1、第六章 围术期护理第一节 手术前病人的护理 重点难点重点：1.手术分类2.手术前病人的护理措施难点：手术前病人的护理措施工作情景与任务导入情景： 何女士，40岁，务农。2年前常感饭后上腹隐痛，厌油腻、恶心。在当地医院就诊，B超提示，胆囊多发性结石，未予治疗。近期感右上腹疼痛疼痛，阵发性加剧，同时右肩背部也出现疼痛，并伴有恶心、呕吐。门诊以“慢性结石性胆囊炎急性发作”收入住院。拟定于两天后行手术治疗。护理查体：T38.5，P102次/分，R25次/分，BP130/80mmHg,尿少，护士发现何女士在得知需接受手术治疗后，情绪紧张不安，拳头紧握，常常哭泣，不能入眠。工作任务： 1.正确对何女士进行
2、手术前后的护理评估和护理诊断/问题。 2.正确对何女士进行手术前心理、生理准备及手术后护理。 3.正确配合完成何女士的手术。 概 述1.围术期：是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。时间约在术前57天至术后712天。 手术前期手术前期 手术麻醉期手术麻醉期 手术后期手术后期 2、围手术期、围手术期3.围术期护理：是指在这三个阶段中有针对性地为病人提供全程、整体护理。目的是增强病人对手术的耐受性，提高手术安全性，防止术后并发症，促进病人早日康复。手术分类手术分类择期手术择期手术：手术时间对治疗效果影响大，有充分时：手术时间对治疗效果影响大，有充分时 间完善各项术前
3、准备，以减少术后并发间完善各项术前准备，以减少术后并发 症，如症，如腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术等等限期手术限期手术：手术时间虽然可以选择，但不宜延迟过：手术时间虽然可以选择，但不宜延迟过 久，应在尽可能的时间内做好术前准久，应在尽可能的时间内做好术前准 备，如各种备，如各种恶性肿瘤根治术恶性肿瘤根治术等等急诊手术急诊手术：对于危机生命的疾病，需在最短时间内：对于危机生命的疾病，需在最短时间内 完善必要的准备，争分夺秒地进行紧急完善必要的准备，争分夺秒地进行紧急 手术，以挽救病人生命，如；手术，以挽救病人生命，如；脾破裂脾破裂等。等。 护理评估手术前护理的重点在于做好病人身心两方面的准备，给予
4、有关手术的健康教育，以便病人更安全地耐受手术（一）健康史 1一般情况 2现病史 3既往史用药史（用药史（抗凝血药、降压药、利尿药、皮质抗凝血药、降压药、利尿药、皮质激素、降血糖药）激素、降血糖药）药物过敏史：青霉素、普鲁卡因药物过敏史：青霉素、普鲁卡因护理评估（二）身体状况1.年龄及性别2.营养状态3.重要器官功能状况4.手术耐受性。（三）心理-社会状况 手术病人因为担心手术结果，惧怕麻醉、疼痛、术后并发症，以及经济负担、家庭角色变化等，常有明显的心理及情绪状态的改变。护理评估（四）辅助检查1三大常规检查2凝血功能检查3血液生化4肺功能检查5心功能检查6影像学检查常见护理诊断/问题1.焦虑与恐
5、惧与缺乏手术和麻醉的相关知识、担忧疾病预后、术后并发症、家庭及经济负担等有关。2.营养失调：低于机体需要量与原发疾病造成营养物质摄入不足及消耗过多有关。3.知识缺乏：缺乏术前准备、手术治疗等相关知识。4.潜在并发症：体液不足、感染、休克等。护理措施（一）心理护理1.建立良好的护患关系2.心理支持：解释疾病及手术治疗的必要性及重要性，介绍医院技术水平，增强治疗信心。3.指导病人了解手术的相关知识：缓解病人紧张情绪，提高认知和应对能力，积极配合治疗和护理。护理措施（二）饮食护理1.了解病人饮食习惯，协助营养师帮助能进食的病人制订饮食计划。急腹症病人需禁饮食，给予静脉输入营养物质。2.合理营养，鼓励
6、病人进食或配合静脉输入营养物质。 术前术前戒烟戒烟以上以上 治疗肺部感染治疗肺部感染：术前：术前3535天使用抗生素天使用抗生素 体位引流体位引流 超声雾化吸入超声雾化吸入护理措施（三）一般准备与护理指导深呼吸和咳嗽、咳痰呼吸道的准备呼吸道的准备饮食一般手术：手术前一般手术：手术前1212小时禁食，小时禁食，4 4小时禁饮。小时禁饮。胃肠道手术：术前胃肠道手术：术前1 13 3日开始进流质饮食，日开始进流质饮食，手术前手术前8-128-12小时禁食，小时禁食，4 4小时禁饮。小时禁饮。置胃管或洗胃适用于胃肠道手术病人适用于胃肠道手术病人2.胃肠道准备：护理措施护理措施3.手术区皮肤准备（1）洗
7、浴：腹部及腹腔镜手术的病人应注意脐部清洁。若皮肤上有油脂或胶布粘贴的残迹，用松节油或75%乙醇擦净。（2）备皮：重点是充分清洁手术野皮肤和剃（剪）除毛发。手术区域若毛发细小、短少，可不必剃毛。剃毛时应顺着毛发生长方向剃，剃刀与皮肤呈剃毛时应顺着毛发生长方向剃，剃刀与皮肤呈45角。角。若皮肤若皮肤准备时间已超过准备时间已超过24小时，应重新准备。小时，应重新准备。颅脑手术上至头及上至头及前额，下前额，下至肩胛部至肩胛部两侧到肩两侧到肩峰峰护理措施护理措施颈部手术颈部手术上至下唇，上至下唇，下至乳头，下至乳头，两侧至斜两侧至斜方肌前缘方肌前缘护理措施护理措施胸部手胸部手术术上至锁骨上至锁骨及上臂上
8、及上臂上1/31/3处，处，下至髂部，下至髂部，前后过锁前后过锁骨中线骨中线护理措施护理措施腹部手术腹部手术上至乳头，下至大腿上1/3处，两侧至腋中线护理措施护理措施腹股沟和阴囊部手术上至脐平，上至脐平，下至大腿下至大腿上上1/31/3处，处，两侧至腋两侧至腋中线中线护理措施护理措施四肢手术上下各超上下各超过一个关过一个关节，全周节，全周消毒消毒护理措施护理措施会阴部及肛门手术 护理措施护理措施护理措施特殊部位的皮肤准备要求颅脑手术：术前3日剪短发，每日洗头（急症除外），术前2小时剃尽头发，并清洁头皮。口腔手术：入院后保持口腔清洁，手术前用复方硼酸溶液漱口。骨、关节、肌腱手术：应于术前3日即开
9、始皮肤准备，最好使用含氯已定的沐浴液进行沐浴，术晨备皮更换清洁衣裤。颜面手术：尽量保留眉毛，不予剃除。阴囊、阴茎部手术：入院后每日温水浸泡，用皂液或含氯已定沐浴液洗净，于术前1日备皮，范围同会阴部手术。护理措施4.适应性训练：术前指导病人练习在床上使用便盆的方法，以适应术后床上排尿、排便；教会病人自行调整卧位和翻身的方法；指导病人练习术中特殊体位，如颈部过伸位、气管推移等。护理措施5.其他准备：拟行大手术前，做好血型鉴定和交叉配血试验；充足的休息对病人的康复起着不容忽视的作用，手术前晚，为保证病人充分的睡眠可给予镇静剂。护理措施6.手术日晨护理（1）测量并记录生命体征，检查手术野皮肤准备是否符
10、合要求。（2）排空小便，必要时安置导尿管并妥善固定。（3）胃肠道手术及上腹部大手术应安置胃管。（4）取下病人的义齿、发夹等，合理保管将其贵重物品及钱物。（5）遵医嘱给术前药物。（6）准备手术室中需要的物品带往手术室。（7）与手术室接诊人员仔细核对病人、手术部位及名称等，做好交接。（8）根据手术类型及麻醉方式准备麻醉床，备好床旁用物。护理措施（四）急症病人术前护理1.心理护理：在迅速抢救的同时，及时给予心理疏导，稳定病人情绪，帮助病人积极配合治疗及护理。2.术前准备及“四禁”：按常规备皮、配血、做药物过敏试验及麻醉前准备。立即禁食、禁水，急腹症者禁服泻药及灌肠，未明确诊断前禁用止痛剂。3.密切观
11、察病情变化：有休克者尽快建立静脉通道，遵医嘱积极纠正体液失衡，做好急救护理，注意病人安全。护理措施（五）健康指导 向病人及家属介绍疾病及手术的相关知识，如术前用药、准备、麻醉及术后恢复的相关知识；指导病人进行深呼吸锻炼、床上排便练习以及床上活动等，以减少术后并发症的发生，促进机体尽快恢复。思考题 王先生，50岁。十二指肠溃疡30年，上腹部隐痛1年，近1个月又出现呕吐并逐渐加剧，呕吐隔夜宿食,精神状态差，消瘦明显,皮肤弹性差，贫血貌，经胃镜检查确诊为十二指肠溃疡并发幽门梗阻，有明确的手术指症，将于近日择期行胃大部切除术，主治医生并已向病人及家属交待手术可能的风险及并发症。病人及家属均表示理解并同
12、意手术方案。请问：(1)从提高病人对手术的耐受力考虑,首要的护理诊断/问题是什么？(2)应做好哪些术前准备？(3)术后对该病人饮食指导的内容有哪些 ？总 结手术按时限可分为急症手术、限期手术和择期手术。手术前应做好呼吸、胃肠和手术区皮肤的准备，适应性训练，血型鉴定和交叉配血等准备。急症病人术前准备时间短，术前除做好常规准备外，应做好“四禁”。第二节 手术室护理工作 重点难点重点： 1.手术室设置和管理 2.无菌术 3.手术中无菌原则难点： 1.无菌术 2.手术中无菌原则一、手术室设施与设备安全安全高效高效卫生卫生手术室设计基本原则手术室设计基本原则一、手术室设施与设备一、手术室设施与设备（一）
13、手术室布局要求 手术室一般安排在低层建筑的较高层或高层建筑的中部，尽可能远离污染源，以保持空气洁净。与外科病房、检验科室、血库等相邻近，最好有直接通道和通讯联系设备，方便病人接送及其他联系。手术室设计强调合理、顺畅，分别设有病人出入口、工作人员出入口、无菌物品出入口及污物出口，以充分发挥手术室的功能，尽可能降低交叉感染风险，全过程控制感染因素。一、手术室设施与设备一、手术室设施与设备手术室的位置要求手术室的位置要求血库血库放射科放射科病理科病理科监护室监护室中心化验室中心化验室 手术室手术室 手术科室病区手术科室病区一、手术室设施与设备一、手术室设施与设备（二）手术室区域划分（二）手术室区域划
14、分非限制区：接收病人区（污染区）非限制区：接收病人区（污染区） 半限制区：辅助工作间（清洁区）半限制区：辅助工作间（清洁区） 限制区：手术区限制区：手术区 （无菌区）（无菌区） 一、手术室设施与设备一、手术室设施与设备 设置齐全、布局合理以减少细菌至设置齐全、布局合理以减少细菌至 最低限度和防止交叉感染为目标。最低限度和防止交叉感染为目标。 手术间面积一般为手术间面积一般为 3040 手术间与外科床位数之比手术间与外科床位数之比1：2025 室温维持在室温维持在2024 相对湿度在相对湿度在5060 （三）手术间设置及常用设备（三）手术间设置及常用设备一、手术室设施与设备一、手术室设施与设备（
15、3）常用设备 手术间的基本配备有手术台、器械台、无影灯、供氧装置、麻醉机、吸引器、输液架、垫脚凳及各种扶托、固定病人的物品、药品及敷料柜、读片灯、污物桶、挂钟等。大型手术时还应设置中心供气系统、中心负压系统、中心压缩空气、各种监护仪、X线摄影、显微外科、电视教学系统、背景音乐系统等装置。一、手术室设施与设备一、手术室设施与设备（四）附属工作间 辅助工作间包括器械刷洗间、敷料准备间、灭菌间、器械间、洗手间、麻醉准备间、麻醉恢复间等，应分别安置在合理的位置上，以辅助手术顺利进行、防止物品污染及交叉感染等。一、手术室设施与设备一、手术室设施与设备（五）洁净手术室1.洁净手术室：是指采用空气净化技术，
16、使手术室内微生物控制在一定范围、空气洁净度达到一定级别，适合各类手术要求，并提供适宜的温、湿度，创造一个洁净舒适的手术空间环境，是现代化医院的重要标志。一、手术室设施与设备一、手术室设施与设备2.洁净手术室分类：100级（级 特别洁净）适用于心脏手术，器官移植，人工关节置换术等无菌要求高的手术。1000级（级 标准洁净）适用于骨科，整形外科，普外科的类手术。10 000级（级 一般洁净）适用于胸外科，妇产科，泌尿外科，胃肠道手术。100 000级（级 一般洁净）适用于感染手术，门诊手术，急诊手术。一、手术室设施与设备一、手术室设施与设备二、手术室管理手术室手术室规章制度规章制度手术室手术室分区
17、管理分区管理手术间的手术间的清洁消毒管理清洁消毒管理 1、选择质地细柔且厚实的棉织布，、选择质地细柔且厚实的棉织布，颜色以绿、蓝冷色调为宜。颜色以绿、蓝冷色调为宜。 2、布类以压力蒸汽灭菌为主，有效期、布类以压力蒸汽灭菌为主，有效期为为 714天，过期应重新灭菌后方使用。天，过期应重新灭菌后方使用。 3、传染性疾病病人术后的、传染性疾病病人术后的布类需经特殊严格的处理。布类需经特殊严格的处理。 4、建议使用一次性无纺布布类。、建议使用一次性无纺布布类。（一）（一）布布类类用用品品三、手术室常用手术器械与物品三、手术室常用手术器械与物品 纱布类纱布类 棉花类棉花类 特殊手术用敷料特殊手术用敷料
18、（二）（二）敷敷料料类类采用压力蒸汽灭菌采用压力蒸汽灭菌三、手术室常用手术器械与物品三、手术室常用手术器械与物品取拿异物钳取拿异物钳检查及检查及 扩张器类扩张器类内镜类内镜类特殊器械类特殊器械类牵引器及牵引器及 拉钩拉钩挟持及钳制挟持及钳制 器械器械切割及解剖切割及解剖 器械器械 器械类器械类三、手术室常用手术器械与物品三、手术室常用手术器械与物品（三）器械类（三）器械类手 术 剪三、手术室常用手术器械与物品三、手术室常用手术器械与物品钳子和镊子三、手术室常用手术器械与物品三、手术室常用手术器械与物品各种拉钩三、手术室常用手术器械与物品三、手术室常用手术器械与物品手手 术术 刀刀三、手术室常用
19、手术器械与物品三、手术室常用手术器械与物品双套管双套管管状引流管状引流烟卷引流烟卷引流胶片引流胶片引流纱条引流纱条引流（五）引流物（五）引流物三、手术室常用手术器械与物品三、手术室常用手术器械与物品四、病人及手术人员的准备（一）病人准备1一般准备：病人进入手术室，护士按护理常规仔细核对病人信息，确认手术部位，认真清点查收病人携带的手术必需物品及药品。同时，应重视对病人的心理护理，减轻病人的焦虑或恐惧情绪。2体位安置：巡回护士根据病人的手术部位，调整手术床或利用体位垫、体位架、固定带等物品安置合适的手术体位 。仰卧位仰卧位适用于腹部手术、颌面部适用于腹部手术、颌面部 颈部等侧面手术颈部等侧面手术
20、（最常见的体位最常见的体位）体体 位位侧卧位侧卧位适用于胸部、腰部及肾手术适用于胸部、腰部及肾手术体体 位位俯卧位俯卧位用于脊柱及其他背部大手术用于脊柱及其他背部大手术体体 位位膀胱截石位用于肛门、会阴部手术用于肛门、会阴部手术体体 位位 充分暴露手术野 保证舒适与安全 不影响呼吸及循环 避免肢体神经受压及过度牵扯 避免关节过度牵伸 避免肢体悬空 安置手术体位安置手术体位 注意点：注意点：体体 位位目的：目的： 杀灭切口及杀灭切口及其周围皮肤上的其周围皮肤上的细菌细菌 注意注意 药液量不可过多，涂搽时药液量不可过多，涂搽时稍用力从手术区中心部向四周稍用力从手术区中心部向四周涂搽已接触消毒范围边
21、缘或污涂搽已接触消毒范围边缘或污染部位的药液纱布，不能再返染部位的药液纱布，不能再返搽清洁处消毒者的手切勿接触搽清洁处消毒者的手切勿接触病人的皮肤或其他物品病人的皮肤或其他物品 手术区皮肤消毒手术区皮肤消毒常见手术部位皮肤准备的范围 头部手术（颅脑手术） 颈部手术 乳房及前胸手术 常见手术部位皮肤准备的范围常见手术部位皮肤准备的范围胸部手术 常见手术部位皮肤准备的范围常见手术部位皮肤准备的范围腹部手术 常见手术部位皮肤准备的范围常见手术部位皮肤准备的范围肾脏手术 常见手术部位皮肤准备的范围常见手术部位皮肤准备的范围 会阴部及肛门手术 四肢手术 常见手术部位皮肤准备的范围常见手术部位皮肤准备的范
22、围四肢手术 常见手术部位皮肤准备的范围常见手术部位皮肤准备的范围手术区铺单（二）手术人员术前一般准备（二）手术人员术前一般准备1. 1.作刷手前准备作刷手前准备 2.2.进入半限制区时更换进入半限制区时更换 清洁室内鞋清洁室内鞋3.3.更换洗手衣和更换洗手衣和 裤并将上衣扎入裤并将上衣扎入 裤中裤中1.1.按要求戴好手术帽按要求戴好手术帽 和口罩和口罩2.2.检查指甲（严禁留长检查指甲（严禁留长 指甲）指甲）3.3.检查手臂皮肤无破损检查手臂皮肤无破损 及感染及感染手术人员准备将双手及前臂用洗手液或肥皂按“七步洗手法”洗净。用无菌手刷蘸取适量消毒皂液，左、右交替刷洗从指尖到肘上10cm的手臂区
23、域。刷洗时把每侧分成从指尖到手腕、从手腕至肘及肘上10cm三个部分。 外科手消毒 指尖向上流水冲净，换无菌手刷，同法刷洗3遍，约10分钟。 取无菌巾由手至肘上10cm移动擦干 外科手消毒外科手消毒 取适量外科手消毒液，同刷手顺序，搓揉或涂搽双手至肘上6cm两遍。保持拱手姿势，待药液自行挥发至干燥 外科手消毒外科手消毒 外科手消毒的注意事项刷洗原则：先指后掌、先掌面后背侧，并注意指尖、指蹼、甲缘、甲沟的刷洗。冲洗原则：先手部后前臂再上臂，指尖始终处于最高位，肘部处于最低位，避免水逆流向手部。刷洗时动作规范，用力恰当；洗手刷应灭菌；洗手时应控制水流，以防水溅到洗手服上，若有潮湿，及时更换 穿无菌手
24、术衣 穿全遮盖式手术衣则应戴好无菌手套后，将腰带一端提起，由巡回护士用无菌持物钳夹持腰带，绕穿衣者一周后交穿衣者自行将腰前系好 穿无菌手术衣穿无菌手术衣戴无菌手套 开放式：掀开手套袋，捏住手套口的翻折部（手套的内面），取出手套，分清左、右侧；显露右侧手套口，将右手插入手套内，戴好手套闭合式：右手隔衣袖取左手套，将手套指端朝向手臂，拇指相对，放于左手衣袖上，两手拇指隔衣袖插入手套反折部并将之翻转于袖口；同法戴右手套刷手护士取一只手套，双手从手套反折处撑开手套，将手套的拇指侧朝向医生，避免触及医生的手。医生将手插入。同法戴另一只。 协助术者戴手套法戴无菌手套的注意事项未戴手套的手不可触及手套外面。
25、已戴手套的手不可触及未戴手套的手。手套的上口要严密的套盖住手术衣袖。同时检查手套是否有破洞。如发现有水渗入手套内面，必须立即更换，以防止在手术过成中细菌进入切口而引起感染。协助术者戴手套时，刷手护士应戴好手套，避免触及术者皮肤。五、手术室护士主要岗位与配合 于术前1日访视病人，了解病人身心状况，向病人及家属介绍手术的相关知识。准备手术所需物品，如器械、敷料等。术前1520分钟洗手穿无菌手术衣，戴无菌手套，整理、准备无菌器械台，与巡回护士一起清点器械、敷料等，并协助医生做好皮肤消毒、铺巾。术中与手术者默契配合，传递用物，做到及时、准确、平稳、防止损伤；随时整理用物，保持无菌区的整齐、干燥、无菌；
26、关注手术进展，积极配合抢救；同时妥善保存术中切取的标本。关闭体腔前与巡回护士再次清点、核对物品，防止将物品遗留于病人体腔内。手术后协助医生包扎伤口，固定引流物；处理手术器械，并协助整理手术间。 器械护士工作职责 术前应检查手术间的清洁与消毒是否合格，设备是否安全有效，用物是否备齐，创造最佳手术环境及条件；热情接待并检查病人，做好输血准备，建立静脉通路；协助麻醉师进行麻醉；安置病人体位；协助器械护士及手术者穿无菌手术衣；配合皮肤消毒；协助器械护士清点用物并记录。 术中关注手术进展，供应术中用物、随时调整灯光；保持手术间清洁、安静，随时补充用物；保证输血、输液通畅；监督手术人员遵守无菌原则；并负责
27、外部联络。关闭体腔前再次与巡回护士清点、核对物品，并记录签名；术后协助医生包扎切口、固定引流管，与护送病人的人员仔细交接；整理手术间并清洁消毒。巡回护士工作职责 五、手术室护士主要岗位与配合五、手术室护士主要岗位与配合器械台的护理工作： 无菌器械台的准备无菌器械台的准备手术器械台用于手术中放置各种无菌物品及器械。分为大、小两种，大号器械桌长宽高分别为110cm60cm90cm，小号器械桌为80cm40cm90cm。应根据手术的性质、范围进行选择五、手术室护士主要岗位与配合五、手术室护士主要岗位与配合手术中的无菌原则1明确无菌范围明确无菌范围 保持无菌物品的无菌状态保持无菌物品的无菌状态 23减
28、少空气污染减少空气污染 保护皮肤切口保护皮肤切口 45正确传递物品及调换位置正确传递物品及调换位置 污染手术的隔离技术污染手术的隔离技术 6五、手术室护士主要岗位与配合五、手术室护士主要岗位与配合思考题 实习护士小骆来到手术室实习，跟随带教高老师上台配合手术，术前高老师示范并指导小骆进行外科手消毒。请问：（1）外科手消毒的主要步骤有哪些？（2）手术中小骆需遵循哪些无菌原则？总 结手术室可分为限制区、半限制区和非限制区。病人进入手术室后应仔细核对信息和物品，安置好体位，以切口周围1520cm区域做好皮肤消毒，协助医生铺巾。手术人员进入手术室前应做好一般准备和外科手消毒，穿好无菌衣、戴好无菌手套方
29、可参加手术。手术人员术中应履行各自职责，遵循术中无菌原则。第三节 手术后病人的护理 重点难点重点： 1.术后身体评估 2.术后不适的护理 3.术后常见并发症的护理难点： 1.术后不适的护理 2.术后常见并发症的护理 1.手术后期：病人从手术完毕回到病房至基本康复出院的这一阶段护理，为手术后期。 2.手术后期护理目的：有效地预防并发症的发生，减轻病人的痛苦和不适，使病人顺利康复，痊愈出院。概述概述护理评估（一）术中情况 了解手术方式和麻醉类型，手术过程是否顺利，术中出血、输血、输液的情况，手术中病情变化，引流管放置情况。病人是否苏醒，其意识、感觉、运动情况如何（二）身体评估 生命体征、意识、瞳孔
30、的变化等。 切口情况 引流情况 营养状况：注意营养的摄入是否能够满足病人机体的需要，同时应注意 常见不适：注意观察病人是否出现切口疼痛、发热、恶心、呕吐、呃逆、 并发症：注意评估有无出血、切口感染、切口裂开、肺不张及肺部感染、护理评估护理评估 （三）心理-社会状况 了解病人术后的心理感受，评估有无引起术后不良心理变化的原因。 担心手术效果，对手术效果预期较高。 手术致正常生理结构和功能改变，担忧手术对今后生活、工作及社交带来不利影响。 术后的不适或并发症的发生。 担忧住院费用昂贵，经济能力难以维持后续治疗。 护理评估护理评估（四）辅助检查 了解血、尿常规、生化检查、血气分析等结果，尤其注意尿比
31、重、血清电解质水平、血清蛋白的变化。护理评估护理评估常见护理诊断/问题急性疼痛与手术创伤有关。有体液不足的危险与失血、体液丢失、禁食禁饮、液体量补充不足有关。低效性呼吸型态与术后特殊体位、活动量少、切口疼痛、呼吸运动受限等有关。营养失调：低于机体需要量与术后禁食、创伤后机体代谢率增高有关。 活动无耐力与手术创伤、机体负氮平衡有关。潜在并发症：出血、感染、切口裂开、深静脉血栓形成等护理措施（一）一般护理1.安置病人 非全麻的中、小手术非全麻的中、小手术-返回病室返回病室 全麻或大手术全麻或大手术-麻醉恢复室麻醉恢复室 重症监护病房重症监护病房注意：动作轻柔、协调一致、注意：动作轻柔、协调一致、
32、引流管固定、保暖。引流管固定、保暖。正确连接各引流装置。检查输液是否通畅，滴速是否适合。遵医嘱给氧。注意保暖。护理措施 影响因素影响因素 麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉 手术部位：颅脑手术、颈胸手术、手术部位：颅脑手术、颈胸手术、 腹腹 部手术、脊柱或臀部手术部手术、脊柱或臀部手术 患者病情：休克病人患者病情：休克病人去枕平卧去枕平卧6 68h8h颅脑手术颅脑手术如无休克或昏迷，取如无休克或昏迷，取1530头高足低斜坡卧位头高足低斜坡卧位颈胸部颈胸部手术后多取高坡半坐卧位手术后多取高坡半坐卧位 多取低坡半坐卧位或斜坡卧位多取低坡半坐卧位或斜坡卧位腹部腹部（2）
33、根据术式、疾病安置病人体位 可取俯卧或仰卧位可取俯卧或仰卧位脊柱或脊柱或臀部臀部护理措施护理措施3.病情观察 手术当天，全麻或大手术患者每手术当天，全麻或大手术患者每15301530分钟分钟监测血压、脉监测血压、脉搏、呼吸一次；病情稳定后改搏、呼吸一次；病情稳定后改1 1小时小时监测一次监测一次； 中小手术可每中小手术可每1 1小时小时监测一次；监测一次； 术后术后24h24h内体温每内体温每4 4小时小时测一次，以后每测一次，以后每8 8小时小时一次，直至一次，直至体温正常后改体温正常后改每日每日2 2次次； 中等及较大手术，术后还需根据病情或医嘱详细记录24小时出入量，必要时留置尿管观察并
34、准确记录尿量。护理措施护理措施4.饮食护理：手术后开始进食的时间与麻醉方式、手术范围及是否涉及胃肠道有关。禁食期间应注意由静脉补充足够的水、电解质及营养，以保持其平衡状态。同时应注意病人的口腔卫生。能进食者应鼓励摄入高蛋白、高热量、高维生素饮食。护理措施护理措施饮食护理 腹部手术腹部手术术后禁饮食术后禁饮食2448小时，小时，肠道功能恢复后进食少量肠道功能恢复后进食少量流质饮食，逐步递增至全流质饮食，逐步递增至全量流质饮食。量流质饮食。进食早期避免食用牛奶、进食早期避免食用牛奶、豆类等胀气食物。豆类等胀气食物。 非腹部手术非腹部手术蛛网膜下隙蛛网膜下隙和和硬脊膜外隙硬脊膜外隙麻醉麻醉者术后者术
35、后36小时可根小时可根据病情给予适当饮食。据病情给予适当饮食。全身麻醉者应待病人麻醉全身麻醉者应待病人麻醉清醒，恶心呕吐消失后可清醒，恶心呕吐消失后可给予流质饮食，以后逐渐给予流质饮食，以后逐渐给半流质或普食。给半流质或普食。大手术者可在术后大手术者可在术后23日日由流质饮食逐渐过渡到正由流质饮食逐渐过渡到正常饮食。常饮食。 5切口护理切口护理（1）头、面、颈部45日拆线；（2）下腹部及会阴部67日；（3）胸部、上腹部、背部、臀部79日；（4）四肢1012日，近关节处可适当延长；（5）减张缝线14日。 护理措施护理措施切口愈合分级切口愈合分级（1 1）甲级愈合：切口愈合优良，无不良反应。）甲级
36、愈合：切口愈合优良，无不良反应。护理措施护理措施（2）乙级愈合：切口处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。护理措施护理措施（3）丙级愈合：切口已化脓需切开引流处理。护理措施护理措施6引流护理 妥善固定保持通畅观察并记录引流液的色、质及量更换引流袋或瓶时应注意无菌操作 护理措施护理措施7.活动与休息 早期活动早期活动 早期活动的意义？早期活动的意义？ 特殊患者不提倡早期活动特殊患者不提倡早期活动7.活动与休息可增加肺活量，有利于肺的扩张和分泌物的排可增加肺活量，有利于肺的扩张和分泌物的排 出，预防肺部并发症出，预防肺部并发症可促进血液循环，利于伤口愈合，预防压疮和可促进血液循环，利
37、于伤口愈合，预防压疮和下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成可促进胃肠道蠕动，防止腹胀及肠粘连可促进胃肠道蠕动，防止腹胀及肠粘连可促进膀胱功能恢复，防止尿潴留可促进膀胱功能恢复，防止尿潴留（1）术后早期活动的目的：）术后早期活动的目的：护理措施护理措施手术当日麻醉作用消失后鼓励病人在床上活动，包括深呼吸、活动四肢及翻身。术后12日可试行离床活动，先让病人坐于床沿，双腿下垂，然后让其下床站立，稍作走动，以后可根据病人的情况、能力逐渐增加活动范围和时间。随时观察病人情况，注意保暖；每次活动不能过量；病人活动时若出现心慌、脉快、出冷汗等，应立即扶助病人平卧休息；对重症病人或有特殊制动要求的病人应根据病情具
38、体制订活动时间 （2）活动方法：）活动方法：护理措施护理措施（二）心理护理 加强巡视与沟通，倾听病人感受，明确其心理状态，及时给予安慰。护理措施护理措施（三）常见术后不适的护理术后不适（三）常见术后不适的护理1切口疼痛 遵医嘱给予镇静、止痛药，必要时可46小时重复使用或使用镇痛泵。 妥善固定引流管。 指导病人运用正确的非药物止痛方法，如在翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位、分散注意力等。护理措施护理措施2发热监测体温及伴随症状。手术后发热不超过385可暂不作处理，若超过39给予物理降温，必要时可应用解热镇痛药物。发热期间应保证病人有足够的液体摄入，及时更换潮湿的床单或衣裤。护理措施护理措施3
39、恶心、呕吐协助病人取合适体位，头偏向一侧，防止发生误吸。呕吐后及时清除呕吐物，清洁病人口腔及整理床单位。遵医嘱给予止吐、解痉药物，也可针刺内关、足三里护理措施护理措施4腹胀鼓励或协助病人多翻身，早期下床活动。采用持续性胃肠减压或肛管排气。遵医嘱使用促进肠蠕动的药物。已确诊为机械性肠梗阻、低血钾、肠瘘等病人应对因处理。护理措施护理措施5.尿潴留如病情允许，可协助其坐起或站立排尿。诱导排尿。遵医嘱应用镇静或止痛药解除疼痛或用氯贝胆碱等药物刺激膀胱逼尿肌收缩。导尿。护理措施护理措施6呃逆手术后早期发生暂时性呃逆者可压迫眶上缘、适量吸入二氧化碳、抽吸胃内积气和积液。遵医嘱给予镇静或解痉药物。若上腹部手
40、术后出现顽固性呃逆，应警惕膈下感染，协助医师及时治疗。护理措施护理措施（四）并发症的观察及护理原因原因术中止血不完善术中止血不完善血管结扎线松脱血管结扎线松脱痉挛的小动脉舒张痉挛的小动脉舒张患者凝血机制障碍患者凝血机制障碍切口出血容易诊断切口出血容易诊断体腔内出血体腔内出血?生命体征不稳定生命体征不稳定引流管有血或尿量较少引流管有血或尿量较少诊断性穿刺，实验室检查诊断性穿刺，实验室检查预防与治疗预防与治疗术中严格止血，结束前再次检查术中严格止血，结束前再次检查确诊后急诊探查，彻底止血确诊后急诊探查，彻底止血护理要点护理要点严密观察生命体征、手术严密观察生命体征、手术切口及敷料情况、引流液的切口
41、及敷料情况、引流液的性状、量及颜色的变化，警性状、量及颜色的变化，警惕内出血的发生。惕内出血的发生。少量出血时，更换切口敷少量出血时，更换切口敷料、加压包扎，应用止血药料、加压包扎，应用止血药活动性出血时，迅速建立活动性出血时，迅速建立静脉通道，加快输液速度，静脉通道，加快输液速度，做好再次手术止血准备。做好再次手术止血准备。 1.出血出血 护理措施护理措施并发症当中出现较早)原因原因与无菌操作不严格，与无菌操作不严格，局部有血肿、无效腔局部有血肿、无效腔、异物残留，引流物、异物残留，引流物放置不当，组织损伤放置不当，组织损伤严重以及全身抵抗力严重以及全身抵抗力低下有关。低下有关。 护理要点护
42、理要点术前完善皮肤和肠道准备术前完善皮肤和肠道准备严格无菌操作。严格无菌操作。严格止血。严格止血。保持切口敷料的清洁。保持切口敷料的清洁。加强营养支持。加强营养支持。遵医嘱正确合理应用抗生遵医嘱正确合理应用抗生素。发现切口感染及时处素。发现切口感染及时处理理 2.切口感染切口感染 护理措施护理措施原因原因与营养不良、切口缝合与营养不良、切口缝合不佳、感染及腹内压突不佳、感染及腹内压突然增高有关。然增高有关。临床表现：多发生于术后一周左右。腹腔内容物脱出、有液体。分为全层裂开和部分裂开护理要点护理要点加强营养支持。加强营养支持。避免强行缝合造成腹膜等避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂。组织撕裂。立刻
43、无菌敷料覆盖，立刻无菌敷料覆盖，采用采用减张缝合，术后延缓拆线时减张缝合，术后延缓拆线时间。间。用腹带或胸带适当加压包用腹带或胸带适当加压包扎，减轻局部张力。扎，减轻局部张力。避免引起腹内压增加的因避免引起腹内压增加的因素及大幅度动作。素及大幅度动作。 3.切口裂开切口裂开护理措施护理措施 若发现腹部切口全层裂开时，应立即让病人平卧，在安慰病人的同时，用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带包扎，通知医生，护送病人入手术室重新缝合。 若有内脏脱出，切忌在床旁还纳内脏，以免造成腹腔内感染。 切口部分裂开或裂开较小时，可暂不手术，待病情好转后择期行切口疝修补术。切口裂开的处理切口裂开的处理护理措施护理
44、措施原因原因与病人术后呼吸活动与病人术后呼吸活动受限，肺通气不足以受限，肺通气不足以及不能有效咳出呼吸及不能有效咳出呼吸道分泌物有关道分泌物有关 护理要点护理要点取平卧位，头偏向一侧，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。防止呕吐物误吸。深呼吸、有效咳嗽，协助深呼吸、有效咳嗽，协助其翻身、雾化吸入。其翻身、雾化吸入。胸、腹带包扎松紧适宜。胸、腹带包扎松紧适宜。取半卧位，尽早下床活动取半卧位，尽早下床活动遵医嘱给予有效抗生素及遵医嘱给予有效抗生素及祛痰药物。祛痰药物。 4.肺不张及肺部感染肺不张及肺部感染 护理措施护理措施 5.泌尿系统感染泌尿系统感染 尿潴留尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因。
45、感染可起自膀胱是术后并发尿路感染的基本原因。感染可起自膀胱炎，上行感染引起肾盂肾炎炎，上行感染引起肾盂肾炎表现：表现：急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎多见女性，主要表现为畏寒、发热、多见女性，主要表现为畏寒、发热、肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检有大量白细胞和肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿镜检有大量白细胞和细菌。细菌。急性膀胱炎急性膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难，一般无表现为尿频、尿急、尿痛、排尿困难，一般无全身症状全身症状; ;尿常规检查有较多红细胞和脓细胞。尿常规检查有较多红细胞和脓细胞。 原因原因与尿潴留、长时间留与尿潴留、长时间留置导尿或多次导尿、置导尿或多次导尿、残余尿量增多有
46、关。残余尿量增多有关。护理要点护理要点指导病人自主排尿。指导病人自主排尿。鼓励病人多饮水。鼓励病人多饮水。有效的抗生素有效的抗生素维持充分尿量维持充分尿量保持排尿通畅保持排尿通畅 5.泌尿系统感染泌尿系统感染 护理措施护理措施原因原因与老年人或肥胖者，术与老年人或肥胖者，术后长期卧床、活动减少，后长期卧床、活动减少，导致血流缓慢；外伤，导致血流缓慢；外伤，手术静脉置管引起血管手术静脉置管引起血管壁损害；血液呈高凝状壁损害；血液呈高凝状态这三大因素有关。态这三大因素有关。临床表现临床表现腓肠肌疼痛腓肠肌疼痛肢体肿胀等肢体肿胀等多普勒检查多普勒检查护理要点护理要点鼓励病人早期下床活动。鼓励病人早期
47、下床活动。卧床期间进行肢体的主动卧床期间进行肢体的主动和被动运动。和被动运动。降低血液黏滞度。降低血液黏滞度。抬高制动患肢，抬高制动患肢，严禁局部按摩及严禁局部按摩及经患肢输液，以防血栓脱落。经患肢输液，以防血栓脱落。同时遵医嘱给予抗凝、溶栓同时遵医嘱给予抗凝、溶栓治疗。治疗。 6.深静脉血栓形成或血栓性静脉炎深静脉血栓形成或血栓性静脉炎护理措施护理措施健康指导 根据病人的心理状态给予个体化心理疏导，使病人保持乐观的心态。 指导病人了解病情、治疗和护理的目的及配合。 指导并监督病人进行术后锻炼。教会病人缓解不适及预防术后并发症的方法。 指导病人定期门诊随访。思考题 张太太，52岁。上腹部不适3
48、年，加重半年，伴黑便1周入院。明确诊断后行胃癌根治术，留置胃管和腹腔引流管。现术后第3日，病人一直卧床，自述“没有力气下床”，肛门尚未排气，腹胀明显，尚未进食，给予静脉输液等治疗。请问：（1）目前病人最主要的护理诊断问题有哪些？（2）针对该病人目前状况，护士应采取哪些护理措施？（3）鼓励病人术后早期活动的目的是什么?（4）如何做好该病人引流管的护理？ 总 结术后应仔细评估身体状况和了解术中情况。术后根据病人情况安置合适体位，密切观察病情，根据手术特点做好饮食、切口的护理和指导病人正确活动与休息。术后不适有：切口疼痛，发热，恶心、呕吐，腹胀，尿潴留，呃逆。术后并发症有：出血，切口感染，切口裂开，
49、肺不张及肺部感染，泌尿系统感染，深静脉血栓形成或血栓性静脉炎。胃肠道手术前正确的准备是: A.术前10小时禁食,4小时禁水 B.术前12小时禁食,2小时禁水 C.术前6小时禁食,4小时禁水 D.术前6小时禁食,2小时禁水 E.术前8小时禁食,2小时禁水手术前晚通便灌肠的意义: A.防止手术中呕吐而引起的窒息 B.使消化道适当休息 C.防止手术后腹泻 D.防止或减轻术后腹胀及感染 E.防止手术后并发症的发生下列不正确的晨间护理是: A.进手术室前应排空膀胱 B.发现患者月经来潮暂停手术 C.术中所需的特殊药物和物品一并带入手术室 D.固定义齿以防脱落 E.遵照医嘱放置胃管下列不属于手术前常规的准备的是: A.胃肠道准备 B.呼吸道准备 C.皮肤准备 D.药物过敏准备 E.控制血糖尿糖
