1、造血干细胞移植的适应症与疗效（优选）造血干细胞移植的适应症与疗效造血干细胞移植定义造血干细胞移植定义 经大剂量放化疗或其他免疫抑制预处理，清除受经大剂量放化疗或其他免疫抑制预处理，清除受体体内的肿瘤细胞和异常克隆细胞，然后把自体体体内的肿瘤细胞和异常克隆细胞，然后把自体或异体造血干细胞移植给受体，使受体重建正常或异体造血干细胞移植给受体，使受体重建正常造血和免疫功能，从而达到治疗目的的一种治疗造血和免疫功能，从而达到治疗目的的一种治疗手段。手段。 免疫重建及移植物抗肿瘤作用。免疫重建及移植物抗肿瘤作用。 造血重建。造血重建。造血干细胞移植分类造血干细胞移植分类供体供体同基因同基因异基因异基因自
2、体自体干细胞来源干细胞来源骨髓移植骨髓移植外周血干细胞移植外周血干细胞移植脐血移植脐血移植预处理强度预处理强度 清髓干细胞移植清髓干细胞移植非清髓干细胞移植非清髓干细胞移植 受供体间受供体间HLAHLA相关性相关性 HLAHLA全相合全相合HLAHLA不全相合不全相合HLAHLA不合不合自体造血干细胞移植示意图异基因异基因 造血干细胞移植示意图造血干细胞移植示意图Hematopoietic Cell Sources Tailored to the Patient造血干细胞移植（受者）的年龄构成造血干细胞移植（受者）的年龄构成异基因及自体骨髓移植的优点及存在问题异基因及自体骨髓移植的优点及存在问
3、题 自体移植自体移植 异基因移植异基因移植干细胞来源干细胞来源患者本人患者本人 正常供者正常供者不受供者限制不受供者限制 年龄的限制较宽年龄的限制较宽 移植并发症少移植并发症少 不发生不发生GVHD 移植后生活质量好移植后生活质量好 我国易开展我国易开展复发率低复发率低长期无白血病生存率高长期无白血病生存率高治愈某些疾患的唯一方法治愈某些疾患的唯一方法适应症广泛适应症广泛不需要冷冻和净化技术不需要冷冻和净化技术容易复发容易复发骨髓需要冷冻保存骨髓需要冷冻保存缺乏缺乏GVL作用作用骨髓需要净化处理骨髓需要净化处理 供者来源有限供者来源有限易发生易发生GVHD,移植并发症多移植并发症多患者患者(受
4、者受者)年龄年龄55岁岁需要长期使用免疫抑制剂需要长期使用免疫抑制剂长期存活着生活质量差长期存活着生活质量差自体BMTBMT时必须注意以下几个方面时必须注意以下几个方面 肿瘤必须未累及骨髓肿瘤必须未累及骨髓, ,移植前骨盆未受过射线移植前骨盆未受过射线照射。照射。年龄不宜过大。年龄不宜过大。肿瘤必须对放、化疗敏感。肿瘤必须对放、化疗敏感。自体骨髓移植有利于保护骨髓自体骨髓移植有利于保护骨髓, ,免受放、化疗影免受放、化疗影响。响。不能防止放、化疗对心、肝、肾等脏器的毒性不能防止放、化疗对心、肝、肾等脏器的毒性损害。损害。 自体BMTBMT时必须注意以下几个方面时必须注意以下几个方面 自体骨髓成
5、功的关键是：保存造血干细胞的活力和基自体骨髓成功的关键是：保存造血干细胞的活力和基本功能。骨髓采集后如置于常温下本功能。骨髓采集后如置于常温下, ,骨髓在培养液或保存骨髓在培养液或保存液内最长不能超过液内最长不能超过7272小时。因此大剂量放、化疗须在短时小时。因此大剂量放、化疗须在短时间内完成间内完成, ,或者有时难以忍受。在或者有时难以忍受。在-196-196长期保存。长期保存。 对缓解期肿瘤对缓解期肿瘤( (尤其是血液系统的白血病和多发性骨髓尤其是血液系统的白血病和多发性骨髓瘤瘤) )进行进行BMT,BMT,采集的骨髓最好能行体外净化采集的骨髓最好能行体外净化, ,去除残存的肿去除残存的
6、肿瘤细胞瘤细胞, ,否则移植后复发率极高。否则移植后复发率极高。移植后不出现移植后不出现GVHD,GVHD,就不会出现抗肿瘤效应就不会出现抗肿瘤效应, ,故复发率极故复发率极高。高。造血干细胞移植造血干细胞移植患者选择患者选择年龄：异体移植一般年龄：异体移植一般5050岁以下；自体移植小于岁以下；自体移植小于6060岁，非清髓性可放宽至岁，非清髓性可放宽至65657070岁。岁。对化疗敏感。对化疗敏感。心肝肺肾等主要器官功能正常。心肝肺肾等主要器官功能正常。注：乙肝非移植禁忌症，但移植前应抗病毒治注：乙肝非移植禁忌症，但移植前应抗病毒治疗疗( (如贺普汀如贺普汀) )。糖尿病患者移植需慎重。糖
7、尿病患者移植需慎重。异基因造血干细胞移植供者选择异基因造血干细胞移植供者选择HLAHLA相匹配（相匹配（HLA AHLA A、B B、DRDR）无传染性疾病无传染性疾病年龄无限制，通常年龄无限制，通常6060岁岁无精神病无精神病无严重器质性疾病，左心室射血指数无严重器质性疾病，左心室射血指数5.05.0、用力肺活量用力肺活量(forced vital capatity)60%(forced vital capatity)60%、一氧化碳弥散能力一氧化碳弥散能力(DLCO)50%(DLCO)50%。(5)(5)血肌酐血肌酐110mol/L(2mg/dl)110mol/L(2mg/dl)和总胆红素
8、和总胆红素18mol/L(18mol/L(2mg/dl2mg/dl）。）。异基因造血干细胞移植供者选择异基因造血干细胞移植供者选择 首选首选HLAHLA配型相合的同胞兄弟姐妹为供者配型相合的同胞兄弟姐妹为供者, ,如有两如有两个以上供者应选择与患者个以上供者应选择与患者ABOABO血型或性别相同者。血型或性别相同者。 也可选择单倍型相同的家庭成员作为供者也可选择单倍型相同的家庭成员作为供者 选用选用HLAHLA表型相同或相似的无关人员作供者表型相同或相似的无关人员作供者, ,由于由于HLAHLA的高度多态性的高度多态性, ,使其概率甚小（使其概率甚小（1/500001/50000）。）。All
9、o-SCTHLA配型配型 受者受者供者供者A B C DR DP DQ A B C DR DP DQA B C DR DP DQA B C DR DP DQ Locus Recommendation HLA-A Yes, allele level HLA-B Yes, allele level HLA-C Yes, allele level HLA-DRB1 Yes, allele level HLA-DQA1 and B1造血干细胞移植适应症造血干细胞移植适应症恶性肿瘤和克隆性疾病恶性肿瘤和克隆性疾病再生障碍性贫血再生障碍性贫血急性白血病重症联合免疫缺陷病重症联合免疫缺陷病慢性髓细胞白血病遗
10、传性疾病遗传性疾病多发性骨髓瘤急性放射病急性放射病恶性淋巴瘤自身免疫性自身免疫性疾病疾病骨髓增生异常综合症器官移植器官移植真性红细胞增多症基因治疗基因治疗 阵发性睡眠性血红蛋白尿乳腺癌神经母细胞瘤自体造血干细胞移植适应证自体造血干细胞移植适应证 AL: AML CR1；CR2 CML:自体移植疗效不佳，自体移植疗效不佳，CP期经治疗期经治疗Ph及融及融合基因转阴者可试行。合基因转阴者可试行。 MM 淋巴瘤淋巴瘤 CLL MDS 对放化疗敏感的实体肿瘤对放化疗敏感的实体肿瘤异基因造血干细胞移植适应证异基因造血干细胞移植适应证 AL: AML:CR1AL: AML:CR1含预后差因素者；含预后差因
11、素者；CR2(APLCR2(APL除外）除外） ALL:CR1ALL:CR1含预后差因素者；含预后差因素者；CR2(CR2(儿童标危组除外儿童标危组除外) ) CML:CML:异基因移植是治愈的唯一方法异基因移植是治愈的唯一方法 SAASAA MDSMDS伴高危因素伴高危因素 原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化: :主张异基因移植，但疗效不佳主张异基因移植，但疗效不佳 淋巴瘤，多发性骨髓瘤：自体较多淋巴瘤，多发性骨髓瘤：自体较多 恶性组织细胞病恶性组织细胞病 地中海贫血地中海贫血 PNHPNH 极重症以上的急性放射病极重症以上的急性放射病 先天性免疫缺陷症先天性免疫缺陷症 HSCT的基本流程 供
12、者准备供者准备 详细询问供髓者的病史和全面体检，对血、骨髓及心、肝详细询问供髓者的病史和全面体检，对血、骨髓及心、肝、肾、免疫功能等进行检查。骨髓检查包括常规分类、粒、肾、免疫功能等进行检查。骨髓检查包括常规分类、粒- -单集落形成测定单集落形成测定(GM-CFU)(GM-CFU)、染色体分析、染色体分析, ,此外还应检查血此外还应检查血清巨细胞病毒等病毒抗体滴度和华康氏反应。清巨细胞病毒等病毒抗体滴度和华康氏反应。 如为同性供者应查红细胞同工酶和血型如为同性供者应查红细胞同工酶和血型( (包括亚型包括亚型),),以此以此作为移植后骨髓是否植入的依据。作为移植后骨髓是否植入的依据。 另外，供髓
13、前另外，供髓前4 4周开始采用自体血保存法储备自体血周开始采用自体血保存法储备自体血600600800800毫升。毫升。HSCT的基本流程 BMTBMT须自体输血，移植时须全麻，并提供须自体输血，移植时须全麻，并提供2020ml/kgml/kg左右的骨髓液（髂骨，前、后）左右的骨髓液（髂骨，前、后） PBHSCT:PBHSCT:外周血干细胞采集前须进行外周血干细胞采集前须进行4-54-5天的动员天的动员，移植时采集至少，移植时采集至少2-62-610108 8/kg/kg个单个核细胞或至个单个核细胞或至少少2-62-610106 6/kg /kg 个个 CD34 CD34 阳性的细胞（造血干细
14、阳性的细胞（造血干细胞）。胞）。HSCT的基本流程 受者入无菌室前的准备：各专科检查：口腔受者入无菌室前的准备：各专科检查：口腔科、科、耳鼻喉科、皮耳鼻喉科、皮肤肤科、科、精神精神科科等等，以，以评估身体状况评估身体状况，在，在最佳状时进行移植最佳状时进行移植。 如以后生育：国外较多，精子或卵子的储存如以后生育：国外较多，精子或卵子的储存。 中心中心静脉导管的植入（亦可在入室后）。静脉导管的植入（亦可在入室后）。 在接受在接受大剂大剂量化量化疗后常有毛发脱落，因此，入室疗后常有毛发脱落，因此，入室前必须干净剃发前必须干净剃发( (眉毛、睫毛除外眉毛、睫毛除外) )。HSCT的基本流程 受者入室
15、前胃肠预备：入室前口服各种抗生素及受者入室前胃肠预备：入室前口服各种抗生素及抗真菌药物清除胃肠道细菌及真菌，并一周前开抗真菌药物清除胃肠道细菌及真菌，并一周前开始无菌饮食。始无菌饮食。 入室后与供者入室后与供者“同步化同步化”, ”, 即接受各种不同的预即接受各种不同的预处理方案后，于预计的时间输注采集的干细胞液处理方案后，于预计的时间输注采集的干细胞液。HSCT的基本流程预处理的目的预处理的目的1.1.免疫摧毁免疫摧毁2.2.彻底清除瘤细胞彻底清除瘤细胞3.3.腾空骨髓腾空骨髓常用预处理方案举例常用预处理方案举例: :1.TBI(8-12Gy;1.TBI(8-12Gy;分分3 3天天/1/1
16、天照射天照射)+CY(60mg/kg, 2)+CY(60mg/kg, 2天天) )2.BuCy2.BuCy方案：方案：Bu 4mg/kg/Bu 4mg/kg/日日4 4天，天，60mg/kg/60mg/kg/日日2 2天天移植成功与失败的判断移植成功与失败的判断 移植成功移植成功 1. 1.患者的患者的HLAHLA表型全部为供者表型。表型全部为供者表型。 2. 2.外周血像恢复。外周血像恢复。 3. 3.骨髓增生活跃，各系增生正常。骨髓增生活跃，各系增生正常。 4. 4.免疫功能正常，免疫细胞（免疫功能正常，免疫细胞（T T、B B）比例正常。比例正常。 移植失败移植失败 1. 1.诊断：干细
17、胞输注诊断：干细胞输注2828d d以后（常以后（常2 2月左右）月左右） ANCANC0.50.510109 9/L or /L or WBCWBC1 110109 9/L ./L . 2. 2.挽救措施挽救措施：二次移植；细胞因子二次移植；细胞因子急性髓细胞白血病的遗传学预后分组不同预后组不同预后组AML疗效评价疗效评价CR率率 低危低危8090%高危高危4060%5年年DFS 低危低危5070%高危高危1020%诱导期死亡率诱导期死亡率1020%，随年龄增长而增长，随年龄增长而增长CR患者复发率患者复发率5080%初治难治率初治难治率1020%难治复发者难治复发者OS率率50%) CR1
18、期有供者的高危及期有供者的高危及CR2以上的所有患者应进以上的所有患者应进行行allo-PBSCT CR1的标危患者是否行的标危患者是否行allo-PBSCT尚且不统一尚且不统一CML的治疗评价的治疗评价 羟基脲羟基脲/马利兰：马利兰：很少改善细胞遗传学，不改善病程。很少改善细胞遗传学，不改善病程。 IFN：与：与HU相比，相比，5-OS提高约提高约15 伊马替尼（伊马替尼（期试验，期试验，1106例）例） 伊马替尼伊马替尼 IFN/Ara-C 血液学完全缓解血液学完全缓解 97% 69% 主要遗传学缓解主要遗传学缓解 87 35 完全遗传学缓解完全遗传学缓解 76 nr（10） 移植VS格列
19、卫 移植移植 伊马替尼伊马替尼优点优点 唯一治愈方法唯一治愈方法 耐受性好，耐受性好， 高遗传学缓解率高遗传学缓解率缺点缺点 年龄限制年龄限制 2030无效无效 供者限制供者限制 是否能根治？是否能根治？ TRM DFS？ GVHD 耐药耐药 继发肿瘤等继发肿瘤等 alloHSCT是否应作为是否应作为CML的首选？的首选？ 两种倾向两种倾向l伊马替尼：治疗伊马替尼：治疗36个月，反应良好，继续治个月，反应良好，继续治疗。疗。 失败，失败， alloHSCT。 l年龄年龄45岁有岁有HLA匹配的同胞供者。匹配的同胞供者。 年龄年龄35岁有岁有HLA匹配的无关供者。匹配的无关供者。Hasford分
20、类中分类中“预后良好预后良好”者年龄上限减少者年龄上限减少10岁；岁；“预后不良预后不良”者年龄上限增加者年龄上限增加10岁。岁。CML移植时机选择 在诊断后的在诊断后的l2个月内的首次缓解期。个月内的首次缓解期。 但亦有研究表明诊断后但亦有研究表明诊断后24个月内行移植治个月内行移植治疗者与疗者与l2个月内实施者远期疗效无明显差别。个月内实施者远期疗效无明显差别。CML的移植疗效评价患者数量患者数量随访时间随访时间生存率生存率HLA-matched related donorClift and Storb，1996325575%1070%Horowitz，19962,231387%van R
21、hee，1997373854%Champlin，2000211174%Giralt，2000873370%Ohnishi，200150572%Gaziev，2002881056%Weisdorf，20022,464563%Cwynarski，2003156375%Unrelated donorHansen，1998196557%Weisdorf，20022062545%造血干细胞移植治疗CLLMM的移植选择 造血干细胞移植（自体）主要作为大剂量化、放造血干细胞移植（自体）主要作为大剂量化、放疗的支持治疗，使疗的支持治疗，使HDT成为可能。成为可能。 Allo-SCT对年轻对年轻MM患者来说是唯
22、一可能治愈的患者来说是唯一可能治愈的方法。方法。MM的疗效评价的疗效评价传统化疗：传统化疗：VAD,MP等，有效率为等，有效率为4060% CR5%，中位缓解期，中位缓解期23年，年，5年生存约年生存约2530%，10年生存年生存5%。 Auto-PBSCTConventional ChemotherapyResponse rate 81%57%Complete responses 22%5%5-EFS28%10%OS52%12%移植与传统化疗方案的对比研究移植与传统化疗方案的对比研究 N=200MM的二次移植的二次移植二次移植的目的二次移植的目的 HDT+SCT的目的是为达到移植后的目的是为
23、达到移植后 CR，以延长，以延长EFS及及OS，争取分子，争取分子水平的水平的CR二次移植的优点二次移植的优点 二次移植可提高二次移植可提高CR率，从率，从32%到到48% 。二次移植的时机二次移植的时机 二次移植一般在一次移植后二次移植一般在一次移植后6m内进行，最好是内进行，最好是3-4m。 Single auto-transplantation VS Double auto-transplantation Single doubleNumber 199 2007-EFS 10% 20%7-OS 21% 42%NEJM,2003 影响自体移植的因素 2-MG水平水平 CRP 白蛋白白蛋白
24、浆细胞数浆细胞数 细胞学异常：细胞学异常：50%患者行患者行FISH有有13号染色体缺失号染色体缺失低危组：低危组：低低2-MG或低乳酸脱氢酶或低乳酸脱氢酶(LDH)及无细胞遗传学异常及无细胞遗传学异常高危组：高危组：高高2-MG伴细胞遗传学异常（亚二倍体伴细胞遗传学异常（亚二倍体/13染色体异常）染色体异常）MM allo-PBSCT 年轻年轻MM患者来说是唯一可能治愈的方法。患者来说是唯一可能治愈的方法。 年龄供者高年龄供者高TRM限制了限制了allo-PBSCT的应用。的应用。 非清髓造血干细胞移植可降低非清髓造血干细胞移植可降低TRM，但用，但用RIC治治疗难治及复发的患者复发率仍较高
25、可用于疗难治及复发的患者复发率仍较高可用于auto-PBSCT后巩固。后巩固。MM 清髓性 alloHSCT适应症 年龄年龄55岁岁 无移植禁忌症无移植禁忌症 具有具有 HLA匹配同胞供者匹配同胞供者 诊断时有预后不良的因素诊断时有预后不良的因素MM Auto-SCT与Allo-SCT比较 EBMTEBMT经验：经验： allo-BMT(SCT)1368allo-BMT(SCT)1368例例 vs autovs autoBMT(SCT) BMT(SCT) 83628362例例 后者生存率，后者生存率，EFSEFS明显优于前者。明显优于前者。 Allo-SCTAllo-SCT治疗相关死亡率高达治
26、疗相关死亡率高达30-40%30-40%。Auto-SCT与Allo-SCT比较 美国单中心研究美国单中心研究Bone Marrow Transplant，2003，32：1145-1151自体自体异基因异基因病例数病例数166664年年OS 41%39%4年年PFS 23%18%年非复发死亡年非复发死亡13%24%4年复发率年复发率56%46%滤泡性淋巴瘤的ASCT治疗 复发复发FL对于复发对于复发FL患者，患者，ASCT治疗疗效较好，特别是对于移植前再次获得治疗疗效较好，特别是对于移植前再次获得CR的的FL患者，患者，ASCT能明显改善能明显改善DFS和和OSJ Clin Oncol，20
27、03自体自体 （34） 常规化疗（常规化疗（55）2年年DFS 55262年年OS 7146滤泡性淋巴瘤的ASCT治疗 CR1 的的FL ASCT能提高能提高CR 期患者期患者DFS，但是否能改善，但是否能改善 其其OS还有待进一步研究还有待进一步研究 联合利妥昔单抗联合利妥昔单抗(美罗华美罗华)净化可提高疗效净化可提高疗效中高度恶性淋巴瘤的治疗选择对对60岁以下复发的岁以下复发的NHL患者，如果对化疗敏感，应选用患者，如果对化疗敏感，应选用APBSCT自体自体(55) 常规化疗常规化疗(54)5-DFS46%12%8-DFS36% 11%5-OS53%22%8-OS47%27%复发率复发率5
28、6%89%中高度恶性淋巴瘤 CR1后后NHL对于常规化疗对于常规化疗5年生存期超过年生存期超过50% 的预后较好，的预后较好，进展缓慢的进展缓慢的NHL，不主张首先使用造血干细胞，不主张首先使用造血干细胞移植治疗移植治疗有不良预后因素的患者，主张尽早施行有不良预后因素的患者，主张尽早施行APBSCTNHL移植的预后因素 对化疗是否敏感对化疗是否敏感 移植前治疗强度移植前治疗强度 其它：其它：LDH水平、全身状况、病理分型和水平、全身状况、病理分型和病灶大小等病灶大小等不同不同IPSS IPSS 组组MDSMDS预后（预后（ 9.4INI-15.2 6.9INI-2 1.8 0.7High 0.
29、3 0.2Peter Greenberg ,et al. Blood,1997,89(6):2079移植用于移植用于不同不同FABFAB分型患者分型患者无病存活概率无病存活概率% 复发率复发率%RA/RARS49-730-13RAEB31-4045RAEBt19-2525-61CMML/JMML28-3158IBMTR等等 Cutler CS, et al. Blood, 2004; 104: 579585 Results of Selected Studies of SCT for SAAStudy N Median Age Conditioning Match GF SurvivalKah
30、l et al 81 25 (2-63) Cy ATG MRD 4% 15 y OS 88%Resnick et al 13 20 (9-55) Cy Flu ATG MRD 0% 5 y OS 84%Gupta et al 33 16 (4-45) Cy Alemtuzumab MRD 24% 5 y OS 81%Kim et al 113 28 (16-50) Cy ATG Procarbazine MRD 15% 6 y OS 89%Passweg et al 181 16 (1-55) MUD 17% 5 y OS 39%Deeg et al 62 18 (1-53) Cy ATG T
31、BI MUD 1% 5 y OS 61%Bacigalupo et al 33 14 (3-37) Cy ATG Flu MUD 18% 6 y OS 73%Kojima et al 79 17 (1-46) MUD 8% 5 y OS 60%SCT治疗重型再障治疗重型再障Results of Selected Studies of SCT for SAA Study N Median Age Conditioning Match GF Survival Kahl et al 81 25 (2-63) Cy ATG MRD 4% 15 y OS 88% Resnick et al 13 20
32、(9-55) Cy Flu ATG MRD 0% 5 y OS 84% Gupta et al 33 16 (4-45) Cy Alemtuzumab MRD 24% 5 y OS 81% Kim et al 113 28 (16-50) Cy ATG Procarbazine MRD 15% 6 y OS 89%Passweg et al 181 16 (1-55) MUD 17% 5 y OS 39%Deeg et al 62 18 (1-53) Cy ATG TBI MUD 1% 5 y OS 61%Bacigalupo et al 33 14 (3-37) Cy ATG Flu MUD
33、 18% 6 y OS 73%Kojima et al 79 17 (1-46) MUD 8% 5 y OS 60%SCT治疗重型再障疗效与年龄治疗重型再障疗效与年龄年龄年龄 5年生存率年生存率 90% CI 1020岁：岁：(N=355) 87% (83%98%) 2130岁：岁：(N=266) 77% (71%82%) 3140岁：岁：(N=126) 68% (59%77%) 40岁：岁：(N=111) 47% (35%58%)中国不同城市的中国不同城市的SCT数量数量中国中国SCT适应症适应症（2009）Autoimmune diseaseAA中国中国HSCT类型类型（2009）Iden
34、ticalsiblingHaploUnrelatedAuto小结：血液内科造血干细胞移植选择适应症小结：血液内科造血干细胞移植选择适应症急性髓细胞性白血病急性髓细胞性白血病 ： 高危组高危组 急性髓细胞性白血病（包括急性髓细胞性白血病（包括del(5q)、-5、-7，Trisomy8、复杂染、复杂染色体异常者）；色体异常者）； 对达到对达到CR需需2个以上诱导缓解疗程的个以上诱导缓解疗程的AML； CR2患者首选异基因患者首选异基因HSCT。 标危组标危组AML 在在CR1后有条件尽可能选择异基因造血干细胞。后有条件尽可能选择异基因造血干细胞。 低危组低危组AML ( 包括包括 t(8；21)、inv(16)异常异常)CR1患者有同胞全相合供体和意愿者患者有同胞全相合供体和意愿者亦可行异基因亦可行异基因HSCT。 无供髓者的无供髓者的AML CR1，CR2患者可将自体患者可将自体HSCT作为常规治疗。作为常规治疗。
