1、难治性产后出血的处理文档ppt产后出血原因n导致产妇死亡的主要原因n难治性产后出血定义n病因构成n我院2012年阴道分娩产后出血原因构成宫缩乏力 60%胎盘因素 29.4%产道损伤 9%凝血障碍 1%导致产妇死亡的主要原因胎肩娩出后给予催产素（卡孕栓）人工剥离胎盘术一手进入宫腔，循脐带找到胎盘附着部位，如胎盘尚未剥离，以手掌掌面从胎盘的边缘，将胎盘从宫壁慢慢剥离，找准胎盘间隙，在剥离过程中以左手扶持子宫体部以利宫腔操作。重度胎盘早剥并胎死宫内延迟断脐减少足月儿贫血发生；可经宫腔填塞或经阴道填塞。注意事项1、缝扎宫腔内出血点及子宫动脉结扎术无效，再用双手压迫子宫，如果出血量明显减少或控制，再行捆
2、绑式缝合术 。宫缩乏力手术止血子宫背带式缝合宫缩乏力 60%宫缩乏力手术止血子宫动脉结扎术1.重度胎盘早剥并胎死宫内；（2）在子宫切口下23cm，触及子宫动脉搏动，在其内侧23cm处，用1号薇乔线从前向后穿过子宫肌层，再将针自后方从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿出，并结扎缝线。关键的是控制出血,同时尽快去除胎盘组织（2）生命体征稳定或经抢救后生命体征稳定产后出血的危险因素产前n妊娠期高血压疾病n羊水过多n多胎妊娠n产后出血史n巨大儿产中n产程延长n产程过快n产道撕裂n侧切n助产产后出血的预防n在产前治疗贫血（规范产前检查）n产程不能过快或过长n提高助产技术，控制分娩速度，避免常规侧切。n第
3、三产程积极处理第三产程积极处理n胎肩娩出后给予催产素（卡孕栓）n早期断脐（30秒）/延迟断脐部（1分钟左右） 延迟断脐减少足月儿贫血发生；减少早产儿贫血、RDS、颅内出血发生n有控制性牵引脐带（一手持续张力、轻柔牵拉，另一手耻骨联合上方固定子宫）n胎盘娩出后子宫按摩常用的产后出血量测量方法 1.目测法凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。 2.面积法受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。 3.容积法 4.称重法出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.05 5.容积法+称重法 出血量（ml）=容积法测量出血量 （物品用后重量物品用前重量）1.05 产后出血量测量方法n6.休克指数法
4、 公式休克指数 = 心率 收缩压正常值为0 .5n 休克指数 估计失血量 失血占总比例n 1.0 1000 2030n 1.5 1500 3040n 2.0 2000 4050n 7.血红蛋白法每出血400500ml，HGB下降1gn注意每种方法都不完全准确，需要多种方法结合，并结合脸色、精神状态、肢体温度、尿量综合判断。产后出血处理原则n针对病因，迅速止血n补充血容量，纠正休克n防治并发症处理的注意事项。1.产后出血标准定为500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；2.有时候出血原因是多方面的，4大因素都要排查。2.有会阴裂伤时
5、，特别是缝合困难时，要一边缝合的同时，一边统计出血量；不能等缝合结束后再统计总量。3.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；子宫收缩乏力处理1.按摩子宫子宫收缩乏力处理1.按摩子宫子宫收缩乏力处理2宫缩剂使用催产素1.宫体注射（10U、20U） 2.静脉滴注（ 20U、10U+生理盐水500ml ），速度250ml/h，如无并发症及合并症，可以 3.肌肉注射 20U、10U 子宫收缩乏力处理2宫缩剂使用卡孕栓前列腺素衍生物，对子宫体部及下段有效，可用于预防及治疗产后出血。预防产后出血1mg舌下含服治疗产后出血1mg阴道/直肠给药副反应胃
6、肠道反应，不需治疗。与其他前列腺素衍生物相比优点在治疗剂量下，对神经、心血管、呼吸系统均无明显影响子宫收缩乏力处理2宫缩剂使用欣母沛对宫体部平滑肌收缩好，对大多数子宫下段收缩乏力有效用法0.25mg肌肉注射或子宫肌层注射起效快，起作用，可维持，必要时可重复给药，但总量不超过2mg禁忌哮喘、高血压、心肺疾病者宫缩乏力手术止血子宫背带式缝合目测法凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。延迟断脐减少足月儿贫血发生；试管法凝血时间最简单、实用的监测方法产道缝合时，尤其是困难的产道缝合，注意关注产妇生命体征、脸色、精神状态、使用的纱布块数，要一心多用。1.晚期严重宫缩乏力时效果差。（2）在子宫切口下23c
7、m，触及子宫动脉搏动，在其内侧23cm处，用1号薇乔线从前向后穿过子宫肌层，再将针自后方从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿出，并结扎缝线。胎肩娩出后给予催产素（卡孕栓）关键的是控制出血,同时尽快去除胎盘组织麻醉的运用会降低人工剥离胎盘的难度5 1500 3040人工剥离胎盘技巧建议助产士参观前置胎盘并胎盘粘连剖宫产手术，将剖宫产人工剥离胎盘技巧运用到阴道分娩中，人工剥离胎盘将不再困难。早期断脐（30秒）/延迟断脐部（1分钟左右）胎盘因素 29.宫缩乏力处理3宫腔填塞机理通过增加宫腔内压力压迫动静脉及扩张宫腔反射性引起子宫收缩而止血；宫腔填塞可暂时止血，等待机体发挥自身的凝血功能。晚期严重宫缩
8、乏力时效果差。宫腔填塞物有Bakri紧急填塞球囊导管；森布管；Rusch泌尿外科静压球囊导管；Foley导尿管；避孕套导管、宫腔自制水囊和纱布条。可经宫腔填塞或经阴道填塞。注意事项所有患者要严密观察生命体征和液体出入量，观察宫底高度和阴道出血情况,必要时行超声检查以观察有无宫腔内隐匿性出血。持续应用缩宫素1224h,848h取出宫腔填塞物。 阴道分娩宫缩乏力治疗的主要困难 子宫下段收缩乏力我院子宫下段收缩乏力处理之一宫颈钳夹术n首先导尿排空膀胱,左手食指和中指伸入阴道内,右手持无齿卵圆钳在左手的引导下自3点、6点、9点、12点,依次钳夹宫颈直至子宫下段 ,检查未钳夹膀胱及直肠组织,遂合钳1齿，
9、钳夹时间2小时，返回病房前30分钟放开卵园钳。n能迅速减慢出血速度，为采取其他处理措施争取时间，对子宫下段收缩乏力效果理想，结合欣母沛使用效果更佳。n机理压迫子宫下段血管、促进子宫收缩n缺点下钳后可能再次出血。产道缝合时，尤其是困难的产道缝合，注意关注产妇生命体征、脸色、精神状态、使用的纱布块数，要一心多用。再加压宫体，检查子宫切口止血良好，缝合子宫切口。肌肉注射 20U、10U起效快，起作用，可维持，必要时可重复给药，但总量不超过2mg6、缝合后观察15分钟，观察子宫颜色，出血量等。（2）在子宫切口下23cm，触及子宫动脉搏动，在其内侧23cm处，用1号薇乔线从前向后穿过子宫肌层，再将针自后
10、方从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿出，并结扎缝线。凝血障碍 1%胎盘滞留:常表现为胎盘娩出前阴道出血量多伴有子宫收缩乏力。子宫收缩乏力处理2宫缩剂使用重度胎盘早剥并胎死宫内；与宫颈钳夹术结合使用出血迅速时使用宫颈钳夹术，钳夹术后如仍有少量出血使用阴道后穹隆填塞。6、缝线紧贴宫体绕过宫底到子宫前壁下段切口上23cm进针，通过宫腔在切口左下缘与右侧进针处同一水平出针，拉紧缝线，切口下缘左右两侧两线端打结；我院子宫下段收缩乏力处理之二阴道后穹隆填塞n导尿排空膀胱, 卵园钳夹住宫颈后唇向前上方牵拉，暴露后穹窿，夹持纱布填塞后穹窿顶端，直至填紧，使子宫下段前后壁贴近压迫,612小时取出纱布，不超过2
11、4小时。n适用于子宫下段收缩乏力造成的持续少量出血。n与宫颈钳夹术结合使用出血迅速时使用宫颈钳夹术，钳夹术后如仍有少量出血使用阴道后穹隆填塞。n缺点出血多时不适合。宫缩乏力手术止血子宫动脉结扎术 适应于宫体部出血。方法（1）将子宫提出腹腔并向右牵拉，充分暴露子宫下段，如膀胱高需要下推膀胱。（2）在子宫切口下23cm，触及子宫动脉搏动，在其内侧23cm处，用1号薇乔线从前向后穿过子宫肌层，再将针自后方从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿出，并结扎缝线。 人工剥离胎盘技巧建议助产士参观前置胎盘并胎盘粘连剖宫产手术，将剖宫产人工剥离胎盘技巧运用到阴道分娩中，人工剥离胎盘将不再困难。阴道分娩胎盘植入处
12、理方案有待规范。副反应胃肠道反应，不需治疗。胎肩娩出后给予催产素（卡孕栓）重度胎盘早剥并胎死宫内是死板的逐步处理还是个性化处理重度胎盘早剥并胎死宫内；有控制性牵引脐带（一手持续张力、轻柔牵拉，另一手耻骨联合上方固定子宫）胎盘小叶或副胎盘残留:胎盘自然剥离娩出,但阴道出血量仍持续较多。晚期严重宫缩乏力时效果差。25mg肌肉注射或子宫肌层注射治疗产后出血1mg阴道/直肠给药宫缩乏力手术止血子宫动脉结扎术注意事项n（1）子宫动脉结扎的缝线必须选择可吸收线，不能用丝线。n（2）结扎子宫动脉上行支时，应缝入较多的子宫肌层组织，以避免损伤子宫血管或漏扎子宫动脉。n（3）只能使用单纯贯穿缝合，而不能行“8”
13、字缝合，以免造成子宫动静脉瘘。n（4）缝扎时不能位置太低，以防损伤输尿管。宫缩乏力手术止血子宫背带式缝合1.将子宫置于腹腔外，用双手加压子宫体，观察子宫出血情况，如果出血减少，则使用此术式有效。2、用1号薇乔线在子宫下段切口右下缘下方23cm处进针，并距右侧3cm处穿透子宫全层。3、在子宫切口上缘上方3cm并距外侧缘约4cm处出针，并一次穿透子宫全层。4、将缝线越过子宫底部，压在距宫角约34cm的子宫底处5、相当于入针处的部位自右向左、由外向内斜方向进针全层穿透子宫后壁，再在相对应的左侧水平出针。6、缝线紧贴宫体绕过宫底到子宫前壁下段切口上23cm进针，通过宫腔在切口左下缘与右侧进针处同一水平
14、出针，拉紧缝线，切口下缘左右两侧两线端打结；再加压宫体，检查子宫切口止血良好，缝合子宫切口。宫缩乏力手术止血子宫背带式缝合注意事项1、缝扎宫腔内出血点及子宫动脉结扎术无效，再用双手压迫子宫，如果出血量明显减少或控制，再行捆绑式缝合术 。2、进针部位要来回贯穿和跨越子宫切口，将子宫切口和子宫体部和底部全部缝合。3、如果压迫子宫有效，关键在于缝合线是否拉紧结扎，拉紧用力方向应垂直子宫壁，以免造成子宫损伤。4、贯穿子宫切口的缝线一定要距离切口边缘23cm，以免造成组织缺血。5、子宫后面缝合的出针部位与子宫前面切口部位在同一水平。结扎线不能太紧或太松。6、缝合后观察15分钟，观察子宫颜色，出血量等。软
15、产道裂伤处理n缝合方法略。产科医生需要加强这方面的训练。n产道缝合时，尤其是困难的产道缝合，注意关注产妇生命体征、脸色、精神状态、使用的纱布块数，要一心多用。n出血原因往往多种因素并存如宫缩乏力n合并产道裂伤。n 勿顾此失彼胎盘因素出血n胎盘滞留:常表现为胎盘娩出前阴道出血量多伴有子宫收缩乏力。n胎盘小叶或副胎盘残留:胎盘自然剥离娩出,但阴道出血量仍持续较多。n胎盘完全粘连和植入 胎儿娩出后无阴道流血,但胎盘迟迟不能自娩,徒手可从胎盘边缘顺序分离为粘连,不能剥离或难以剥离为胎盘植入。n胎盘嵌顿时子宫下段可出现狭窄环,膀胱充盈。胎盘因素出血处理n关键的是控制出血,同时尽快去除胎盘组织n1）胎盘嵌
16、顿:安定10mg 静注或 硬膜外麻醉下。n2）胎盘粘连n 人工剥离胎盘术一手进入宫腔，循脐带找到胎盘附着部位，如胎盘尚未剥离，以手掌掌面从胎盘的边缘，将胎盘从宫壁慢慢剥离，找准胎盘间隙，在剥离过程中以左手扶持子宫体部以利宫腔操作。避孕套导管、宫腔自制水囊和纱布条。休克指数法 公式休克指数 = 心率 收缩压正常值为0 .子宫收缩乏力处理2宫缩剂使用早期断脐（30秒）/延迟断脐部（1分钟左右）可经宫腔填塞或经阴道填塞。产道缝合时，尤其是困难的产道缝合，注意关注产妇生命体征、脸色、精神状态、使用的纱布块数，要一心多用。宫缩乏力手术止血子宫背带式缝合（4）缝扎时不能位置太低，以防损伤输尿管。0 200
17、0 4050宫缩乏力 60%6、缝合后观察15分钟，观察子宫颜色，出血量等。DIC病因（阴道分娩）人工剥离胎盘注意事项n人工剥离胎盘的难度主要在于宫口回缩、子宫下段收缩、胎盘粘连、植入。n阴道分娩中，胎盘完全植入罕见。每年都有不少县、市级医院将胎盘植入疑似病例转入我院，这些病例几乎都是胎盘粘连。n麻醉的运用会降低人工剥离胎盘的难度n人工剥离胎盘技巧建议助产士参观前置胎盘并胎盘粘连剖宫产手术，将剖宫产人工剥离胎盘技巧运用到阴道分娩中，人工剥离胎盘将不再困难。宫缩乏力处理3宫腔填塞产道损伤 9%人工剥离胎盘的难度主要在于宫口回缩、子宫下段收缩、胎盘粘连、植入。宫体注射（10U、20U）产道缝合时，
18、尤其是困难的产道缝合，注意关注产妇生命体征、脸色、精神状态、使用的纱布块数，要一心多用。对宫体部平滑肌收缩好，对大多数子宫下段收缩乏力有效休克指数 估计失血量 失血占总比例导尿排空膀胱, 卵园钳夹住宫颈后唇向前上方牵拉，暴露后穹窿，夹持纱布填塞后穹窿顶端，直至填紧，使子宫下段前后壁贴近压迫,612小时取出纱布，不超过24小时。重度胎盘早剥并胎死宫内（1）子宫动脉结扎的缝线必须选择可吸收线，不能用丝线。目测法凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。我院2012年阴道分娩产后出血原因构成人工剥离胎盘几个需要思考的问题n胎儿娩出后阴道出血超过20分钟立即人工剥离胎盘？n产后30分钟胎盘未剥离再行人工剥
19、离胎盘？n胎盘无法剥离可以保留于宫腔？（感染、DIC、晚期产后出血、远期宫腔粘连）病例1nXXX，孕32周，G2P1，胎膜早破，阴道分娩，产后半小时胎盘未娩出，宫口回缩，阴道出血500ml。 胎盘植入介入病史。处理抗休克治疗同时 在连硬外麻下人工剥离胎盘，剩1/3面积无法剥离，考虑部分胎盘植入，出血止，送回病房保守治疗（口服米非司酮），拟产后23周清宫，产后第11天时出现发热，体温38OC，行清宫术未成功，出血多，急症行介入术，术后反复发热，4日后再次清宫失败，改行剖宫取胎盘，胎盘剥离成功，但宫腔有臭味，子宫肌层呈灰白色，考虑子宫肌层已感染，行子宫切除术。思考n阴道分娩胎盘植入处理方案有待规范
20、。n是死板的逐步处理还是个性化处理n重视病史阴道分娩胎盘植入处理方案药物保守治疗（化疗、米非司酮）介入治疗剖宫取胎盘切除子宫依据出血量、生命体征、病史、植入面积胎肩娩出后给予催产素（卡孕栓）宫缩乏力手术止血子宫背带式缝合产道缝合时，尤其是困难的产道缝合，注意关注产妇生命体征、脸色、精神状态、使用的纱布块数，要一心多用。（1）将子宫提出腹腔并向右牵拉，充分暴露子宫下段，如膀胱高需要下推膀胱。子宫收缩乏力处理2宫缩剂使用胎肩娩出后给予催产素（卡孕栓）预防产后出血1mg舌下含服能迅速减慢出血速度，为采取其他处理措施争取时间，对子宫下段收缩乏力效果理想，结合欣母沛使用效果更佳。遇到死胎入院，必须排外胎
21、盘早剥。副反应胃肠道反应，不需治疗。难治性产后出血的处理文档ppt（4）缝扎时不能位置太低，以防损伤输尿管。DIC病因（阴道分娩）病因具有以下一项n死胎滞留4周以上n重度胎盘早剥并胎死宫内n重度子痫前期并发胎盘早剥、胎死宫内n羊水栓塞n子宫破裂n稀释性DICDIC的处理n遇到死胎入院，必须排外胎盘早剥。n前三种情况（死胎滞留4周以上；重度胎盘早剥并胎死宫内；重度子痫前期并发胎盘早剥、胎死宫内）首选阴道分娩，但不是盲目等待自然分娩，在娩出前必须先判断是否存在DIC，并予纠正。n产前哪些症状？关注 针眼出血、血尿n试管法凝血时间最简单、实用的监测方法n胎儿娩出前就开始补充凝血因子血浆、血小板、冷沉
22、淀、凝血酶原复合物。介入适应症（1）子宫收缩乏力、胎盘因素、DIC（早期）所致的产后出血，常规的保守治疗无效后。（羊水栓塞除外）（2）生命体征稳定或经抢救后生命体征稳定（3）手术医生应具有娴熟的动脉插管和栓塞技巧。介入禁忌症出血迅速没有控制者生命体征不平稳晚期晚期严重宫缩乏力时效果差。试管法凝血时间最简单、实用的监测方法（2）在子宫切口下23cm，触及子宫动脉搏动，在其内侧23cm处，用1号薇乔线从前向后穿过子宫肌层，再将针自后方从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿出，并结扎缝线。禁忌哮喘、高血压、心肺疾病者（2）生命体征稳定或经抢救后生命体征稳定4、贯穿子宫切口的缝线一定要距离切口边缘23cm，以免造成组织缺血。（3）只能使用单纯贯穿缝合，而不能行“8”字缝合，以免造成子宫动静脉瘘。胎盘完全粘连和植入 胎儿娩出后无阴道流血,但胎盘迟迟不能自娩,徒手可从胎盘边缘顺序分离为粘连,不能剥离或难以剥离为胎盘植入。导尿排空膀胱, 卵园钳夹住宫颈后唇向前上方牵拉，暴露后穹窿，夹持纱布填塞后穹窿顶端，直至填紧，使子宫下段前后壁贴近压迫,612小时取出纱布，不超过24小时。注意事项1、缝扎宫腔内出血点及子宫动脉结扎术无效，再用双手压迫子宫，如果出血量明显减少或控制，再行捆绑式缝合术 。宫缩乏力手术止血子宫动脉结扎术早期断脐（30秒）/延迟断脐部（1分钟左右）谢谢观看！
