1、类风湿关节炎的中医治疗（优选）类风湿关节炎的中医治疗最终导致关节畸形和功能丧失吴鞠通“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。（2）肿痛急剧加重，ESR、RF明显上升，只要无明显寒象，即可作热证处理，亦当清。类风关是现代医学病名，根据临床表现当属中医“痹证”、“痹病”、“风湿病”范畴。CRP或ESR增高以辩证为主结合辨病的治疗原则辩证论治是基础功效减轻症状，控制病情。RA以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理改变，血管翳，骨破坏，关节强直畸形，病情迀延反复，以上病变特点均与络病有关。CRP或ESR增高急性期反应物（0-1）叶天士“败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动
2、物药使血无凝著，气可宣通。以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征西医病的特点结缔组织自身免疫损害。1 中大关节清法适应证（1）风湿热痹当清急性活动常见关节红肿热痛，身热烦渴风湿热痹v是一种病因不明的自身免疫性疾病是一种病因不明的自身免疫性疾病v多见于中年女性多见于中年女性v我国患病率约为我国患病率约为 0.320.36% 0.320.36%临床特征v以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异病程和病情有个体差异有时有时伴有多系统损害伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧
3、带和肌腱等侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等造成关节软骨、骨和关节囊破坏造成关节软骨、骨和关节囊破坏最终导致关节畸形和功能丧失最终导致关节畸形和功能丧失RA足足骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节通常侵犯的关节RARA 分类（诊断）标准（分类（诊断）标准（19871987） 定定 义义 注注 释释 1.1. 晨僵晨僵 关节及其周围
4、僵硬感至少持续关节及其周围僵硬感至少持续 1 1 小时（病小时（病程程6 6 周）周） 2.2. 3 3 个个或或 3 3 个个区域区域以上关以上关节部位的关节部位的关节炎节炎 医生观察到下列医生观察到下列 1414 个区域 （左侧或右侧的个区域 （左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及踝及跖趾关节）中累及 3 3 个，且同时软组个，且同时软组织肿胀或积液织肿胀或积液( (不是单纯骨隆起不是单纯骨隆起) ) ( (病程病程6 6 周周) ) 3.3. 手关节炎手关节炎 腕、掌指或近腕、掌指或近端端指间关节指间关节炎炎中，至少有一
5、中，至少有一个关节肿胀个关节肿胀 ( (病程病程6 6 周周) ) 4.4. 对 称 性 关对 称 性 关节炎节炎 两侧关节同时受累两侧关节同时受累( (双侧近端指间关节、 掌双侧近端指间关节、 掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称称) ) ( (病程病程6 6 周周) ) R RA A 分分类类（诊诊断断）标标准准（1 19 98 87 7） 定定义义 注注释释 5 5. . 类类风风湿湿结结节节 医医生生观观察察到到在在骨骨突突部部位位，伸伸肌肌表表面面或或关关节节周周围围有有皮皮下下结结节节 6 6. . 类类风风湿湿因因子子阳阳性性 任任何何检检
6、测测方方法法证证明明血血清清类类风风湿湿因因子子含含量量异异常常，而而该该方方法法在在正正常常人人群群中中的的阳阳性性率率小小于于 5 5 7 7. . 放放射射学学改改变变 在在手手和和腕腕的的后后前前位位相相上上有有典典型型的的类类风风湿湿关关节节炎炎放放射射学学改改变变：必必须须包包括括骨骨质质侵侵蚀蚀或或受受累累关关节节及及其其邻邻近近部部位位有有明明确确的的骨骨质质脱脱钙钙 以以上上 7 7 条条满满足足 4 4 条条或或 4 4 条条以以上上并并排排除除其其他他关关节节炎炎即即可可诊诊断断类类风风湿湿关关节节炎炎 受累关节数（受累关节数（0-5） 1 中大关节中大关节0 2-10
7、中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测 （0-3） RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低低度阳性至少一项低低度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高低度阳性至少一项高低度阳性3滑膜炎持续时间（滑膜炎持续时间（0-1） 6周周0 6周周1急性期反应物（急性期反应物（0-1） CRP或或ESR均正常均正常0 CRP或或ESR增高增高1ACR/EULAR 2009年年RA诊断标准诊断标准6分或以上分或以上肯定肯定RA诊断诊断吴鞠通“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可
8、谓无微不入，无坚不破”。急性活动期既有关节冷痛，畏寒喜温等寒象，又兼有发热烦渴，苔黄，ESR、RF明显升高等表现，应温清并用。DMARD /SAARD /免疫抑制剂4-10 小关节常用药南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。RA病期与瘀血关系早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。（三）痹从络治，剔络和络RA病期与瘀血关系早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津液运行通道。清法适应证（1）风湿热痹当清急性活动常见关节红肿热痛，身热烦渴风湿热痹审察利弊，减少毒副作用。10 至少一个为小关节按动物来源分类涉及哺
9、乳动物，节肢动物，环节动物、爬行动物、两栖动物、鱼类、鸟类等。叶天士“败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动物药使血无凝著，气可宣通。4-10 小关节治疗方案治疗方案药物治疗药物治疗vNSAIDsNSAIDsvDMARD DMARD / /SAARD /SAARD /免疫抑制剂免疫抑制剂v糖皮质激素糖皮质激素v植物药植物药植物制剂植物制剂v雷公藤雷公藤 v青藤碱青藤碱v白芍总甙白芍总甙v类风关是现代医学病名，根据临床表现类风关是现代医学病名，根据临床表现当属中医当属中医“痹证痹证”、“痹病痹病”、“风湿风湿病病”范畴。历代中医文献尙有多种病名范畴。历代中医文献尙有多种病名称呼与称呼与RARA相
10、关。相关。v历节金匮要略历节金匮要略“诸肢节疼痛，身体诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲尫羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐。吐。”v历节风诸病源候论历节风诸病源候论“历节风之状，历节风之状，短气，自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸短气，自汗出，历节疼痛不可忍，屈伸不得是也不得是也”。RA病期与瘀血关系早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。吴鞠通“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。功效减轻症状，控制病情。中医病的特点风湿痹阻骨节肌肉脉络。2-10 中大关节狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津液运行通道。类风关是现代医学病名，根据临床表现当属中医“痹
11、证”、“痹病”、“风湿病”范畴。以辩证为主结合辨病的治疗原则辩证论治是基础常用药南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。RF或抗CCP均阴性清法适应证（1）风湿热痹当清急性活动常见关节红肿热痛，身热烦渴风湿热痹（三）痹从络治，剔络和络v“白虎病白虎病”、“白虎历节白虎历节” 济生方济生方“白虎历节白虎历节其痛彻骨，如虎之啮，其痛彻骨，如虎之啮，故名白虎也故名白虎也”。v近代又称为近代又称为“尫痹尫痹”、“顽痹顽痹”。v金实老师习医已五十载，于类风关金实老师习医已五十载，于类风关证治小有心得，简言之一个原则，证治小有心得，简言之一个原则，
12、六个要点。六个要点。 常用药当归、川芎、芍药、地黄、阿胶、鹿角胶、龟板胶等。血清学抗体检测 （0-3）ACR/EULAR 2009年RA诊断标准急性活动期既有关节冷痛，畏寒喜温等寒象，又兼有发热烦渴，苔黄，ESR、RF明显升高等表现，应温清并用。（2）肿痛急剧加重，ESR、RF明显上升，只要无明显寒象，即可作热证处理，亦当清。急性活动期既有关节冷痛，畏寒喜温等寒象，又兼有发热烦渴，苔黄，ESR、RF明显升高等表现，应温清并用。吴鞠通“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。CRP或ESR均正常DMARD /SAARD /免疫抑制剂以辩证为主结合辨病的治疗原则辩证论
13、治是基础经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵袭人体的途径。最终导致关节畸形和功能丧失祛风除湿可贯穿使用于RA全过程，但不一定发表取汗。按动物来源分类涉及哺乳动物，节肢动物，环节动物、爬行动物、两栖动物、鱼类、鸟类等。RA病期与瘀血关系早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。发表取汗法适应证RA初起，气候骤变，肿痛骤然加重。祛风除湿可贯穿使用于RA全过程，但不一定发表取汗。（2）肿痛急剧加重，ESR、RF明显上升，只要无明显寒象，即可作热证处理，亦当清。叶天士“败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动物药使血无凝著，气可宣通。RA病期与瘀血关系早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。按
14、动物来源分类涉及哺乳动物，节肢动物，环节动物、爬行动物、两栖动物、鱼类、鸟类等。（三）痹从络治，剔络和络金实老师习医已五十载，于类风关证治小有心得，简言之一个原则，六个要点。 一个原则一个原则以辩证为主结合辨病的治疗原则以辩证为主结合辨病的治疗原则辩证论治是基础辩证论治是基础 中医治疗的精髓在于辨证论治，从无中医治疗的精髓在于辨证论治，从无一方包括百病，一病只限一方之一方包括百病，一病只限一方之说。证变方变，药随证转。说。证变方变，药随证转。结合辨病治疗结合辨病治疗中医病的特点风湿痹阻骨节肌肉脉络。中医病的特点风湿痹阻骨节肌肉脉络。西医病的特点结缔组织自身免疫损害。西医病的特点结缔组织自身免疫
15、损害。六个治疗要点六个治疗要点v（一）、风湿相搏，当先发汗（一）、风湿相搏，当先发汗v金匮金匮“风湿相搏，一身尽痛，法当汗出风湿相搏，一身尽痛，法当汗出而解。而解。”v祛风除湿可贯穿使用于祛风除湿可贯穿使用于RARA全过程，但不一定全过程，但不一定发表取汗。发表取汗。v发表取汗法适应证发表取汗法适应证RARA初起，气候骤变，肿痛初起，气候骤变，肿痛骤然加重。骤然加重。v功效微微汗出，汗出痛减，可用一周，甚至功效微微汗出，汗出痛减，可用一周，甚至一、二个月。一、二个月。v常用药轻者羌、独、荆、防等，重者非麻黄、常用药轻者羌、独、荆、防等，重者非麻黄、桂枝、细辛莫属。桂枝、细辛莫属。（二）、病情活
16、动多用清法（二）、病情活动多用清法清法适应证（清法适应证（1 1）风湿热痹当清急性活动）风湿热痹当清急性活动常见关节红肿热痛，身热烦渴常见关节红肿热痛，身热烦渴风湿风湿热痹热痹（2 2）肿痛急剧加重，）肿痛急剧加重，ESRESR、RFRF明显上升，明显上升，只要无明显寒象，即可作热证处理，亦只要无明显寒象，即可作热证处理，亦当清。当清。功效有利于抑制病势，缓解病情。功效有利于抑制病势，缓解病情。常用药知母、生石膏、忍冬藤、丹皮、赤常用药知母、生石膏、忍冬藤、丹皮、赤芍、黄柏、水牛角、鬼箭羽、黄芩、山芍、黄柏、水牛角、鬼箭羽、黄芩、山梔、桑枝等。梔、桑枝等。（3 3）温清并用）温清并用急性活动期
17、既有关节冷痛，畏寒喜温等寒急性活动期既有关节冷痛，畏寒喜温等寒象，又兼有发热烦渴，苔黄，象，又兼有发热烦渴，苔黄，ESRESR、RFRF明显升高等表现，应温清并用。明显升高等表现，应温清并用。功效减轻症状，控制病情。功效减轻症状，控制病情。常用药桂枝、芍药、知母、制附片、黄柏、常用药桂枝、芍药、知母、制附片、黄柏、防风、灵仙、白芷、忍冬藤、寻骨风等。防风、灵仙、白芷、忍冬藤、寻骨风等。（三）痹从络治，剔络和络（三）痹从络治，剔络和络v经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵袭人体的途径。络脉有广义与狭义之分，袭人体的途径。络脉有广义与狭义之分，广义的络脉泛指人体
18、整个经络系统；狭义广义的络脉泛指人体整个经络系统；狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津液运行通道。微气血津液运行通道。vRARA以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理以小关节病变为主，滑膜炎为基本病理改变，血管翳，骨破坏，关节强直畸形，改变，血管翳，骨破坏，关节强直畸形，病情迀延反复，以上病变特点均与络病有病情迀延反复，以上病变特点均与络病有关。关。v叶天士认为叶天士认为“久病入络久病入络”，“久痛入络久痛入络”。1 1、虫类剔络、虫类剔络叶天士叶天士“败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动物药使血无凝著，气可宣通。
19、以动物药使血无凝著，气可宣通。”吴鞠通吴鞠通“以食血之虫，飞者走络中气血，走者以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。除去部分珍稀保护动物，价格昂贵，药源稀少除去部分珍稀保护动物，价格昂贵，药源稀少动物，作用缓和，食疗动物药。动物，作用缓和，食疗动物药。常用药全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇、常用药全蝎、蜈蚣、地龙、乌梢蛇、白花蛇、地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蛴螬、蜣地鳖虫、穿山甲、水蛭、僵蚕、蛴螬、蜣螂、蜂房、虎骨、豹骨、狗骨、鹿角片、螂、蜂房、虎骨、豹骨、狗骨、鹿角片、鹿角胶、晚蚕砂、蚂蚁、壁虎等。鹿角胶、晚蚕砂、蚂蚁、壁虎等
20、。经络是气血津液运行的通道，也是邪气侵袭人体的途径。4-10 小关节以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征狭义的络脉是指由十五络分出的网络全身的细微气血津液运行通道。DMARD /SAARD /免疫抑制剂常用药桂枝、芍药、知母、制附片、黄柏、防风、灵仙、白芷、忍冬藤、寻骨风等。急性活动期既有关节冷痛，畏寒喜温等寒象，又兼有发热烦渴，苔黄，ESR、RF明显升高等表现，应温清并用。络脉有广义与狭义之分，广义的络脉泛指人体整个经络系统；4-10 小关节RA病期与痰关系早期痰湿，中期痰浊，晚期老痰顽痰。血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。络脉有广义与狭义之分，广义的络脉泛指人体整个经络系统；v本草纲目本草纲
21、目5252巻，记载动物药巻，记载动物药243243种，其中有关种，其中有关袪风除湿，活血通络，治痹定痛药物袪风除湿，活血通络，治痹定痛药物4545味。味。v中华本草记载袪风湿，治痹痛的动物药中华本草记载袪风湿，治痹痛的动物药100100余余种。种。v按动物来源分类涉及哺乳动物，节肢动物，环节动按动物来源分类涉及哺乳动物，节肢动物，环节动物、爬行动物、两栖动物、鱼类、鸟类等。物、爬行动物、两栖动物、鱼类、鸟类等。v上述药物各具特性，宜辨证选用。上述药物各具特性，宜辨证选用。v动物药应用要点动物药应用要点v辨证选药辨证选药v合理配伍，协同增效，切忌堆砌组方。合理配伍，协同增效，切忌堆砌组方。v审察
22、利弊，减少毒副作用。审察利弊，减少毒副作用。2 2、化瘀通络、化瘀通络血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。血络痹阻，不通则痛，当化瘀通络。RARA病期与瘀血关系早期瘀滞、中期瘀结、晚期病期与瘀血关系早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。瘀积。常用药桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三常用药桃仁、红花、全当归、川芎、莪术、三棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全棱、鬼箭羽、路路通、虎杖及地鳖虫、全蝎、水蛭等虫类药。蝎、水蛭等虫类药。3 3、化痰开络、化痰开络RARA病期与痰关系早期痰湿，中期痰浊，晚期老病期与痰关系早期痰湿，中期痰浊，晚期老痰顽痰。痰顽痰。常用药南星、白芥子、半夏、茯苓、苍术、白常用药南星、白芥
23、子、半夏、茯苓、苍术、白附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、附子、陈皮、枳壳、竹茹、石菖蒲、僵蚕、地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。地龙、全蝎、蚕砂等虫类药。4 4、藤类入络、藤类入络藤类緾绕蔓延，无所不至。本草便读藤类緾绕蔓延，无所不至。本草便读“凡凡藤类之属，皆可通经入络藤类之属，皆可通经入络”。常用药鸡血藤、忍冬藤、大血藤、络石藤、海常用药鸡血藤、忍冬藤、大血藤、络石藤、海风藤、青风藤、雷公藤等。各具特点，选风藤、青风藤、雷公藤等。各具特点，选择使用。择使用。1 中大关节CRP或ESR增高金实老师习医已五十载，于类风关证治小有心得，简言之一个原则，六个要点。叶天士“败瘀凝痰，混处经络，须用虫类
24、搜剔，以动物药使血无凝著，气可宣通。络脉有广义与狭义之分，广义的络脉泛指人体整个经络系统；叶天士“败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动物药使血无凝著，气可宣通。4-10 小关节RA病期与瘀血关系早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。RF或抗CCP至少一项低低度阳性合理配伍，协同增效，切忌堆砌组方。血清学抗体检测 （0-3）RA病期与瘀血关系早期瘀滞、中期瘀结、晚期瘀积。常用药当归、川芎、芍药、地黄、阿胶、鹿角胶、龟板胶等。以辩证为主结合辨病的治疗原则辩证论治是基础清法适应证（1）风湿热痹当清急性活动常见关节红肿热痛，身热烦渴风湿热痹急性活动期既有关节冷痛，畏寒喜温等寒象，又兼有发热烦渴，苔黄，ESR
25、、RF明显升高等表现，应温清并用。吴鞠通“以食血之虫，飞者走络中气血，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。清法适应证（1）风湿热痹当清急性活动常见关节红肿热痛，身热烦渴风湿热痹上述药物各具特性，宜辨证选用。RF或抗CCP均阴性CRP或ESR增高叶天士“败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动物药使血无凝著，气可宣通。叶天士“败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动物药使血无凝著，气可宣通。DMARD /SAARD /免疫抑制剂5 5、养血和络、养血和络医学心悟痹者医学心悟痹者“散风为主，而以除寒袪湿散风为主，而以除寒袪湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。血，血行风自灭也。”常用药当归、川芎、芍药、地黄、阿胶、鹿角常用药当归、川芎、芍药、地黄、阿胶、鹿角胶、龟板胶等。胶、龟板胶等。个人体会治血强于补肾。个人体会治血强于补肾。
