1、让观念变为行动让观念变为行动医院获得性肺炎的防治策略医院获得性肺炎的防治策略武汉武汉协和医院协和医院神经外科神经外科王羡科王羡科2009年卫生部年卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题量为主题”的医院管理年活动方案的医院管理年活动方案着力落实医院感染管理各项措施着力落实医院感染管理各项措施6.各级各类医院要严格贯彻落实医院感染管理办法及控制医院感染各级各类医院要严格贯彻落实医院感染管理办法及控制医院感染的一系列技术规范、标准。的一系列技术规范、标准。7.根据医院感染管理办法和相关技术规范的规定，强化组织管理，根据医院感染管理办法和相关技术规范的规定，强化组
2、织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。制医院感染的工作措施。8.加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医院要建立医院感染病例诊断施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。9.全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加
3、强新全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、血液透析室、生儿病房、血液透析室、重症监护室重症监护室、感染性疾病科、血液科、手术室、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审技术操作规范。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，核，按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。并进行效果
4、监测。湖北省三级医疗机构湖北省三级医疗机构“优质护理服务示范医院优质护理服务示范医院”评审标准（试行）评审标准（试行）9-3医疗物品符合医院感染管理规范，医务人员严格执行手卫生及无菌技医疗物品符合医院感染管理规范，医务人员严格执行手卫生及无菌技术操作规程。术操作规程。医院内感染的发病率约为医院内感染的发病率约为530%危重病患者医院内感染的发病率约为危重病患者医院内感染的发病率约为1850%ICU的发病率高达的发病率高达75%较普通患者高较普通患者高318倍以上倍以上医院内感染的现状医院内感染的现状医院内感染的现状医院内感染的现状邢庆华邢庆华.重症监护病房医院感染目标检测资料分析及对策重症监护
5、病房医院感染目标检测资料分析及对策.齐鲁护理杂志齐鲁护理杂志.2009.15.21ICUICU感染比例感染比例肺部感肺部感染, 染, 69.64%69.64%尿路感尿路感染, 染, 14.29%14.29%血液感血液感染, 染, 7.14%7.14%其他, 其他, 8.93%8.93%肺部感染尿路感染血液感染其他医院内感染医院内感染医院获得性肺炎医院获得性肺炎是最重要的医院是最重要的医院内感染类型内感染类型也是医院感染管理中最棘手的问题也是医院感染管理中最棘手的问题医院内感染的现状医院内感染的现状治疗治疗医院获得性肺炎医院获得性肺炎存在的问题存在的问题耐药菌感染问题耐药菌感染问题MRSA耐药鲍
6、曼不动杆菌耐药鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌医院内感染爆发问题医院内感染爆发问题概概念念 医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）入院时未处于潜伏期而入院入院时未处于潜伏期而入院48h后发生的后发生的肺炎肺炎 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）患者患者经气管插管经气管插管48-72h后发生的肺炎后发生的肺炎某些某些HAP患者病情加重而需要插管，虽然患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义内，但其处理与不包括在该定义内，但其处理与VAP相似相似Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005危险因素危险
7、因素病区环境病区环境医护人员因素医护人员因素营养摄入不足营养摄入不足美国推行的预防美国推行的预防VAP的方法的方法 口腔护理：每口腔护理：每26小时一次小时一次 床头抬高至少床头抬高至少30度度 每天一次停用镇静剂并评价是否可以脱机每天一次停用镇静剂并评价是否可以脱机 尽早停用应激性溃疡预防药尽早停用应激性溃疡预防药 深静脉血栓预防深静脉血栓预防 插管气囊上方分泌物的吸引插管气囊上方分泌物的吸引防治措施防治措施 一般防治策略一般防治策略 与胃肠道有关的防治措施与胃肠道有关的防治措施 与患者体位有关得人治疗措施与患者体位有关得人治疗措施 与人工气道有关的与人工气道有关的防治策略防治策略 与机械通
8、气有关的与机械通气有关的防治措施防治措施 对相关人员的培训对相关人员的培训不良的手卫生习不良的手卫生习惯，容易导致很惯，容易导致很多种感染多种感染病人的管理病人的管理手卫生手卫生戴手套戴手套洗洗手手手卫生：手卫生：戴手套的优点戴手套的优点 减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来，减少病原体迁移到手上或从手上迁移出来，戴手套是最好方法戴手套是最好方法 规范地戴手套及更换手套，效果更好规范地戴手套及更换手套，效果更好 手套的类型，用途和材料比较多样手套的类型，用途和材料比较多样 降低病原体双向传播的危险降低病原体双向传播的危险 明显明显减少被针头刺破皮肤的几率减少被针头刺破皮肤的几率，保护，保护不不
9、受血液性传染病的感染受血液性传染病的感染关于手套使用的误区关于手套使用的误区 戴手套可替代洗手，使用手套后就不必洗戴手套可替代洗手，使用手套后就不必洗手手 为节约使用，每半天换一次手套为节约使用，每半天换一次手套 戴手套只是为了保护自己戴手套只是为了保护自己手卫生：手卫生：戴手套的误区戴手套的误区操作完后请立即丢弃洗手问题：洗手问题：1依从性不高依从性不高2.洗手合格率低洗手合格率低3再次污染再次污染手卫生：手卫生：洗手洗手2 min15 to 20 sec冲洗结合才能清洁口腔冲洗结合才能清洁口腔病人的管理病人的管理口腔护理口腔护理吸引式牙刷和冲洗式牙刷吸引式牙刷和冲洗式牙刷口腔护理：口腔护理
10、：将冲、洗、吸结合将冲、洗、吸结合0.9%Nacl冲洗冲洗输液器接口输液器接口负压吸引接口负压吸引接口院内课题：昏迷病人口腔护理方法院内课题：昏迷病人口腔护理方法口腔护理口腔护理制定出口腔护理制定出口腔护理清洁度的标准清洁度的标准每天口护至少每天口护至少3次次 比传统口腔护理方法省时、省力、更高效比传统口腔护理方法省时、省力、更高效 比传统口腔护理更清洁、易观察比传统口腔护理更清洁、易观察注意事项注意事项使用前操作人员需要培训使用前操作人员需要培训液体滴注速度不可大于液体滴注速度不可大于20滴滴/分分待解决问题待解决问题流程的制定流程的制定我们研究的优点我们研究的优点病人的管理病人的管理皮肤护
11、理皮肤护理 2011年美国疾病与控制中心（年美国疾病与控制中心（CDC）明确）明确要求要求ICU内应使用洗必泰擦浴内应使用洗必泰擦浴 CDC研究表明，洗必泰擦浴显著降低病原研究表明，洗必泰擦浴显著降低病原菌皮肤的定植；减少交叉感染；减少抗生菌皮肤的定植；减少交叉感染；减少抗生素的使用素的使用 每日洗必泰洗浴可使每日洗必泰洗浴可使MRSA感染下降了感染下降了32和和VRE感染下降了感染下降了50%洗必泰洗浴耐甲氧西林金黄洗必泰洗浴耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，耐万古霉素肠球菌，和医疗保健相关的血液感染的效果色葡萄球菌，耐万古霉素肠球菌，和医疗保健相关的血液感染的效果分析分析.Criticalcare
12、medicine2009.37.6问题：国内外只推荐使用，没有说明浓度的使用问题：国内外只推荐使用，没有说明浓度的使用 保护胃粘膜的特性保护胃粘膜的特性-尽可能肠内营养尽可能肠内营养-使用胃粘膜保护剂、尽早停用抑酸剂使用胃粘膜保护剂、尽早停用抑酸剂-抬高床头抬高床头30-经常校正鼻饲管位子经常校正鼻饲管位子-调整进食速度和量调整进食速度和量与胃肠道有关的防治措施与胃肠道有关的防治措施饮食护理饮食护理饮食护理饮食护理饮食方案由营养师制定饮食方案由营养师制定监护室病人入院监护室病人入院通知营养师通知营养师评估病人、制定饮食方案评估病人、制定饮食方案有营养食堂配送有营养食堂配送喂养病人喂养病人评价病
13、人营养状况评价病人营养状况饮食护理流程饮食护理流程 用两种方法确定胃管的位置正确用两种方法确定胃管的位置正确 鼻饲前：检查胃残余量鼻饲前：检查胃残余量24小时持续肠内营养的患者，每小时持续肠内营养的患者，每46小时检小时检查胃残余量一次查胃残余量一次 尽可能在喂饮食前或喂饮食后尽可能在喂饮食前或喂饮食后1小时吸痰小时吸痰持续肠内营养的患者减慢进食速度或停止持续肠内营养的患者减慢进食速度或停止喂养喂养 抬高床头抬高床头3045度度饮食护理饮食护理 如果在无特殊指征时如果在无特殊指征时，将床头部摇高，将床头部摇高3045度度 预防与误吸有关肺部感染预防与误吸有关肺部感染仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位
14、肺部感染发生率肺部感染发生率-仰卧仰卧23%-半卧半卧5%-Lancet1999;354:1851-58体位护理体位护理请加强翻身拍背及骶尾部减压处理请加强翻身拍背及骶尾部减压处理气道护理气道护理一次性吸痰包吸痰护理盒29 使用气囊上方带侧使用气囊上方带侧腔的气管插管，有腔的气管插管，有利于积存于声门下利于积存于声门下气囊上方分泌物的气囊上方分泌物的引流引流 气囊放气或拔除气气囊放气或拔除气管插管前应确认气管插管前应确认气囊上方的分泌物已囊上方的分泌物已被清除被清除气道护理：气道护理：插管气囊上方分泌物的吸引插管气囊上方分泌物的吸引套囊上吸引管套囊上吸引管套囊充气管套囊充气管套囊上吸引口套囊上
15、吸引口“常规常规”吸痰口吸痰口声门下间隙声门下间隙气道护理气道护理2022-4-16Dr.HU Bijie30闭合式气管闭合式气管内吸引系统内吸引系统呼吸机相关性肺炎使用封闭与开放的气管抽吸系统呼吸机相关性肺炎使用封闭与开放的气管抽吸系统 。结论。结论:闭合痰闭合痰液吸引系统不能降低液吸引系统不能降低VAP发病率，包括外源性肺炎。发病率，包括外源性肺炎。Crit Care Med. 2005 Jan;33(1):115-9我们只相信科学的依据，而不是所有产品都适合使用我们只相信科学的依据，而不是所有产品都适合使用呼吸机管道的呼吸机管道的管理管理动态评估是否动态评估是否可以脱机可以脱机气道管理气
16、道管理湿化湿化每日评价人工每日评价人工气道是否可以气道是否可以拔除拔除气道护理气道护理湿化湿化湿化的概念湿化的概念空气中所含水分的多少或潮湿程度空气中所含水分的多少或潮湿程度湿化的方法湿化的方法 应用湿化器将溶液或水分散成细小微粒，使应用湿化器将溶液或水分散成细小微粒，使 其悬浮于气体中，呼吸道和肺吸入足够水分其悬浮于气体中，呼吸道和肺吸入足够水分 的气体，达到湿润气道粘膜、稀释痰液、保的气体，达到湿润气道粘膜、稀释痰液、保 持粘液纤毛正常运动的一种物理疗法持粘液纤毛正常运动的一种物理疗法湿化疗法的适应症 吸入气体过于干燥吸入气体过于干燥 高热、脱水高热、脱水 呼吸急促或过度通气呼吸急促或过度
17、通气 痰液粘稠痰液粘稠 咳嗽困难咳嗽困难 气管旁路气管旁路：气管插管或气管切开患者是强烈适应症：气管插管或气管切开患者是强烈适应症湿化装置和湿化方法n由于外周纤毛液体层太由于外周纤毛液体层太厚厚(兰色部分兰色部分)，引起粘膜，引起粘膜斑和粘液机械性分解斑和粘液机械性分解n最适宜的外周纤毛液体最适宜的外周纤毛液体层粘稠度（最佳的粘液层粘稠度（最佳的粘液机械性調和）机械性調和）n因外周纤毛液体层太薄因外周纤毛液体层太薄粘液机械性分解纤毛被粘液机械性分解纤毛被粘稠的粘液所粘附粘稠的粘液所粘附湿化过度湿化过度湿化满意湿化满意湿化不足湿化不足湿化效果痰液的判断标准 度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰
18、后，度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留玻璃接头内壁上无痰液滞留度（中度粘痰）：痰较度（中度粘痰）：痰较度粘稠，吸痰后有少量度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黄色，吸痰管常度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易用水冲净液，且不易用水冲净正确留取标本追踪病人信息定期召开全科感染工作总结HAP/VAP病人的观察病人的观察疑是HAP、VAP、HCAP在48小时内采取下呼吸道痰标本
19、观察培养结果和治疗后的反应在4872h内病情有所改善在4872h内病情无改善培养阳性者应针对培养结果，在可能的情况下改用窄谱抗菌药物治疗57d后再次评价；如培养阴性者可考虑停用抗菌药物培养阳性：调整抗菌药物并积极寻找原因培养阴性：通过相关检查寻找原因环境、物品管理环境、物品管理定时空定时空气消毒气消毒经常开经常开窗通风窗通风独立的独立的治疗车治疗车每床配备每床配备擦擦手液手液每日拖地每日拖地6次次各种仪器专各种仪器专人维护管理人维护管理将护士固定在一个区将护士固定在一个区域工作域工作工作中应加强工作中应加强-手卫生的执行手卫生的执行-口腔护理口腔护理-皮肤的清洁皮肤的清洁-抬高床头抬高床头-及
20、时准确的微生物标本送检及时准确的微生物标本送检-隔离、使用过的物品终末处理隔离、使用过的物品终末处理-每天评估留置导管情况每天评估留置导管情况-加强肠内营养加强肠内营养-加强气道湿化加强气道湿化只有让观念变为行动，感染才能得到控制只有让观念变为行动，感染才能得到控制这样就足够了吗？这样就足够了吗？还远远不够还远远不够高质量的护理和优异的感控成绩高质量的护理和优异的感控成绩必定来至于一个拥有必定来至于一个拥有“高效执行力高效执行力”的团的团队队只有让观念变为行动，感染才能得到控制只有让观念变为行动，感染才能得到控制培训培训盛水的多少，并不取决于桶壁上最高的那盛水的多少，并不取决于桶壁上最高的那块
21、木头，而恰恰是最短的那块块木头，而恰恰是最短的那块患者患者11岁岁男男2010年年4月月2日日“颅脑颅脑肿瘤术后肿瘤术后”入监护室，意识昏迷，入监护室，意识昏迷，4月月4日日SPO285%，给予气管插管，持续呼吸机，给予气管插管，持续呼吸机辅助呼吸，于辅助呼吸，于4月月13日家属要求出院日家属要求出院(在院在院治疗治疗11天未发生肺部感染天未发生肺部感染)病案介绍病案介绍朱威的病例某男患者某男患者26岁，脑外伤术后岁，脑外伤术后6天，因意识障碍、天，因意识障碍、持续高热，为进一步治疗与持续高热，为进一步治疗与2011年年9月月10日转入日转入我科我科入院时，患者意识昏迷，头部伤口敷料陈旧入院时
22、，患者意识昏迷，头部伤口敷料陈旧性渗血，引流管引流出黄色脑脊液，气管切开性渗血，引流管引流出黄色脑脊液，气管切开（痰多、粘稠、黄色），尿管，体温（痰多、粘稠、黄色），尿管，体温37.8。痰。痰液培养：脑膜脓毒性黄金杆菌液培养：脑膜脓毒性黄金杆菌患者于患者于9月月15日未在痰液中发现细菌感染，日未在痰液中发现细菌感染，于于10月月2日拔出气管套管日拔出气管套管在此期间未发生再次感染在此期间未发生再次感染病案介绍病案介绍改变我们的观念改变我们的观念改变我们的行为改变我们的行为改变感染的结果改变感染的结果提问与解答环节Questions And Answers谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
