1、肝脏疾病病人的护理肝脏疾病病人的护理病例分析病例分析 患者男性，患者男性，6060岁，半年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈岁，半年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛，无向他处放射，伴有全身疲乏无力，有乙肝病持续性隐痛，无向他处放射，伴有全身疲乏无力，有乙肝病史史2020余年，去某医院就诊，其中对余年，去某医院就诊，其中对AFP AFP （ug/Lug/L）监测如下：）监测如下： 06.10.18 11.11 12.18 07.0106.10.18 11.11 12.18 07.01。07 02.21 03.1007 02.21 03.10 147 147 166 188 275 288
2、147 147 166 188 275 288 3 3月月1010在某医院行在某医院行B B超检查示肝脏呈肝硬化改变，肝左内叶结超检查示肝脏呈肝硬化改变，肝左内叶结节，与节，与3 3月月1111日来我院就诊，日来我院就诊，B B超检查报告：左肝内叶邻近左超检查报告：左肝内叶邻近左肝外叶见约肝外叶见约15mm 15mm 20mm 20mm大小的肿块向膈面突起，有包膜，大小的肿块向膈面突起，有包膜，3 3月月16 16 日来我院就诊日来我院就诊 AFPAFP报告报告303.7 ug/L303.7 ug/L，HBsAgHBsAg（+ +） 1 1、本患者的初步诊断是什么？依据是？、本患者的初步诊断是
3、什么？依据是？ 2 2、本病的治疗原则是什么？、本病的治疗原则是什么？ 3 3、常见的手术方式有哪几种？、常见的手术方式有哪几种？教学目标教学目标 掌握：肝脓肿护理要点；原发性肝癌的临床表掌握：肝脓肿护理要点；原发性肝癌的临床表现、辅助检查方法、治疗原则及护理；现、辅助检查方法、治疗原则及护理； 熟悉：肝脓肿临床表现、治疗原则；继发性肝熟悉：肝脓肿临床表现、治疗原则；继发性肝癌的表现及治疗原则；癌的表现及治疗原则； 了解：肝脓肿类型、病因；原发性肝癌病因、了解：肝脓肿类型、病因；原发性肝癌病因、病理生理。病理生理。 肝脏的解剖生理概要肝脏的解剖生理概要 细菌性肝脓肿及护理细菌性肝脓肿及护理 原
4、发性肝癌及护理原发性肝癌及护理授课内容解解剖剖概概要要解剖概要解剖概要肝的血液供应肝的血液供应门静脉：门静脉：1.1.70-75%70-75%来自门静脉来自门静脉2.2.收集肠道的血液收集肠道的血液3.3.供给肝营养物质供给肝营养物质肝动脉肝动脉：1.1.25-30%25-30%来自肝动脉来自肝动脉2.2.压力大压力大3.3.氧含量高氧含量高4.4.供氧供氧50%50%肝脏生理功能肝脏生理功能分泌胆汁分泌胆汁 代谢代谢解毒解毒凝血功能凝血功能参与免疫参与免疫分泌胆汁分泌胆汁代谢功能代谢功能合成凝血物质合成凝血物质解毒作用解毒作用吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用造血和调节血液循环造血和调节血液循环生
5、理概要生理概要肝脏u分泌胆汁分泌胆汁 每日每日6006001000m11000m1。u代谢功能代谢功能 参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用。用。u凝血功能凝血功能 肝是合成或产生许多凝血物质的场所。肝是合成或产生许多凝血物质的场所。u解毒作用解毒作用 通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒。u吞噬或免疫作用吞噬或免疫作用 KupfferKupffer细胞的吞噬作用。细胞的吞噬作用。u造血和调节血液循环。造血和调节血液循环。巨大的再
6、生能力巨大的再生能力 正常肝脏可行肝叶切除。在临床实践中，正常肝脏可行肝叶切除。在临床实践中，肝切除时阻断肝血流一般不超过肝切除时阻断肝血流一般不超过20203030分分钟，最好限制在钟，最好限制在1010分钟之内。肝脏对缺氧分钟之内。肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。肝性脑病肝性脑病黄疸黄疸胆红素升高胆红素升高凝血机制障碍凝血机制障碍腹水腹水呕血呕血便血便血生理概要生理概要 肝肝 脓脓 肿肿 （liver abscessliver abscess） 肝脓肿：肝脓肿： 肝脏受感染后肝脏受感染后 因未及时或正因未及时或正确处理而形成脓肿。确处理而形
7、成脓肿。 临床上常见临床上常见 ：细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 大肠肝菌大肠肝菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 链球菌链球菌 类杆菌类杆菌 阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿（bacterial liver abscess)系指化脓性细菌引起的肝内化脓性系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄感染。常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。属等。细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 概念概念病因病理细菌侵入肝脏细菌侵入肝脏病人抵抗力弱病人抵抗力弱细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 1 1、胆道系统胆道系统 最主要最主要的入侵途
8、径的入侵途径 肝脓肿肝脓肿最常见最常见的原因的原因（21.621.6-51.5%-51.5%） 胆囊炎胆囊炎 胆管炎胆管炎 胆管结石胆管结石 胆道狭窄胆道狭窄 胆道肿瘤胆道肿瘤 寄生虫（胆道蛔虫）寄生虫（胆道蛔虫）胆源性肝脓肿特点：胆源性肝脓肿特点：肝内肝内多发、左外叶多发、左外叶多见多见细菌沿胆管上行感染肝脏脓肿形成细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿2 2、门静脉、门静脉腹腔感染腹腔感染 肠道感染肠道感染痔核感染痔核感染脐部感染脐部感染溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎菌痢菌痢坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎憩室炎憩室炎化脓性盆腔炎化脓性盆腔炎化脓性门化脓性门静脉炎静脉炎脓毒性栓子脓毒性栓子脱落进入肝脱落进入肝脏脏肝肝
9、脓脓肿肿由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少由于临床上广泛应用抗生素，门静脉源性肝脓肿已经大为减少细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 3 3、肝动脉、肝动脉体内任何部位的化脓性感染体内任何部位的化脓性感染 并发菌血症并发菌血症 急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 痈痈病原菌经病原菌经肝动脉入肝动脉入肝肝病人全身病人全身抵抗力低抵抗力低下下细菌细菌繁殖繁殖肝肝脓脓肿肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿4 4、淋巴系统、淋巴系统 与肝脏相邻部位的感染与肝脏相邻部位的感染 化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 急性胃、十二指肠穿孔急性胃、十二指肠穿
10、孔 膈下脓肿膈下脓肿 肾周围脓肿肾周围脓肿病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿5 5、肝外伤后继发感染、肝外伤后继发感染 开放性肝损伤细菌由创口入肝脏开放性肝损伤细菌由创口入肝脏 肝脓肿肝脓肿 闭合性肝损伤形成肝内血肿闭合性肝损伤形成肝内血肿 内源性细内源性细菌感染（特别是合并有肝内小胆管断裂时）菌感染（特别是合并有肝内小胆管断裂时） 形成肝脓肿形成肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿6 6、其他：、其他： 隐源性感染，可能与肝内存在隐匿病变有关隐源性感染，可能与肝内存在隐匿病变有关 有人指出，隐源性肝脓肿中有人指出，隐源性肝脓肿中2525合并
11、有糖尿合并有糖尿病。病。 医源性感染医源性感染细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感染，可迅速导致明显的染，可迅速导致明显的全身症状全身症状，并在，并在短短期内明显加重期内明显加重 。 临床常见先有某些临床常见先有某些先驱化脓性感染先驱化脓性感染，如，如胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而寒战高寒战高热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现全身脓毒症状。身脓毒症状。 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿寒颤高热寒颤高热：出
12、现最早，最常见：出现最早，最常见 寒热往来，反复发作，弛张热，一日数次寒热往来，反复发作，弛张热，一日数次 T T：38384040，高者，高者4141；伴大量出汗，脉率加；伴大量出汗，脉率加快快肝区疼痛：肝区疼痛： 肝脏肿大肝脏肿大 肝被膜急性膨胀肝被膜急性膨胀 肝区持续性钝痛肝区持续性钝痛 炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散炎症刺激横膈或感染向胸膜、肺扩散 胸痛，胸痛，右肩牵涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困难右肩牵涉痛，刺激性咳嗽，呼吸困难 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿乏力、食欲不振、恶心、呕吐乏力、食欲不振、恶心、呕吐 由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现严重病容；少数
13、人出现腹泻、腹胀、难以严重病容；少数人出现腹泻、腹胀、难以忍受的呃逆。忍受的呃逆。细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿体征：体征：肝区压痛和肝大最常见肝区压痛和肝大最常见 脓肿位于肝表面：脓肿位于肝表面： 相应部位皮肤可有红肿及凹陷性相应部位皮肤可有红肿及凹陷性水肿水肿. . 脓肿位于右肝下部脓肿位于右肝下部 右季肋部或右上腹部饱满，甚右季肋部或右上腹部饱满，甚可见局限性隆起，且能触及肿大的肝脏或波动性肿可见局限性隆起，且能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛及腹肌紧张等块，并有明显的触痛及腹肌紧张等. . 左肝脓肿：体征局限在剑突下左肝脓肿：体征局限在剑突下细菌性肝脓肿细菌
14、性肝脓肿血常规血常规 WBC WBC：101020 x1020 x109 9/L /L 中性在中性在9090以上以上 有核左移或中毒颗粒有核左移或中毒颗粒肝功肝功 轻度异常轻度异常 ALTALT升高，升高，ALPALP升高升高血培养血培养 急性期急性期1/31/3病人阳性病人阳性细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿X Xrayray表现表现 肝脏阴影增大肝脏阴影增大 右膈肌抬高右膈肌抬高 膈肌局限性隆起膈肌局限性隆起 右下肺不张右下肺不张 肺段不张肺段不张 胸腔积液胸腔积液 少数产气性细菌感染或与支少数产气性细菌感染或与支气管穿通的脓肿可以看到气液气管穿通的脓肿可以看到气液平平 脓肿穿刺造影示肝区内有液脓
15、肿穿刺造影示肝区内有液气平面，脓肿底部有造影剂存气平面，脓肿底部有造影剂存留留液气平面造影剂存留细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿B B超超 能分辨肝内能分辨肝内2cm2cm的脓的脓肿病灶肿病灶 能测定脓肿部分、大能测定脓肿部分、大小及距体表深度小及距体表深度 确定脓肿穿刺点或手确定脓肿穿刺点或手术引流入路术引流入路 阳性诊断率阳性诊断率9696 注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像注意：肝癌坏死液化也可与肝脓肿呈现相同影像 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿B超超B-us细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 CT CT平扫示位于右叶平扫示位于右叶膈顶部病灶呈水样密度，膈顶部病灶呈水样密度，边缘模糊边缘模糊 增强示双环
16、征，由增强示双环征，由强化的脓肿壁和周围水强化的脓肿壁和周围水肿带构成肿带构成CTCT增强示三环征，由水增强示三环征，由水肿带，肉芽肿性脓肿壁肿带，肉芽肿性脓肿壁和坏死组织（最内层）和坏死组织（最内层）构成，内壁不规则。构成，内壁不规则。细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿肝多发肝多发脓肿脓肿肝肝左左叶叶脓脓肿肿 诊断一般并不困难，凡有化脓性疾病者，突然出诊断一般并不困难，凡有化脓性疾病者，突然出现明显寒战高热，肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大，现明显寒战高热，肝区疼痛伴叩压痛，肝肿大，白细胞增高提示细菌性感染者，应考虑细菌性肝白细胞增高提示细菌性感染者，应考虑细菌性肝脓肿。脓肿。 如超声示边界不清的液性占位，诊
17、断已可成立。如超声示边界不清的液性占位，诊断已可成立。 如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓如超声导引下经皮肝穿刺获得脓液则可确诊，脓 液尚可培养以指导治疗。液尚可培养以指导治疗。 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿：阿米巴性肝脓肿： 常有阿米巴痢疾史；常有阿米巴痢疾史； 起病较慢，病程较长，病情较轻，少见明显毒血症；起病较慢，病程较长，病情较轻，少见明显毒血症； 脓液似巧克力脓液似巧克力，一般无细菌，但常可见，一般无细菌，但常可见阿米巴滋养体阿米巴滋养体； 大便大便亦可查出亦可查出阿米巴滋养体阿米巴滋养体； 抗阿米巴治疗有效抗阿米巴治疗有效。 右膈下脓肿：右膈下脓肿： 常有溃疡病
18、穿孔、阑尾穿孔等腹膜炎史，常有溃疡病穿孔、阑尾穿孔等腹膜炎史， 或腹部手术后，或腹部手术后， 通常全身症状略轻于细菌性肝脓肿，通常全身症状略轻于细菌性肝脓肿， 仔细的超声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿仔细的超声显像当不难鉴别肝内抑或肝外脓肿。 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 肝内胆管结石合并感染：肝内胆管结石合并感染： 颇难鉴别，但通常临床症状较轻，颇难鉴别，但通常临床症状较轻， 超声检查常有助于肝内结石的诊断。超声检查常有助于肝内结石的诊断。 伴癌性高热的肝癌：伴癌性高热的肝癌： 早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需与伴癌性高热早期细菌性肝脓肿尚未完全液化者有时需与伴癌性高热的肝癌作鉴别，而伴癌性
19、高热的肝癌有癌坏死液化者又需与的肝癌作鉴别，而伴癌性高热的肝癌有癌坏死液化者又需与单个细菌性肝脓肿鉴别。单个细菌性肝脓肿鉴别。 通常肝癌引起癌热多无寒战通常肝癌引起癌热多无寒战，肝局部多无明显炎症表，肝局部多无明显炎症表现（如凹陷水肿、明显压痛），白细胞值虽可增高但中性不现（如凹陷水肿、明显压痛），白细胞值虽可增高但中性不显著增高；显著增高；常有肝炎、肝硬化常有肝炎、肝硬化背景；背景；70%70%病人甲胎蛋白（病人甲胎蛋白（AFPAFP）高于正常值高于正常值；超声可见有明显边界、有包膜的实质性占位；超声可见有明显边界、有包膜的实质性占位；其他定位诊断方法亦有助鉴别。其他定位诊断方法亦有助鉴别。
20、 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿右下肺炎亦可出现与肝脓肿相似症状，但通过胸部右下肺炎亦可出现与肝脓肿相似症状，但通过胸部X X线与肝超声检查不难鉴别。线与肝超声检查不难鉴别。 向膈下间隙穿破形成膈下脓肿向膈下间隙穿破形成膈下脓肿 穿破膈肌形成脓胸穿破膈肌形成脓胸 穿破肺组织至支气管，形成支气穿破肺组织至支气管，形成支气 管胸膜瘘，脓肿同时穿破胆道，管胸膜瘘，脓肿同时穿破胆道， 形成支气管胆瘘形成支气管胆瘘右肝脓肿右肝脓肿左肝脓肿左肝脓肿 穿入心包，形成心包积脓，严重者心包填塞穿入心包，形成心包积脓，严重者心包填塞细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 脓肿向下穿破入腹腔引起腹膜炎；脓肿向下
21、穿破入腹腔引起腹膜炎； 脓肿可穿入胃、大肠、门静脉、下腔静脉；脓肿可穿入胃、大肠、门静脉、下腔静脉； 如果同时穿破门静脉和胆道，大量血液由胆如果同时穿破门静脉和胆道，大量血液由胆 道排出入十二指肠，表现为上消化道大出血道排出入十二指肠，表现为上消化道大出血细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿 单纯抗菌药物治疗者单纯抗菌药物治疗者20%20%左右，左右， 抗菌药物合并穿刺抽脓或切开引流者抗菌药物合并穿刺抽脓或切开引流者15%15%左右。左右。 但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿但多发脓肿死亡率显著高于单个脓肿 本病应视为全身性病变加以治疗本病应视为全身性病变加以治疗1 1、非手术治疗、
22、非手术治疗全身支持充分营养：全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力抵抗力抗生素：抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，早期、大量、选择敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择根据细菌培养及药敏选择细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿经皮穿刺脓肿置管引流术经皮穿刺脓肿置管引流术适应于单个较大的脓肿适应于单个较大的脓肿 方法方法：B B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物加入敏感抗菌素冲洗脓
23、腔和注入抗菌药物，待冲洗液变清澈，待冲洗液变清澈，B B型超声检查脓腔型超声检查脓腔2cm2cm即可拔管即可拔管 （1 1）脓肿切开引流术）脓肿切开引流术 适应症：适应症：较大脓肿，较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔或腹腔胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿位于左外叶肝脓肿位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔穿刺易污染腹腔慢性脓肿慢性脓肿：经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流引流经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外
24、用手指钝性分离至脓腔，行切开引。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流流（2）肝切除术）肝切除术适应症适应症慢性厚壁脓肿慢性厚壁脓肿肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道长期流脓不愈死腔，窦道长期流脓不愈左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石急诊肝叶切除一般不主张急诊肝叶切除一般不主张手术注意事项：手术注意事项：1.脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔2.胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道3.血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶
25、细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性细菌性肝脓肿的护理肝脓肿的护理护理诊断护理诊断 体温过高体温过高 潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿 营养失调营养失调 控制感染，注意高热护理控制感染，注意高热护理 引流管的护理引流管的护理 妥善固定妥善固定 卧位卧位 无菌原则无菌原则 定期更换引流瓶定期更换引流瓶 拔管：拔管：护理措施护理措施细菌性肝脓肿 高热护理高热护理 环境环境: : 舒适舒适 体温监测体温监测 保证液体摄入保证液体摄入 物理降温物理降温 药物降温药物降温 抗生素的应用抗生素的应用 护理措施护理措施细菌性肝脓肿护理措施护理措施 病情观察病情观察 症状观察症状观察 并发症
26、的观察并发症的观察 营养支持营养支持 饮食高蛋白、高热量、富含维饮食高蛋白、高热量、富含维 生素和膳食纤维的食物，保证足够的液体生素和膳食纤维的食物，保证足够的液体摄入量，必要时静脉给予摄入量，必要时静脉给予. . 疼痛的护理疼痛的护理细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿病史病史有阿米巴痢疾史有阿米巴痢疾史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于胆道感染或其他化脓性疾病症状症状起病缓、病程长起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热高热体征体征肝大显著，可有局限性隆起肝大显著
27、，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起脓肿脓肿较大、多数为单发、位于肝右叶较大、多数为单发、位于肝右叶较小、常多发较小、常多发脓液脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌无细菌黄白色、培养涂片可发现细菌黄白色、培养涂片可发现细菌血液化验血液化验WBCWBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性WBCWBC、中性粒明显升高、菌培养阳性、中性粒明显升高、菌培养阳性粪便检查粪便检查可找到滋养体或包囊可找到滋养体或包囊无特殊发现无特殊发现诊断性治疗诊断性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴好转抗阿米巴无效抗阿
28、米巴无效 肝 肿 瘤 tumor of liver肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种。肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种。肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性肿肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性肿瘤之一瘤之一 。原发性肝癌原发性肝癌(Primary liver cancer)(Primary liver cancer) 原发性肝癌是世界上流行最高原发性肝癌是世界上流行最高的十种恶性肿瘤之一，每年约发病的十种恶性肿瘤之一，每年约发病2626万例，其中万例，其中4242.5%.5%发生在中国，并发生在中国，并有上升趋势。有上升趋势。 我国常见的恶性肿瘤之一我国常见的恶性肿瘤之一 以东南沿海地区为多见
29、以东南沿海地区为多见 高发于高发于40404949岁年龄组岁年龄组 男多于女男多于女 恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第二和第三位。恶性肿瘤的第二和第三位。 原发性肝癌原发性肝癌是指自肝细胞或是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤有肝内胆管细胞发生的肿瘤有别于别于继发性肝癌继发性肝癌病毒性肝炎：病毒性肝炎： 肝癌患者中约有肝癌患者中约有1 1/3/3有慢性肝炎史有慢性肝炎史 肝癌高发区人群肝癌高发区人群HBsAgHBsAg阳性率高于低发区阳性率高于低发区 肝癌患者血清肝癌患者血清HBVHBV标志物阳性率达标志物阳性率达90%90% 免疫组化法示肝
30、癌细胞中有免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAgHBsAg存在存在 HCVHCV与肝癌发病密切相关与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一肝炎病毒是促癌因素之一肝硬化肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占肝癌患者合并肝硬化占80-90%80-90%； 肝癌合并肝硬化的类型大结节性肝癌合并肝硬化的类型大结节性 肝硬化发展为肝癌肝硬化发展为肝癌2020左右左右 恶变的原因：坏死增生不典型性增恶变的原因：坏死增生不典型性增 生肝细胞癌生肝细胞癌黄曲霉毒素黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素代谢产物黄曲霉毒素B1B1有强烈致癌作用有强烈致癌作用 动物实验动物实验化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚化学物质：苯并芘、六氯芘、
31、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌 多种因素协同作用，肝炎病毒为主多种因素协同作用，肝炎病毒为主 大体形态分类大体形态分类 发病率发病率 癌肿癌肿 临床意义临床意义巨块型巨块型 最多最多 10cm10cm，单，单/ /多个多个 肝破裂肝破裂结节型结节型 较多较多5cm5cm 右叶多见肝硬化右叶多见肝硬化弥漫型弥漫型 少少小、弥漫分布小、弥漫分布 肝衰竭肝衰竭小肝癌小肝癌单结节单结节3cm500g/l AFP500g/l，持续，持续4 4周周 AFP AFP由低浓度逐渐升高不降由低浓度逐渐升高不降 A
32、FP200g/l AFP200g/l，持续，持续8 8周周假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测假阴性：与肿瘤分化程度、病理变化、检测方法有关方法有关其它肿瘤标记物其它肿瘤标记物 GGTGGT、AKPAKP AFU AFU：敏感性较高，：敏感性较高，AFPAFP阴性肝癌及小肝癌阳阴性肝癌及小肝癌阳性率性率70%70% 影像学检查影像学检查超声显像：超声显像：2CM2CM；确诊率；确诊率76768282CTCT： 2CM 2CM；确诊率；确诊率9090MRIMRI： 2CM500g/lAFP500g/l持续持续1 1月或
33、月或200g/l200g/l持续持续8 8周周肝癌的早期发现肝癌的早期发现 因此凡因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人中年以上，特别是有肝病史的病人，出现：出现： 原因不明的肝区疼痛原因不明的肝区疼痛 消瘦消瘦 进行性肝肿大进行性肝肿大 应及时作详细检查。应及时作详细检查。继发性肝癌继发性肝癌肝硬化肝硬化活动性肝病活动性肝病AFPAFP与与ALTALT同时升高同时升高肝病肝病AFPAFP升高，升高，ALTALT下降下降肝癌肝癌 AFP500mg/lAFP500mg/l肝癌肝癌AFP200-400g/lAFP200-400g/l追踪观察追踪观察肝脓肿肝脓肿肝良性占位疾肝良性占位疾邻近肝区的肝外肿
34、瘤邻近肝区的肝外肿瘤不能切除者选择不能切除者选择肝动脉插管化疗肝动脉插管化疗肝动脉或门静脉分支结扎肝动脉或门静脉分支结扎选择性肝动脉插管注射栓塞剂选择性肝动脉插管注射栓塞剂放疗放疗化疗：化疗：全身化疗全身化疗TACETACE：疗效好，反应少：疗效好，反应少中医治疗中医治疗免疫治疗免疫治疗并发症的治疗并发症的治疗 5 5cmcm，手术预后好。，手术预后好。 2525岁以下年轻患者预后好。岁以下年轻患者预后好。 机体免疫功能状态好者预后好。机体免疫功能状态好者预后好。 合并肝硬化或有肝外转移者预后差。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。 转氨酶显著增高者预后差转氨酶显著增高者预后差 术前评估术前评估
35、-健康史健康史 -身体状况身体状况 - 心理和支持社会状况心理和支持社会状况 术后评估术后评估 （康复状况、肝功能状况、康复状况、肝功能状况、 心理和认知状况、预后判断心理和认知状况、预后判断） 预感性悲哀预感性悲哀 与担忧疾病预后和生存期限与担忧疾病预后和生存期限有关。有关。 疼痛疼痛 与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增与肿瘤迅速生长导致肝包膜张力增加或放疗、化疗后的不适等有关。加或放疗、化疗后的不适等有关。 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与食欲减退与食欲减退、出血及肿瘤导致的代谢异常和消耗等有、出血及肿瘤导致的代谢异常和消耗等有关。关。 潜在并发症：潜在并发症：肝性脑病、上
36、消化道出血、肝性脑病、上消化道出血、癌结节破裂出血、继发感染、术后出血等癌结节破裂出血、继发感染、术后出血等 1.1.非手术治疗病人的护理非手术治疗病人的护理 （1 1）心理护理）心理护理 鼓励病人说出内心的感受和最关心的问题，针对具体鼓励病人说出内心的感受和最关心的问题，针对具体情况采用疏导、鼓励、教育、解释、安慰、保护等护理语言情况采用疏导、鼓励、教育、解释、安慰、保护等护理语言，帮助病人减轻焦虑和恐惧，树立战胜疾病的信心，在最佳，帮助病人减轻焦虑和恐惧，树立战胜疾病的信心，在最佳心态下接受治疗和护理。心态下接受治疗和护理。 （2 2）营养支持和保肝）营养支持和保肝 遵医嘱给予富含热量、蛋
37、白、维生素和纤维素食物，对遵医嘱给予富含热量、蛋白、维生素和纤维素食物，对合并肝硬化有肝功能损害者，应适当限制蛋白质的摄入；必合并肝硬化有肝功能损害者，应适当限制蛋白质的摄入；必要时给予肠内或肠外营养支持；对凝血功能不良者，应补充要时给予肠内或肠外营养支持；对凝血功能不良者，应补充维生素维生素K K，减轻出血倾向。，减轻出血倾向。 （3 3）控制疼痛）控制疼痛 遵医嘱按三级止痛原则给予镇痛药物，用药期间应遵医嘱按三级止痛原则给予镇痛药物，用药期间应观察疗效和副作用如解热镇痛药能引起胃肠道不适，吗啡观察疗效和副作用如解热镇痛药能引起胃肠道不适，吗啡类镇痛药可引起呼吸抑制、尿潴留、便秘等，一旦发现
38、上类镇痛药可引起呼吸抑制、尿潴留、便秘等，一旦发现上述情况，及时协助处理。述情况，及时协助处理。 （4 4）预防感染）预防感染 做好皮肤、口腔、外阴及各种导管护理，并遵医嘱使做好皮肤、口腔、外阴及各种导管护理，并遵医嘱使用抗菌药物，预防感染性并发症。用抗菌药物，预防感染性并发症。 （5 5）经股动脉穿刺肝动脉插管化疗病人）经股动脉穿刺肝动脉插管化疗病人的护理的护理 1)1)插管前护理插管前护理 向病人说明插管的方法与可能的感受、向病人说明插管的方法与可能的感受、插管的目的与插管后的注意事项、插管插管的目的与插管后的注意事项、插管化疗可能出现的并发症及处理方法等；化疗可能出现的并发症及处理方法等
39、；遵医嘱做好插管前准备，包括皮肤准备遵医嘱做好插管前准备，包括皮肤准备、局麻药物过敏试验、穿刺包及消毒用、局麻药物过敏试验、穿刺包及消毒用物准备等物准备等。 2)2)插管后护理插管后护理 妥善固定和维护导管；妥善固定和维护导管； 严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染；药后用无菌纱布包扎，防止发生逆行性感染； 注药后用肝素稀释液（注药后用肝素稀释液（25 U/ m125 U/ m1）2 23 ml3 ml冲洗冲洗导管，以防导管堵塞；导管，以防导管堵塞； 观察并发症，如发现腹痛、恶心、呕吐、食欲观察并发症，如发现腹痛
40、、恶心、呕吐、食欲不振及血白细胞减少等，应遵医嘱减量用药或暂不振及血白细胞减少等，应遵医嘱减量用药或暂停化疗；若出现因胃、胆、胰、脾等动脉栓塞而停化疗；若出现因胃、胆、胰、脾等动脉栓塞而引起的上消化道出血及胆囊坏死等表现，应及时引起的上消化道出血及胆囊坏死等表现，应及时通知医师，并协助处理；通知医师，并协助处理； 化疗结束后或导管阻塞时化疗结束后或导管阻塞时, ,可拔除导管，拔管后可拔除导管，拔管后压迫穿刺点压迫穿刺点1515分钟，且卧床分钟，且卧床2424小时，以防局部形小时，以防局部形成血肿。成血肿。 （6 6）并发症护理）并发症护理 1 1）肝癌结节破裂）肝癌结节破裂 是原发性肝癌常见的
41、并发症。是原发性肝癌常见的并发症。 应协助病人消除剧烈咳嗽、用力排便等诱因；应协助病人消除剧烈咳嗽、用力排便等诱因； 若突然出现腹痛，且伴腹膜刺激征，应高度怀疑若突然出现腹痛，且伴腹膜刺激征，应高度怀疑此症，积极配合抢救；此症，积极配合抢救； 少数出血可自行停止，多数需手术止血；少数出血可自行停止，多数需手术止血； 对不能手术的晚期病人，给予输液、输血、止血对不能手术的晚期病人，给予输液、输血、止血药物、支持治疗等对症处理。药物、支持治疗等对症处理。 2 2）上消化道出血）上消化道出血 是晚期肝癌伴肝硬化的常见并发症。是晚期肝癌伴肝硬化的常见并发症。 见内科护理学见内科护理学 3 3）肝性脑病
42、）肝性脑病 见于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性见于肝功能失代偿或濒临失代偿的原发性肝癌病人，应以防为主。肝癌病人，应以防为主。 见内科护理学见内科护理学 2.2.手术治疗病人的护理手术治疗病人的护理 （1 1）手术前护理）手术前护理 心理护理、营养支持和保肝、控心理护理、营养支持和保肝、控制疼痛、预防感染等同非手术治制疼痛、预防感染等同非手术治疗病人的护理，还应做好交叉配疗病人的护理，还应做好交叉配血、术中化疗药物准备等。血、术中化疗药物准备等。 （2 2）手术后护理）手术后护理 基本同门静脉高压手术后护理。但应注意：基本同门静脉高压手术后护理。但应注意： 为防止肝断面出血，为防止肝断面出血
43、，2424小时内不宜多活动，小时内不宜多活动，更应避免剧烈咳嗽和用力动作；更应避免剧烈咳嗽和用力动作； 实施半肝以上切除者，应间歇给氧实施半肝以上切除者，应间歇给氧3 34 4日，日，以维护肝功能，必要时遵医嘱使用保肝药物。以维护肝功能，必要时遵医嘱使用保肝药物。休息休息营养营养随访随访预防并发症预防并发症健康教育健康教育原发性肝癌原发性肝癌病例分析病例分析 患者男性，患者男性，6060岁，半年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈岁，半年前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛，无向他处放射，伴有全身疲乏无力，有乙肝病持续性隐痛，无向他处放射，伴有全身疲乏无力，有乙肝病史史2020余年，去某医院
44、就诊，其中对余年，去某医院就诊，其中对AFP AFP （ug/Lug/L）监测如下：）监测如下： 06.10.18 11.11 12.18 07.0106.10.18 11.11 12.18 07.01。07 02.21 07 02.21 03.1003.10 147 147 166 188 275 288147 147 166 188 275 288 3 3月月1010在某医院行在某医院行B B超检查示肝脏呈肝硬化改变，肝左内叶结超检查示肝脏呈肝硬化改变，肝左内叶结节，与节，与3 3月月1111日来我院就诊，日来我院就诊，B B超检查报告：左肝内叶邻近左超检查报告：左肝内叶邻近左肝外叶见约肝
45、外叶见约15mm 15mm 20mm 20mm大小的肿块向膈面突起，有包膜，大小的肿块向膈面突起，有包膜，3 3月月16AFP16AFP报告报告303.7 ug/L303.7 ug/L，HBsAgHBsAg（+ +） 1 1、本患者的初步诊断是什么？依据是？、本患者的初步诊断是什么？依据是？ 2 2、本病的治疗原则是什么？、本病的治疗原则是什么？ 3 3、常见的手术方式有哪几种？、常见的手术方式有哪几种？ 病例分析二病例分析二 【病史病史】 患者，男性，患者，男性，5252岁，已婚，退休干部，因岁，已婚，退休干部，因体检发现肝部包块体检发现肝部包块1 1周入院。周入院。 病人病人1 1周前体检
46、时周前体检时B B超发现肝右叶有一超发现肝右叶有一3 32cm2cm大小的结节，就诊于我院，给予收大小的结节，就诊于我院，给予收治入院。治入院。 既往有慢性乙型肝炎病史既往有慢性乙型肝炎病史2020余年。余年。 【体格检查】【体格检查】 病人神志清晰，焦虑不安，营养良好病人神志清晰，焦虑不安，营养良好，微胖体型，全身皮肤粘膜无黄染，肝区，微胖体型，全身皮肤粘膜无黄染，肝区叩痛（叩痛（+ +）。）。 【辅助检查辅助检查】 AFP:1200ug/L AFP:1200ug/L 肝功能肝功能: : 丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶 105.0 105.0 总蛋总蛋白白 77.5, 77.5, 白蛋白白
47、蛋白 48.2 48.2 球蛋白球蛋白29.329.3a/ga/g比比 1.64 1.64 总胆红素总胆红素 40.93440.934直接胆红直接胆红素素4.82 4.82 间接胆红素间接胆红素 36.11N! I7 Y9 X: 36.11N! I7 Y9 X: % CT: CT: 平扫肝右叶见一约平扫肝右叶见一约3 32cm2cm大类圆形混杂大类圆形混杂密度影，中心可见更低密度，肿块边缘不清密度影，中心可见更低密度，肿块边缘不清；增强扫描病变呈不均匀轻度强化，内见扭；增强扫描病变呈不均匀轻度强化，内见扭曲血管影。胆囊壁增厚，大小尚可，周围未曲血管影。胆囊壁增厚，大小尚可，周围未见明显积液。胰
48、腺形态大小密度未见异常。见明显积液。胰腺形态大小密度未见异常。腹膜后未见肿大淋巴结。腹膜后未见肿大淋巴结。 【医学诊断医学诊断】 原发性肝癌原发性肝癌 【住院经过住院经过】 病人入院后在完善术前各项检查和给予较充分的病人入院后在完善术前各项检查和给予较充分的术前准备后（包括心理护理术前准备后（包括心理护理有关疾病和手术方式有关疾病和手术方式介绍介绍病人手术前后的具体配合方法及其意义等）病人手术前后的具体配合方法及其意义等），病人情绪较稳定，一般情况尚好。于入院后第，病人情绪较稳定，一般情况尚好。于入院后第3 3天天在硬膜外麻醉下行右肝癌根治切除术在硬膜外麻醉下行右肝癌根治切除术, ,术后严密观
49、察术后严密观察病人病情变化，尤其是生命体征的变化和伤口引流病人病情变化，尤其是生命体征的变化和伤口引流及愈合状况；给予持续吸氧及愈合状况；给予持续吸氧预防性应用抗生素预防性应用抗生素半卧位和静脉吗啡止痛；加强病人营养补充半卧位和静脉吗啡止痛；加强病人营养补充心理心理护理护理伤口及引流管护理伤口及引流管护理导尿管护理导尿管护理生活护理生活护理并发症预防和观察并发症预防和观察术后康复指导等一系列治疗术后康复指导等一系列治疗和护理措施；病人术后恢复良好，生命体征稳定，和护理措施；病人术后恢复良好，生命体征稳定，于术后术后第于术后术后第3d3d上午开始进流食；第上午开始进流食；第4d4d拔除伤口引拔除伤口引流管；术后第流管；术后第11d11d伤口拆线，愈合良好，病人无术后伤口拆线，愈合良好，病人无术后并发症。病人于术后第并发症。病人于术后第12d12d起实施化疗，于术后第起实施化疗，于术后第2222天出院，继续门诊治疗与随访。天出院，继续门诊治疗与随访。思考题 试述肝脓肿病人的护理要点。试述肝脓肿病人的护理要点。 原发性肝癌的临床表现有哪些？最有临床意原发性肝癌的临床表现有哪些？最有临床意义的实验室检查是什么？义的实验室检查是什么？
