1、病情观察病情观察第一节第一节 病情观察病情观察护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。第一节 病情观察 一、一、观察方法观察方法 二、观察内容二、观察内容 一、观察方法一、观察方法 -1 通过视、触、叩、听等感觉器官观察 。 护士用自己的眼睛看、耳
2、朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。一、观察方法一、观察方法-2 通过医疗仪器设备、辅助工具等观察 如心电监护仪监测生命体征血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。 一、观察方法一、观察方法-3 通过交接班、阅读病历、各种检查报告等，获取有关病情变化的信息。一、观察方法一、观察方法 -4 通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察， 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化。 二、观察内容 生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应 （一）生命体征 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。
3、正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 昏睡状态朦胧状态喉头水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢进一、观察方法-3空气压缩机进气口过滤海绵被灰尘阻塞常见于 氯丙 嗪中毒加强使用呼吸机患者的护理破伤风患者呈苦笑面容等。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。吸/呼对比（l /E） 1:1.一、观察方法-3护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。3、如无氧气源，应该取下储氧袋和氧气连接管（氧浓度为大气氧浓度21%）及时吸
4、出呼吸道分泌物与清理呕吐物，防止窒息。出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。呼吸机管道脱开或连接不牢固觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。有机磷农药中毒、定人保管体 温 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35或突然升高达40以上提示病情严重。 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。 呼 吸 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重
5、抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 血 压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。 （二）意识状态意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。 意识障碍 意识模糊1.轻度意识障碍： 嗜睡状态 朦胧状态 混沌状态2.中度意识障碍： 谵妄状态 昏睡状态 昏迷状态3.重度
6、意识障碍： 深昏迷状态 持续性植物状态意识障碍 （1）嗜睡嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。 （2）昏睡昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。 意识障碍 （3）昏迷昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷浅昏迷：随意活动消失，
7、对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 深昏迷深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 极度昏迷极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。意识障碍 （4）去大脑皮质状态去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期
8、。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。 （5）谵妄谵妄：系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。 定期消毒病情允许时定期为患者行床上擦浴，预防皮肤感染吸氧后观察患者缺氧程度的改善；可有无意识的活动，任何刺激均
9、不能被唤醒。危重患者身上常置有多种引流管，如导尿管、胃肠减压管、伤口引流管等，应妥善固定，安全放置，确保引流通畅。A通知值班医生，护士长及家属轻度意识障碍： 嗜睡状态瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 脑疝晚期 常见于 颠茄类药物中毒 濒死状态 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 6.6 中度 明显 明显 正常或 4.66.6 9.3 烦躁重度 显著 严重 昏迷或、 4.6以下 12.0 三凹征 半昏迷 简易呼吸器 （simple respirator） 适应征适应征禁忌症禁忌症1.各种原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的抢救及麻醉期间的呼吸管理。2.运送病员适用于机械通气患者作特殊检查，进出手术室等情况。3.临时替
10、代呼吸机遇到呼吸机因故障、停电等特殊情况时，可临时应用简易呼吸器替代。中等以上活动性咯血心肌梗死大量胸腔积液操作流程1、选择合适的面罩、开口器、口咽通气管2、如有氧气源，应调节氧气流量10升/分，至储氧袋充满氧气后再使用，（有储氧袋时，氧浓度可达99%，无储氧袋时氧浓度为45%）3、如无氧气源，应该取下储氧袋和氧气连接管（氧浓度为大气氧浓度21%）4、病人仰卧、头后仰。清除口腔分泌物、假牙等可见的医物5、将患者嘴张开，必要时插入口咽通气管，防止舌后坠6、开放气道的方法7、抢救者所站的位置：患者头顶端口咽通气管适应征适应征禁忌症禁忌症1.发生呼吸道梗阻或舌后坠的患者2.起到分泌物较多的患者3.中
11、、重度急性有机磷农药中毒洗胃患者1.喉头水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢进2.口腔内四颗门齿有折断或脱落危险的患者3.有误吸危险的患者4.有心脑血管疾病的患者不适合长时间使用口咽通气管口咽通气管口咽通气管护理要点人工呼吸机 人工呼吸机是一种将气体送入呼吸道的机械装置。用于心肺复苏后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。使用前应检查机器有无故障使用中选择合适的工作参数随时观察患者病情与呼吸机运转情况加强使用呼吸机患者的护理做好机器的保养与消毒工作。 机械通气适应症机械通气适应症禁忌症1.低血容量性休克，在血容量未补足前2.严重肺大泡和未经引流的气胸3.肺组织无功能4.大咳血，在气道未通畅前5.心肌梗死6.
12、支气管胸膜瘘机械通气主要参数选择 项 目 数 值呼吸频率（R） 1016次/min吸/呼对比（l /E） 1:1.52每分钟通气量(VE) 810L/min潮气量(Vr) 1015ml/kg呼气压力(EPAP) 0.1471.96kPa呼气末正压(PEEP) 0.490.98kPa吸入氧浓度(FiO2) 30%40%空气压缩机电源未接或开关未开空气压缩机进气口过滤海绵被灰尘阻塞氧气或空气插头未接或连接不好氧浓度报警空气压缩机未接或开关未开，致使供气为纯氧氧电池未校准或耗尽空气压缩机故障患者自主呼吸频率比预设的频率增快。流量传感器故障触发灵敏度设置过高报警高限设置过低气囊充气不足或破裂呼吸机管道
13、脱开或连接不牢固危重患者的护理危重患者的护理危重患者病情严重、变化快，随时可能发生生命危险；因机体极度衰弱、抵抗力低，容易引起并发症；患者的情绪可能出现焦虑、恐惧、烦躁、绝望与消沉。全面、仔细观察病情，详细记录病情变化，做好心理护理，减轻患者的痛苦，预防并发症的发生，促进患者早日康复。 一、躯体护理一、躯体护理 密切观察生命体征 保持呼吸道通畅 确保患者安全 加强临床护理补充营养及水分排便排尿的护理保持引流管通畅 密切观察生命体征 根据病情的动态变化及时测量与记录。如出现呼吸与心跳骤停，要立即通知医生，积极配合抢救，以免贻误抢救时机。 保持呼吸道通畅 昏迷患者应采取仰卧位，头侧向一边及时吸出呼
14、吸道分泌物与清理呕吐物，防止窒息。 确保患者安全 防止坠床 防止咬伤舌 防止刺激 防止坠床 对意识障碍，如谵妄或昏迷的患者应使用床档、保护具等以保证安全；防止咬伤舌 牙关紧闭抽搐的患者，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌 防止刺激 室内光线宜暗工作人员动作要轻避免因外界刺激而引起抽搐。加强临床护理 眼睛护理 口腔护理 皮肤护理 肢体护理 眼睛护理 眼睑不能自行闭合的患者可涂眼药膏或盖凡士林纱布以保护角膜避免因眨眼少，角膜干燥，引发溃疡、结膜炎 口腔护理 保持口腔卫生，防止口腔并发症的发生 皮肤护理 病情允许时定期为患者行床上擦浴，预防皮肤感染 肢体护理 病情许可
15、时，可每日23次为患者作肢体的伸屈、内旋、外展等被动活动，并作按摩以促进血液循环，增加肌肉张力，恢复功能，预防静脉血栓的形成。 补充营养及水分 鼓励患者进食，以补充机体消耗需要；帮助自理缺陷的患者进食对不能经口进食者，可给予鼻饲或静脉高营养对体液不足的患者（如大量引流液或额外体液丧失），应补充足够的水分，以维持体液平衡 排便、排尿的护理 协助患者大小便；如发生尿潴留，可采取诱导排尿的方法，以减轻患者的痛苦，必要时导尿；如留置导尿者，要保持引流通畅，防止泌尿系统感染。便秘者可给予缓泻药物或灌肠；大小便失禁者，做好皮肤护理，防止局部并发症发生。 保持引流管通畅 危重患者身上常置有多种引流管，如导尿
16、管、胃肠减压管、伤口引流管等，应妥善固定，安全放置，确保引流通畅。 二、心理护理二、心理护理护士要有较强的心理护理意识，密切观察患者的心理变化，鼓励患者表达引起不安的因素；态度和蔼、诚恳、有同情心，多陪伴患者并通过语言与非语言与患者进行有效地沟通交流；二、心理护理二、心理护理及时向患者解释各种抢救措施的目的及作用，当疗效不佳时，应给予鼓励和安慰，以增强其治疗的信心；保持室内安静、光线柔和，以减少环境因素的刺激。第一节第一节 病情观察病情观察护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。护士必须有高度的责任心、广博扎实的理论
17、知识、丰富的临床经验、敏锐的观察能力，有目的的使用各种感觉器官，借助观察仪器，对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面细心的观察、记录、分析、判断，可及时、准确地掌握或预见病情变化，为诊断、治疗和护理提供依据，为危重患者的抢救赢得时间。意识障碍 （3）昏迷昏迷意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：浅昏迷浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 深昏迷深昏迷 ：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大脑强直等。 极度昏迷极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续在24小时以上，排除了药物因素的影响。确保患者安全 防止坠床 防止咬伤舌 防止刺激 眼睛护理 眼睑不能自行闭合的患者可涂眼药膏或盖凡士林纱布以保护角膜避免因眨眼少，角膜干燥，引发溃疡、结膜炎 肢体护理 病情许可时，可每日23次为患者作肢体的伸屈、内旋、外展等被动活动，并作按摩以促进血液循环，增加肌肉张力，恢复功能，预防静脉血栓的形成。
