、公务员医疗补助l2000年5月国务院转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见l用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险范围的医疗费用。2 2、企业补充医疗保险、企业补充医疗保险l指在国家相关法规、政府的原则、规范指导下，以用人单位为直接责任主体而建立的
37、一种政策性团体福利性的社会保障制度形式之一。l实质上是一种用人单位福利,它为本单位职工谋取基本医疗保险之外的各种医疗条件和待遇,其资金主要来源于职工福利基金或税后利润.我国医疗保障制度总体评价我国医疗保障制度总体评价l随着城镇职工医保、城镇居民医保、新型农村合作医疗三项医保制度的建立，医保从制度层面覆盖所有人群的目标已得到解决。即制度上实现了全民医保。下一步，医保管理能力提高和相关机制改革成为命题。l医保转续、异地就医结算问题l提高医保保障水平、调整基金结余率l医保管办分开 我国医疗保障制度未来发展方向我国医疗保障制度未来发展方向l覆盖人群逐渐扩大，逐步实现全民医保；覆盖人群逐渐扩大，逐步实现
38、全民医保；l医疗卫生服务体系更加完善医疗卫生服务体系更加完善医疗保障制度发展趋势医疗保障制度发展趋势l（一）费用支付方式（医疗费用的控制阀）（一）费用支付方式（医疗费用的控制阀）雇主社会医疗保险机构患者医疗服务提供者保险费保险费保保险险费费医疗服务医疗服务支付支付费用费用自付费用自付费用第三方支付（医保机构向医疗机构支付第三方支付（医保机构向医疗机构支付费用）费用）1 1、后付制：、后付制： 按服务项目付费按服务项目付费 医疗保险机构根据医疗机构定期上报医疗保险机构根据医疗机构定期上报的医疗服务记录，按每一个服务项目（如的医疗服务记录，按每一个服务项目（如诊断、治疗、化验、药品等）向服务提供诊
39、断、治疗、化验、药品等）向服务提供者支付费用。者支付费用。l2 2、预付制：、预付制：l总额预算制：医保机构和医院协商确定年度预算总总额预算制：医保机构和医院协商确定年度预算总额额l按人头付费：医保机构根据医院的被保险者人数，按人头付费：医保机构根据医院的被保险者人数，定期支付一笔固定费用定期支付一笔固定费用l按病种付费（按病种付费（DRGsDRGs）：将疾病先分组再分级，对每）：将疾病先分组再分级，对每一种疾病制定价格，再按病种定额支付。一种疾病制定价格，再按病种定额支付。需方支付方式需方支付方式被保险人向医疗机构支付费用被保险人向医疗机构支付费用l起付线起付线l共付制共付制l封顶线封顶线有
40、利于控制有利于控制“道德风险道德风险”医保支付制度发展趋势医保支付制度发展趋势从后付制向预付制转变从后付制向预付制转变l德国采取总额预算制德国采取总额预算制l荷兰采取按人头付费制荷兰采取按人头付费制l按病种付费越来越受到重视按病种付费越来越受到重视l美国：管理式保健组织，既集服务提供和筹资未一美国：管理式保健组织，既集服务提供和筹资未一体体（二）管理体制（二）管理体制l目前我国农村合作医疗归卫生部门管理；其目前我国农村合作医疗归卫生部门管理；其它医疗保险归劳动和社会保障部门管理。它医疗保险归劳动和社会保障部门管理。l趋势：医疗保险独立化，由卫生部门管理。趋势：医疗保险独立化，由卫生部门管理。第
41、四节第四节 国外部分国家国外部分国家健康保障制度健康保障制度 1 1、英国的健康保健制度、英国的健康保健制度l 英国在英国在19481948年通过并颁布了年通过并颁布了国家卫生服务法国家卫生服务法，实施全民医疗保险制度，又称国民卫生保健制，实施全民医疗保险制度，又称国民卫生保健制度（度（NHSNHS）。国立医疗机构的经费）。国立医疗机构的经费95%95%来自政府拨款来自政府拨款，另，另5%5%来自服务收费。来自服务收费。l NHSNHS的服务原则是：不论个人收入如何，只根据的服务原则是：不论个人收入如何，只根据个人的不同需要，为人们提供全面的免费医疗服务个人的不同需要，为人们提供全面的免费医疗
42、服务。保障对象保障对象: :全体国民全体国民, ,提供全面的、免费的医疗提供全面的、免费的医疗服务服务l分为基础保健和医院服务两个部分分为基础保健和医院服务两个部分l基础保健由全科诊所提供，每个公民都要指基础保健由全科诊所提供，每个公民都要指定一位全科医生为自己的家庭医生。定一位全科医生为自己的家庭医生。l医院负责提供二级医疗服务。医院负责提供二级医疗服务。l英国的医疗保险体系具有公平、广泛、成本低等诸多优点,但同时也存在着医院运行效率地下、医疗费用上涨，政府财政负担沉重等问题。l为此，英国对全民医保的体制进行一些改革。德国医疗保健制度德国医疗保健制度l最早实施社会保险的国家最早实施社会保险的
43、国家l医疗保险分为法定保险和自愿保险两类医疗保险分为法定保险和自愿保险两类l（一）法定的医疗保险（一）法定的医疗保险 1. 1.实施范围：实施范围： 2.2.基金筹集：雇员和雇主缴纳的保险费基金筹集：雇员和雇主缴纳的保险费 3.3.保险待遇：受保人及其赡养的家庭成员保险待遇：受保人及其赡养的家庭成员 4.4.管理机构：行政管理和业务经办管理机构：行政管理和业务经办l（二）商业性医疗保险（二）商业性医疗保险l1.1.投保对象：投保对象：自由职业者、独立经营者、高收入自由职业者、独立经营者、高收入者、国家官员。者、国家官员。l2.2.四种医疗保险方式四种医疗保险方式 全保全保 、部分保险或额外保险
44、、住院时的额、部分保险或额外保险、住院时的额外补助、每日门诊补贴外补助、每日门诊补贴（三）公务员的医疗保障（三）公务员的医疗保障l主要特点：主要特点：l1.1.立法先行，强制实施立法先行，强制实施l2.2.医疗保险的权利与义务对等医疗保险的权利与义务对等l3.3.法定的社会保险为主法定的社会保险为主l4.4.法定的医疗保险网依法独立经营法定的医疗保险网依法独立经营美国医疗保险制度美国医疗保险制度l商业性医疗保险为主商业性医疗保险为主l1.1.私人保险公司举办的商业性医疗保险私人保险公司举办的商业性医疗保险l两种方式：企业、家庭两种方式：企业、家庭l2.2.蓝十字会、蓝盾卫生协会蓝十字会、蓝盾卫
45、生协会l特点：缴费较少，服务优待，不以赢利为目特点：缴费较少，服务优待，不以赢利为目的的l3.3.保健组织（保健组织（HMOHMO）l4.4.政府实施的医疗计划政府实施的医疗计划并非全民性，而是有选择性并非全民性，而是有选择性l 医疗照顾计划（医疗照顾计划（medicaremedicare）：以急性病的医疗保）：以急性病的医疗保健服务为主（健服务为主（6565岁以上）岁以上）l 医疗补助计划（医疗补助计划（medicaidmedicaid）：针对穷人的医疗保）：针对穷人的医疗保险计划险计划l5.5.政府工作人员的医疗保障政府工作人员的医疗保障l主要特点：主要特点：l1.1.商业性医疗保险为主商
46、业性医疗保险为主l2.2.医疗保健完全按市场方式运行医疗保健完全按市场方式运行l3.3.医疗保险出钱的人和消费的人在经济利益医疗保险出钱的人和消费的人在经济利益上脱节。上脱节。l医疗开支比率是全球之冠医疗开支比率是全球之冠l包含三个层次包含三个层次l1 1、保健储蓄、保健储蓄l19831983年，制定保健储蓄计划。年，制定保健储蓄计划。l保健储蓄账户，用于支付本人及家庭保健储蓄账户，用于支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊检查及成员的住院和部分昂贵的门诊检查及治疗费用，门诊费用则用现金自付。治疗费用，门诊费用则用现金自付。 新加坡的医疗保险制度新加坡的医疗保险制度l2 2、健保双全、健保双
47、全l健保双全是一项基本的大病保险计划，它健保双全是一项基本的大病保险计划，它的设置是为了帮助参保者支付大病或慢性的设置是为了帮助参保者支付大病或慢性病的医疗费用。病的医疗费用。l3 3、保健基金、保健基金l19931993年，政府设立捐赠基金，为不能支付年，政府设立捐赠基金，为不能支付医疗费用的穷人提供一个安全网。医疗费用的穷人提供一个安全网。l到目前为止，新加坡已经形成了一个以保健储蓄账户为核心，以大病保险计划(medishield)、穷人医疗救济计划(medifund)、老年护理计划（long-term care）以及老年护理保险计划(long-term care insurance)为辅
48、助的，覆盖全部新加坡人的，能够满足不同人群不同需求的、强调个人责任为主、政府责任保底的医疗保障体系。日本的医疗保健制度日本的医疗保健制度l日本的医疗保障制度体系主要由社会医疗保险性质的雇员健康保险制度、国民健康保险制度和特殊行业健康保险制度以及老年卫生服务计划和私人医疗保险制度组成。l雇员健康保险制度覆盖了企业和商会的雇员及其家属。l雇员健康保险又分为两类，即政府管理的雇员健康保险和企业管理的雇员健康保险。政府管理的雇员健康保险覆盖中小企业雇员，企业管理的雇员健康保险覆盖大企业雇员。l特殊行业雇员健康保险主要是针对四类人群，即海员、中央公务员、地方公务员、私立学校教师等。l国民健康保险覆盖个体户、农民、失业者和退休人员及其家属。l日本的老年卫生保健服务制度建立于1973年。当年，日本政府规定，70岁以上老人免费看病，这一年被称为日本的“福利元年”。1987年，又颁发了老年卫生服务法，进一步明确70岁以上或65岁以上卧床的老年人都可以参加老年卫生保健服务制度，并享受免费服务。
