1、闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房查房目标查房目标1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。3.掌握气管切开术后的护理。慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）护理查房）护理查房护理查体重型颅脑损伤护理查房重型颅脑损伤护理查房病例介绍病例介绍1床，XXX男，28岁，住院号：XXXXX入院时间：XXXXXXX 入院诊断：1.闭合性重型颅脑损伤：左侧硬膜外血肿；左额顶脑挫伤；颅骨骨折；弥漫性轴索损伤；2.全身多处皮肤软组织挫裂伤。闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房简要病史 患者男，28岁，因“因车祸致头面部、右手等
2、多处受伤,不省人事3小时”于XXX入院，入院时神志中昏迷, T36.5，P80次/分，R28次/分，BP112/60mmHg，SPO2：98%。GCS评分E1V1M2分，双侧散大固定，对光反射均消失，右侧颞顶部可触及一头皮血肿，约3*3cm，颈抵抗，四肢肌张力增高。 11:50送手术室 ，在气管插管全麻下行“左额颞顶血肿清除术+去骨瓣减压+气管切开术”。术中出血约400ml，予输1.5单位RBC。 于16:05安返我科。血压较低，予加速补液后血压上升至正常。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔散大，右侧2.0mm，对光反射均消失,留置气管切开套管通畅，接呼吸机辅助通气。留置硬膜下引流管、右锁骨下深静脉置管
3、、胃管及尿管。骨窗平。闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房简要病史9/6晚上出现多尿，10/6 11:00上垂体后叶素泵，21：00停。10/6 21:30 心率185次/分，上可达龙泵，3:00心率102次/分，停泵。10/6 0:00 血压低88/55mmhg.上去甲泵。9/6 8:30停呼吸机改气管套管内吸氧，于10/621:30因血氧87%,心率:185次/分，重新上呼吸机。术后患者持续低热，至10/6 6:00 患者体温不升。11/6 9:00 拔除硬膜下引流管。11/6 8:00 现患者神志深昏迷，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失，GCS评分E1VTM2分。骨
4、窗凸。黄白稠痰，量+，体温不升（2）加强翻身拍背黄白稠痰，量+，体温不升5，P80次/分，R28次/分，BP112/60mmHg，SPO2：98%。（2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理791012/L，Hb110.9/6晚上出现多尿，10/6 11:00上垂体后叶素泵，21：00停。床旁血气分析示：PH.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。P：7、自我形象紊乱 与脑损伤后意识障碍有关10/6 0:00 血压低88/55mmhg.观察气切口周围皮肤情况及各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。I：（1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿I：(1):定时监测体温，及时
5、发现体温变化，给予物理降温O：现患者3天未解大便。(3)加强雾化湿化祛除痰液闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房辅助检查床旁血气分析示：PH. 7.518、PCO2：24.9mmhg，PO2：183mmhg，SO2% 100%，BE -3mmol/L，HCO3-20.2mmol/L（代酸呼碱失代偿）；床旁BNP：94.9ng/l；床旁PCT：1.68ng/ml（较高，提示严重感染）；床旁cTnI：0.1ng/ml；血常规：WBC7.92109/L，N0.376；RBC3.791012/L，Hb110.0g/l，PLT157.0109/L；电解质：Na 165.7 mmol/L
6、,Cl 126.4 mmol/L(高钠高氯，予增加鼻饲补液降钠氯)闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房观察要点1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.观察颅内压的变化。3.观察气切口周围皮肤情况及各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等7.观察患者皮肤情况。（3）营养支持（2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化慢性阻塞性肺疾病（COPD）护理查房I：(1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑
7、损伤护理查房7 mmol/L ,Cl 126.I：保持尿管通畅，及时倒尿O：现患者未出现此症状闭合性重型颅脑损伤护理查房术后患者持续低热，至10/6 6:00 患者体温不升。P：5、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关（2）必要时，给予软便剂或缓泻剂。O：患者现水电解质紊乱 较之前好转(4)使用床栏，约束带。闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房P：1、脑疝 与脑损伤有关I：（1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿 （2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化 （3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次CT的扫描结果O：现患者依旧脑疝脑水肿高峰期
8、在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房P: 2、清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍，痰液无法自主排出有关 I: （1）及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅 （2）加强翻身拍背 (3)加强雾化湿化祛除痰液 （4）按需吸痰O：现患者气道通畅，痰液易吸出闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房P：3、营养失调，低于机体需要量 与发热、人工气道及机体的消耗增加有关。与脑损伤后高代谢有关。I： ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：合理饮食 ( 3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量O：患者现间断性给予静脉营养，对患者
9、家属进行饮食指导，给予营养支持。黄白稠痰，量+，体温不升I：(1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温11/6 8:00 现患者神志深昏迷，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失，GCS评分E1VTM2分。7 mmol/L ,Cl 126.全身多处皮肤软组织挫裂伤。I：(1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温观察患者尿道口皮肤粘膜情况。（3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次CT的扫描结果10/6 21:30 心率185次/分，上可达龙泵，3:00心率102次/分，停泵。9mmhg，PO2：183mmhg，SO2% 100%，BE -3mmol/L，HCO
10、3-20.P：11、潜在并发症：暴露性角膜炎 与脑损伤后意识障碍及长期眼睛外露有关。O：现患者3天未解大便。92109/L，N0.(4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血培养，以辅助用药（2）必要时，给予软便剂或缓泻剂。闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房P：4、水电解质紊乱 与脑损伤后高代谢、尿崩、高钠高氯有关。I： ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：予增加鼻饲补液降钠氯 ( 3)：遵医嘱静脉输液，限制钠盐摄入，增加补液纠正容量不足O：患者现水电解质紊乱 较之前好转闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房P：5、有皮肤完整性受损的危险 与长期
11、卧床有关I：（1）每2小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压，使用气垫床，翻身枕，水垫。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。 （3）营养支持O：患者皮肤完好，未发生压疮闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房P：6、排尿模式改变 与脑损伤后意识和肢体功能障碍有关I：保持尿管通畅，及时倒尿O：患者现留置导尿闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房P：7、自我形象紊乱 与脑损伤后意识障碍有关I：给予生活护理，如口腔护理，擦浴O：患者现形象整洁闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房P：8、自理缺陷：与脑损伤后意识障碍有关 I： （1）做好生活护理，如口腔，擦
12、浴 (2)协助病人翻身拍背，每两小时一次 （3）及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅 (4)使用床栏，约束带。O：患者现需要帮助。闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房P：9、潜在并发症：有泌尿系统感染、肺部感染的危险 与长期卧床，气管切开有关I：(1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温 （2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理 （ 3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次 (4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血培养，以辅助用药O：现患者复查胸部、上腹部CT平扫未见明显异常闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房P：10.潜在
13、并发症：便秘 与长期卧床I：（1）用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次 1530分钟。（2）必要时，给予软便剂或缓泻剂。O：现患者3天未解大便。 闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房P：11、潜在并发症：暴露性角膜炎 与脑损伤后意识障碍及长期眼睛外露有关。I：滴眼药水或红霉素眼膏，盐水纱块外敷O：现患者未出现暴露性角膜炎 闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房P：12、潜在并发症：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关I：加强肢体功能锻炼O：现患者未出现此症状观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等闭合性重型颅脑损伤护理查房2mmol/
14、L（代酸呼碱失代偿）；9/6 8:30停呼吸机改气管套管内吸氧，于10/621:30因血氧87%,心率:185次/分，重新上呼吸机。留置硬膜下引流管、右锁骨下深静脉置管、胃管及尿管。术后患者持续低热，至10/6 6:00 患者体温不升。92109/L，N0.（2）必要时，给予软便剂或缓泻剂。（2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理O：患者现水电解质紊乱 较之前好转I: （1）及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅O：现患者气道通畅，痰液易吸出P：9、潜在并发症：有泌尿系统感染、肺部感染的危险 与长期卧床，气管切开有关P：5、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关闭合性重型颅脑损
15、伤护理查房谢谢！入院时间：XXXXXXX床旁血气分析示：PH.9/6晚上出现多尿，10/6 11:00上垂体后叶素泵，21：00停。闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤：左侧硬膜外血肿；9mmhg，PO2：183mmhg，SO2% 100%，BE -3mmol/L，HCO3-20.10/6 0:00 血压低88/55mmhg.9/6 8:30停呼吸机改气管套管内吸氧，于10/621:30因血氧87%,心率:185次/分，重新上呼吸机。P：1、脑疝 与脑损伤有关（2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化闭合性重型颅脑损伤护理查房791012/L，Hb110.2mmol/L（代酸
16、呼碱失代偿）；（2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化（2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房简要病史9/6晚上出现多尿，10/6 11:00上垂体后叶素泵，21：00停。10/6 21:30 心率185次/分，上可达龙泵，3:00心率102次/分，停泵。10/6 0:00 血压低88/55mmhg.上去甲泵。9/6 8:30停呼吸机改气管套管内吸氧，于10/621:30因血氧87%,心率:185次/分，重新上呼吸机。术后患者持续低热，至10/6 6:00 患者体温不升。11/6 9:00 拔除硬膜下引流管。11/6
17、8:00 现患者神志深昏迷，无自主呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失，GCS评分E1VTM2分。骨窗凸。黄白稠痰，量+，体温不升闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房辅助检查床旁血气分析示：PH. 7.518、PCO2：24.9mmhg，PO2：183mmhg，SO2% 100%，BE -3mmol/L，HCO3-20.2mmol/L（代酸呼碱失代偿）；床旁BNP：94.9ng/l；床旁PCT：1.68ng/ml（较高，提示严重感染）；床旁cTnI：0.1ng/ml；血常规：WBC7.92109/L，N0.376；RBC3.791012/L，Hb110.0g/l，PLT157.01
18、09/L；电解质：Na 165.7 mmol/L ,Cl 126.4 mmol/L(高钠高氯，予增加鼻饲补液降钠氯)闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房P：1、脑疝 与脑损伤有关I：（1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿 （2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化 （3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次CT的扫描结果O：现患者依旧脑疝脑水肿高峰期在伤后3-4天，可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房P：7、自我形象紊乱 与脑损伤后意识障碍有关I：给予生活护理，如口腔护理，擦浴O：患者现形象整洁闭合性重型颅脑损伤护理查房闭合性重型颅脑损伤护理查房P：9、潜在并发症：有泌尿系统感染、肺部感染的危险 与长期卧床，气管切开有关I：(1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温 （2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理 （ 3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次 (4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血培养，以辅助用药O：现患者复查胸部、上腹部CT平扫未见明显异常谢谢！
