1、1阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的麻醉管理患者的麻醉管理概概 念念 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（Obstructive sleep apnea syndromeObstructive sleep apnea syndrome，OSASOSAS）是以睡眠期间反复发作性呼吸暂停，每次持续时间是以睡眠期间反复发作性呼吸暂停，每次持续时间10s 10s 为特征的一种疾病。为特征的一种疾病。在该疾病状态下，患者在睡眠及麻醉期间会出现咽部肌肉过度抑制，导致呼吸在该疾病状态下，患者在睡眠及麻醉期间会出现咽部肌肉过度抑制，导致呼吸功能受损，表现为周期性部分或完全性
2、上呼吸道梗阻。临床上患者表现为反复功能受损，表现为周期性部分或完全性上呼吸道梗阻。临床上患者表现为反复性夜间觉醒，交感紧张性增强，白天过度嗜睡，记忆缺失，执行与精神运动功性夜间觉醒，交感紧张性增强，白天过度嗜睡，记忆缺失，执行与精神运动功能障碍。能障碍。发病率发病率 轻度轻度OSAOSA的患病率在男性和女性中分别为的患病率在男性和女性中分别为1/41/4、1/101/10； 中度中度OSAOSA的患病率在男性和女性中分别为的患病率在男性和女性中分别为1/91/9、1/201/20。 相当数量的相当数量的OSA OSA 患者在择期手术时并没有被确诊为患者在择期手术时并没有被确诊为OSAOSA。筛
3、查发。筛查发现约现约24%24%的手术患者为的手术患者为OSA OSA 高危人群，其中高危人群，其中81%81%的患者从未被诊断过的患者从未被诊断过OSAOSA。诊断标准诊断标准 美国睡眠医学学会美国睡眠医学学会(AASM) (AASM) 提出的提出的OSAOSA的诊断标准是的诊断标准是AHI15AHI15，或，或AHI5 AHI5 并并伴有症状如白天嗜睡，大声打鼾或观察到睡眠时气道梗塞。伴有症状如白天嗜睡，大声打鼾或观察到睡眠时气道梗塞。 加拿大胸科协会指南规定加拿大胸科协会指南规定OSAOSA的诊断标准为多道睡眠仪监测到的诊断标准为多道睡眠仪监测到AHI5AHI5并伴有并伴有白天嗜睡或至少
4、白天嗜睡或至少2 2种其他种其他OSAOSA症状（如睡眠时窒息或喘气，反复觉醒，不能恢复症状（如睡眠时窒息或喘气，反复觉醒，不能恢复精神的睡眠，白天倦怠）。精神的睡眠，白天倦怠）。AHIAHI在在5-15 5-15 之间定义为轻度之间定义为轻度OSAOSA，AHI AHI 在在15-30 15-30 之间之间为中度为中度OSAOSA，AHI AHI 大于大于3030为重度为重度OSAOSA。 AHI( AHI(Apnea-hypopnea index):Apnea-hypopnea index):呼吸暂停低通气指数是指睡眠时每小时出现呼吸暂停低通气指数是指睡眠时每小时出现异常呼吸的平均次数。呼
5、吸暂停是指气流暂停异常呼吸的平均次数。呼吸暂停是指气流暂停10s10s，而低通气是指气流减少伴，而低通气是指气流减少伴氧饱和度下降氧饱和度下降4%4%。AHI=AHI=每小时呼吸暂停次数每小时呼吸暂停次数+ +低通气次数低通气次数相关合并症相关合并症解剖畸形：颅面畸形，解剖畸形：颅面畸形，巨舌，下颌后缩巨舌，下颌后缩结缔组织病：马凡综合症结缔组织病：马凡综合症男性男性年龄大于年龄大于5050岁岁颈围大于颈围大于4040厘米厘米内分泌疾病：库欣病，内分泌疾病：库欣病，甲减甲减不良生活方式：吸烟，不良生活方式：吸烟，酗酒酗酒OSA心肌缺血心肌缺血肥胖肥胖胃食管返流胃食管返流胰岛素抵抗胰岛素抵抗代谢
6、综合征代谢综合征脑血管疾病脑血管疾病心律失常心律失常高血压高血压心力衰竭心力衰竭OSAOSA确诊患者的术前评估确诊患者的术前评估1. 1. 获取完整的病史并进行全面的体格检查；获取完整的病史并进行全面的体格检查；2. OSA2. OSA患者是否接受气道正压（患者是否接受气道正压（PAPPAP）包括持续气道正压（）包括持续气道正压（CPAPCPAP），双水平气），双水平气道正压（道正压（BiPAPBiPAP），自动调节气道正压（），自动调节气道正压（APAPAPAP）治疗？治疗是否中断？）治疗？治疗是否中断？3. 3. 推荐已接受推荐已接受PAPPAP疗法的中度或重度疗法的中度或重度OSAOSA
7、患者在术前继续患者在术前继续PAPPAP治疗；治疗；4. 4. 轻度的轻度的OSAOSA患者术前可能并不适于患者术前可能并不适于PAPPAP治疗。治疗。5. 5. 尽早告知麻醉团队患者尽早告知麻醉团队患者OSAOSA诊断，筹划积极的麻醉管理方案。诊断，筹划积极的麻醉管理方案。 围手术期筛选围手术期筛选OSAOSA的方法的方法 过夜的多导睡眠仪监测是诊断性检测过夜的多导睡眠仪监测是诊断性检测OSAOSA的金标准。但是，由的金标准。但是，由于其设备的限制及需要专业的技术人员操作，应用多导睡眠仪进行于其设备的限制及需要专业的技术人员操作，应用多导睡眠仪进行常规筛选的价格昂贵，资源紧缺。目前可疑常规筛
8、选的价格昂贵，资源紧缺。目前可疑OSAOSA患者的筛选多采用更患者的筛选多采用更加简单、经济、敏感的问卷调查方法。目前常用的有加简单、经济、敏感的问卷调查方法。目前常用的有STOP-BangSTOP-Bang问问卷调查。该调查中加入血清碳酸氢盐水平可能增加筛选卷调查。该调查中加入血清碳酸氢盐水平可能增加筛选OSAOSA的特异性。的特异性。S：Snoring；T：tired；O；Observed；P：Pressure；B：BMI；A：age；N：neck circumference ；G：genderOSAOSA疑似患者的术前评估疑似患者的术前评估1.1. 可疑可疑OSAOSA患者，应该进行全面
9、深入的临床检查，重点放在患者，应该进行全面深入的临床检查，重点放在OSA OSA 相关症状与体征。相关症状与体征。2.2. 手术的紧急程度决定了患者管理方式。手术的紧急程度决定了患者管理方式。3.3. 临床怀疑临床怀疑OSAOSA的患者围术期应采取一些预防措施。的患者围术期应采取一些预防措施。4.4. 对于对于STOP-Bang STOP-Bang 评分评分5-85-8分，并准备接受重大择期手术的患者，应考虑请睡眠医分，并准备接受重大择期手术的患者，应考虑请睡眠医师进行术前评估，并接受多导睡眠仪监测，以明确诊断和治疗。师进行术前评估，并接受多导睡眠仪监测，以明确诊断和治疗。5.5. 可疑患有重
10、度可疑患有重度OSAOSA患者的重大择期手术可能不得不推迟，以做出充足的评估和术患者的重大择期手术可能不得不推迟，以做出充足的评估和术前准备。前准备。6.6. 怀疑中度怀疑中度OSAOSA的患者可进行手术并在围术期采取相应的预防措施。的患者可进行手术并在围术期采取相应的预防措施。7.7. 疑似中度或重度疑似中度或重度OSAOSA患者术后应加强管理。患者术后应加强管理。8.8. STOP-Bang STOP-Bang 评分评分0-2 0-2 分患者被视为低风险，患分患者被视为低风险，患OSAOSA概率极低概率极低。择期手术合并择期手术合并OSAOSA患者的术前评估处理方案患者的术前评估处理方案降
11、低降低OSAOSA患者术中风险策略患者术中风险策略A:A:术前用药术前用药a. a. 避免应用术前镇静药避免应用术前镇静药b. -2b. -2肾上腺素受体激动剂的使用（可乐定，右美托咪定）肾上腺素受体激动剂的使用（可乐定，右美托咪定） B:B:胃食管反流性疾病（胃食管反流性疾病（OSAOSA患者常见）患者常见）考虑使用质子泵抑制剂，抗酸剂，环状软骨压迫下快速顺序诱导考虑使用质子泵抑制剂，抗酸剂，环状软骨压迫下快速顺序诱导降低降低OSAOSA患者术中风险策略患者术中风险策略双手三联（头后仰，托下颌及张口）双手三联（头后仰，托下颌及张口）手法扣面罩手法扣面罩 肥胖患者采取肥胖患者采取头高插管位：头
12、高插管位：2525度头高位度头高位 充分评估困难气道可能充分评估困难气道可能 熟悉处理困难气道管理人员在场熟悉处理困难气道管理人员在场 充分预氧和充分预氧和 考虑考虑CPAPCPAP预氧和预氧和 困难气道困难气道 C: C: 困难气道困难气道降低降低OSAOSA患者术中风险策略患者术中风险策略降低阿片类药物延迟性呼吸抑制可能降低阿片类药物延迟性呼吸抑制可能 避免呼吸抑制避免呼吸抑制 阿片类药物阿片类药物用量最小化用量最小化 区域阻滞区域阻滞 短效药物短效药物使用：瑞使用：瑞芬太尼芬太尼多模式镇痛多模式镇痛 D:D:阿片类药物相关性呼吸抑制阿片类药物相关性呼吸抑制降低降低OSAOSA患者术中风险
13、策略患者术中风险策略E: E: 麻醉药物与方法选择麻醉药物与方法选择a. a. 麻醉维持使用丙泊酚麻醉维持使用丙泊酚/ /瑞芬太尼；瑞芬太尼；b. b. 使用不溶于水的强效麻醉药物（地氟烷）使用不溶于水的强效麻醉药物（地氟烷）c. c. 使用区域阻滞作为唯一的麻醉技术使用区域阻滞作为唯一的麻醉技术F: F: 监护麻醉下的镇静监护麻醉下的镇静 使用术中呼末二氧化碳监测通气使用术中呼末二氧化碳监测通气降低降低OSAOSA患者术中风险策略患者术中风险策略拔管后气道梗阻拔管后气道梗阻 确保患者拔管前意识完全清醒合作确保患者拔管前意识完全清醒合作 确认神经肌肉阻滞完全逆转确认神经肌肉阻滞完全逆转 非仰卧
14、位拔管及苏醒非仰卧位拔管及苏醒 术后恢复使用气道正压设备术后恢复使用气道正压设备 OSAOSA患者全身麻醉后处理患者全身麻醉后处理改良改良AldreteAldrete评分评分改良改良AldreteAldrete评分评分入入室室30min30min60min60min90min90min出室出室活动活动自主或遵嘱活动四肢和抬头自主或遵嘱活动四肢和抬头2 2自主或遵嘱活动二肢和有限制的抬头自主或遵嘱活动二肢和有限制的抬头1 1不能活动肢体或抬头不能活动肢体或抬头0 0呼吸呼吸能深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常能深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常2 2呼吸困难或受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能
15、用口咽通气呼吸困难或受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能用口咽通气道道1 1呼吸暂停或微弱呼吸，需呼吸器治疗或辅助呼吸呼吸暂停或微弱呼吸，需呼吸器治疗或辅助呼吸0 0血压血压麻醉前麻醉前20%20%以内以内2 2麻醉前麻醉前20%20%49%49%1 1麻醉前麻醉前50%50%以上以上0 0意识意识完全清醒（准确回答）完全清醒（准确回答）2 2可唤醒，嗜睡可唤醒，嗜睡1 1无反应无反应0 0SpoSpo2 2呼吸空气呼吸空气Spo2Spo292%92%2 2呼吸氧气呼吸氧气Spo2Spo292%92%1 1呼吸氧气呼吸氧气Spo2Spo292%92%0 0总分总分大于等于大于等于9 9分拔管分拔管
16、OSAOSA患者全身麻醉后处理患者全身麻醉后处理PACUPACU呼吸事件呼吸事件PACU PACU 的呼吸事件指：的呼吸事件指：呼吸暂停发作时间呼吸暂停发作时间 10s10s；呼吸过慢呼吸过慢8 8 次次/min/min；疼痛疼痛- -镇静不匹配；镇静不匹配；反复的氧饱和度下降反复的氧饱和度下降90%90%。以上事件中任何一项在以上事件中任何一项在30 min 30 min 内反复发生都认为是反复内反复发生都认为是反复PACU PACU 呼吸事件。呼吸事件。OSAOSA患者全身麻醉后处理患者全身麻醉后处理 OSA OSA 患者术后处理取决于三个主要因素：侵袭性手术，患者术后处理取决于三个主要因素：侵袭性手术，OSA OSA 严重程度和术严重程度和术后阿片类药物的需求量。由麻醉医师通过考虑患者相关因素决定监测水平。后阿片类药物的需求量。由麻醉医师通过考虑患者相关因素决定监测水平。谢谢 谢谢
