1、第一章第一章 绪论绪论 福建医科大学附属第一医院眼科福 建 医 科 大 学 眼 视 光 学 系朱 益 华n眼科学（OPHTHALMOLOGY）是研究视觉器官疾病的发生、发展和转归以及预防、诊断和治疗的医学科学。n眼是人体十分重要的感觉器官，人从外界获得的信息中，90%是由眼完成的。n视觉器官病变与全身其他系统疾病常有密切联系和相互影响。n眼科学与基础医学的关系非常密切。 第一节第一节 眼科学的研究范围眼科学的研究范围 及在医学中的地位及在医学中的地位第二节 眼科学发展史 n我国传统医学中眼科学历史悠久。唐代出现了第一部眼科专著龙树眼论n西方现代眼科学始于16世纪文艺复兴时代。n17世纪认识了眼
2、的屈光系统n18世纪有了白内障摘除术n19世纪，眼科学真正脱离外科学而独立。1851年Helmholtz发明了检眼镜，一些眼科学家研究了调节、屈光、色觉和色盲的机制。n20世纪科学技术迅猛发展，促进了眼科学的巨大进步。20世纪初发明了眼压计、裂隙灯活体显微镜，开展了视网膜脱离复位术、角末移植术等；50年代开展人工晶体植入术；60年代发明了眼底荧光造影术和电生理诊断，应用超声波进行眼部活体测量和诊断眼病，应用激光治疗多种眼病，开展了眼显微手术；70年代开展了玻璃体手术和眼屈光手术出现了计算机辅助的自动视野计，90年代应用图像分析技术、超声活体显微镜等使眼病诊治水平提高到了一个新的高度。n现代眼科
3、学是在19世纪从西方传入我国。n1950年成立中华眼科学会，1955年我国n汤飞凡、张晓楼首次成功分离和培养沙n眼衣原体，近20年来，开展了许多新的n眼科手术。n 第三节 通科医师学习 眼科学的重要性 n1、眼科学知识是临床医学的重要内容，所有医学生都应该掌握。n2、视器与全身其他系统关系密切，相互影响。如高血压、糖尿病、血液病等。一些眼病有全身症状，如青光眼等。n n 第二节 眼科学基础 n包括眼的解剖学、组织胚胎学、生理学、n生物化学、免疫学、遗传学等。n 第一节 眼的解剖 n眼球近球形。正常眼球前后径出生时平均为16mm，3岁时23mm，成年时24mm。n眼球突出度为12-14mm，二眼
4、差距不超过2mm。n眼球由眼球壁及眼内容物所组成 （一）眼球壁 分为三层： 纤维膜、葡萄膜和视网膜 n1、 纤维膜（外层）：前1/6为透明的角膜，后5/6为乳白色的巩膜。n（1）角膜（corner）：横径11、512mm，垂直径为10、511mm，前表面曲率半径为7、8mm，后表面为6、8mm，厚度为0、51mm。n组织学上，角膜分为5层：上皮层：由5-6层鳞状上皮细胞所组成。前弹力层：无细胞成分的均质透明膜。基质层：占角膜厚度的90%，有200层胶原纤维层薄板组成。n后弹力层，为均质透明膜。内皮细胞层，为一层六角形扁平细胞构成。n（2）巩膜（sclera）：n质地坚韧，呈乳白色。n组织学上，
5、巩膜分为3层：表层巩膜、巩膜实质层和巩膜棕黑板层。 n（3）角巩缘（limbus）：是角膜和巩膜的移形区。是前房角及房水引流系统的所在部位、内眼手术切口的标志部位、角膜干细胞所在处。 包 含 小 梁 网 及schlemm管等组织结构。n(4)前房角（anterion chamber angle）：n前外侧壁为角膜缘，从角膜后弹力层止端至巩膜突，后内侧壁为睫状体的前端和虹膜根部。 n1、 葡萄膜（中层）：又称血管膜，色素膜。由前到后为虹膜、睫状体和脉络膜。n(1)虹膜（iris）：瞳孔、虹膜卷缩轮、虹膜根部。虹膜主要由前面的基质层和后面的色素上皮层所组成。n（2）睫状体（ciliary body
6、）：前1/3较肥厚，为睫状冠，后2/3为睫状体扁平部。n睫状体主要由睫状肌和睫状体上皮细胞组成。 n（3）脉络膜（choroid）有丰富的血管和色素细胞，分为大、中、小血管三层。 n3、视网膜（retine）：为内层，为一层透明的膜。n视网膜后极部有一中央无血管的凹陷处，解剖上称为中心凹，临床上称为黄斑。n视乳头：距黄斑鼻侧约3mm。n视网膜神经感觉层由外向内分别是：视锥视杆层、外界膜、外核层、外丛状层、内核层、内丛状层、神经节细胞层、神经纤维层、内界膜所组成。n光感受器由外节、连接绒毛、内节、体部和突轴五部分所组成。n（二）眼球内容：包括房水、晶状体、玻璃体三种透明物质。n1、房水（aque
7、ous humor）：前房0、2ml，后房0、06ml。n2 、晶状体（lens）：直径9mm，厚度为4mmn晶状体由晶状体囊和晶状体纤维所组成。n3、玻璃体：占眼球内容的4/5，约n 4、5ml。n二、眼眶及眼附属器n（一）眼眶（orbit）：为四边锥形的骨窝，由七块骨所组成，即额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨。n1、 视神经孔和视神经管（o pt i c foramen and canal）：直径4-6mm，管中有视神经、眼动脉及交感神经纤维通过。n2、 眶上裂：在眶上壁和眶外壁的分界处，与颅中窝相通，有3、4、6对颅神经和5对颅神经的第一支，眼上静脉和部分交感神经通过。n3、眶
8、下裂：位于眶外壁和眶下壁之间，有第5对颅神经的第2支、眶下神经和眶下静脉通过。n4、眶上切迹与眶下孔 ：眶上切迹位于眶n上缘的内1/3处，有眶上神经、第5对 颅神经第1支（眼支）及血管通过。眶下孔有眶下神经、第5对颅神经第2支通过。n（二）眼睑：n位于眼眶前部，覆盖眼球表面。n睑裂、睑缘、内眦、外眦、泪阜n1、 眼睑的层次：皮肤、n皮下组织、肌层n（眼轮匝肌和提上睑肌）、n睑板层、结膜层。n2、 眼睑的血液供应 ：有浅部和深部二个动脉弓，分别来自颈外动脉的面动脉分支和颈内动脉的眼动脉分支。眼睑静脉没有静脉瓣。n3、 眼睑的淋巴：眼睑外侧引流至耳前、腮腺淋巴结，眼睑内侧引流至颌下淋巴结。n（三）
9、结膜n睑结膜、球结膜及穹隆部结膜形成一个以睑裂为开口的结膜囊。n结膜属于粘膜，在组织学上由不角化的鳞状上皮和杯状细胞岁组成，有上皮层和固有层。n结膜的学管来自眼睑动脉弓和睫状前动脉。n结膜充血和睫状充血。n（四）泪器：包括泪腺和泪道二部分。n1、 泪腺（lacrimal apparatus）：位于泪腺窝内，排出管10-12根。n泪腺神经有三种成分，其中第五对颅神经眼支的分支为感觉神经；来自面神经中的副交感神经纤维和颅内动脉丛的交感神经纤维司泪腺的分泌。n泪道（lacrimal passage）：包括上下睑的泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管。 n（五）眼外肌：司眼球运动的肌肉，四条直肌和二条斜肌。n四
10、条直肌是指上、下、内、外直肌，均起自眶尖部视神经孔周围，止点分别距角巩缘5、5mm、6、5mm、6、9mm和7、7mm。二条斜肌分别是上、下斜肌。n n n 三 视路n视路是视觉信息从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视中枢的传导通路。n（一）视神经（）是中枢神经系统的一部分。全长平均为，分为眼内段、眶内段、管内段、颅内段。n（二）视交叉（）：呈长方形。n此处的神经纤维分二组，鼻侧纤维交叉，颞侧不交叉。视交叉与周围组织的关系：前上方为大脑前动脉及前交通动脉，二侧为颈内动脉，下方为脑垂体，后上方为第三脑室。n（三）视束（optictract）：来自下半部视网膜的神经纤维位于视束的外侧，来自上半部的视网
11、膜神经纤维位于视束的内侧。n（四）外侧膝状体（lateral geniculate body）：位于大脑脚的外侧。对侧视网膜来的交叉纤维止于第1、4、6层，由同侧视网膜来的不交叉纤维止于第2、3、5层。n（五）视放射（optic radiation）：是联系外侧膝状体和颈叶皮质的神经纤维结构。 n（六）视皮质（visual contex）：位于大脑枕叶皮质17、18、19区，即距状裂上下唇和颈叶纹状区。视网膜上部的神经纤维终止于距状裂上唇，下部纤维终止于下唇，黄斑部纤维终止于枕叶纹状区后极部。 四 眼的血管神经 （一）血管n颈内动脉眼动脉视网膜中央动脉、泪腺动脉、睫状后长动脉、睫状后短动脉，肌
12、动脉支、眶上动脉、鼻梁动脉等。n颈外动脉面动脉、颞浅动脉、眶下动脉。n视网膜静脉回流主要为：视网膜中央静脉、涡静脉、睫状前静脉等 。 n（二）神经n眼与六对脑神经有关：即2、3、4、5、6、7对脑神经。n1、睫状神经节：位于视神经的外侧，节前纤维由三个根所组成。长根为感觉根，由鼻睫状神经发出，短根为运动根，由第三对颅神经发出，含副交感纤维，交感根，由颈内动脉丛发出。节后纤维为睫状短神经。n2、鼻睫状神经：为第五对颅神经的分支，司眼部感觉，在眶内又分出：睫状节长根、睫状长神经、筛后神经和滑车下神经 。 第二节 眼的胚胎发育 n胚眼是由神经外胚叶、颅神经嵴细胞、表皮外胚叶和中胚叶发育而来。n1、神
13、经外胚叶：视网膜、睫状体上皮、虹膜色素上皮、瞳孔括约肌和开大肌、视神经、玻璃体。n2、颅神经嵴细胞：角膜基质和内皮、小梁网、睫状肌、葡萄膜基质、眶骨、结缔组织、巩膜、黑色素细胞、神经。n3、表皮外胚叶：晶状体、角膜上皮、结膜、眼睑皮肤、泪器、玻璃体。n4、中胚层：血管、眼外肌、部分巩膜及玻璃体。n 第三节 眼的生理生化及代谢 n一、泪膜：表层脂质层，中间为水液层、底部为粘蛋白层。n生理功能：润滑眼球表面、保持角膜光学特性、供给角膜营养。n 二、角膜 n1、角膜的特性 （1）屈光作用，相当于43D屈光度。（2）透明性。（3）角膜富含感觉神经。n2、角膜的再生及各层的作用 （1）角膜上皮再生能力强
14、，损伤后较快修复且不留斑痕。（2）前弹力层，损伤后不能再生 （3）角膜基质层，损伤后瘢痕修复。 （4）内皮细胞，约100万个，随年龄增长而减少。具有角膜-房水屏障功能。不进行有丝分裂。n n三、虹膜睫状体n1、 虹膜的功能n2、瞳孔的光反射：通路包括（1）传入路，光反射纤维开始同视觉纤维，在外侧膝状体前离开视束，经四叠体上丘臂、至中脑顶盖前核，在核内交换神经元后至E-W氏核（2）传出路：二侧E-W氏核发出的纤维随动眼神经入眶，至睫状神经节，经睫状短神经至瞳孔括约肌。n3、睫状肌的主要功能为分泌及舒缩n4、瞳孔近反射n四、房水n1、 房水的生成和功能n2、 房水的成分n3、 房水的循环 n五、脉
15、络膜n1、脉络膜的循环及毛细血管的特性： n 脉络膜血管丰富，血容量大。n2、脉络膜的作用：除营养作用外，起到眼球遮光和暗房的作用。n六、晶状体n1、 营养和代谢：晶状体无血管，通过无氧酵解获能。n2、 功能：屈光及参与眼的调节。 n七：玻璃体n1、 成分及代谢：主要是水和胶质n2、 作用：屈光间质的一部分及对视网膜等的支持作用。 n八：视网膜n1、RPE 单层结构，有复杂的生化功能，如维生素A的转运与代谢、药物解毒、合成黑色素和细胞外基质等。n2、视网膜中的胶质细胞：对视网膜起结构支持及代谢营养的作用。n3、视信息的形成与传递：在视网膜内三级神经元传递，即光感受器-双极细胞-神经节细胞。n4
16、、光感受器：分为视杆细胞和视锥细胞。视锥细胞感强光和色觉，视杆细胞感弱光和无色视觉。n5、视盘：没有光感受细胞，无视觉功能。n6、感光色素：视感细胞外节所含的感光色素为视紫红质。视锥细胞含三种感光色素：视紫蓝质、视紫质、视青质。 第三章 眼科检查 n主要包括病史采集、视功能检查和眼部形态学检查。n第一节 病史采集及眼病主要症状n一、病史采集 1、一般情况 2、主诉 3、现病史 4过去史 5生活史和家族史n二、眼病症状 1、视力障碍 2、感觉异常 3、外观异常n三、各种类型的视力下降n1、一过性视力下降 2、突然视力下降 3、逐渐视力下降 。 n第二节 视功能检查n包括视觉心理物理学检查和视觉电
17、生理检查 n一、视力（visual acuity）：主要反映黄斑的视功能，可分为远、近视力。n临床上通常将1、0的视力作为正常视力，世界卫生组织的标准规定，患者的双眼矫正视力低于0、3为低视力，矫正视力低于0、05为盲。n（一）视力表的设计与种类 1、视力的表示方法 视力计算公式为V=d/D，V为视力，d为实际看见某试标的距离，D为正常眼应当能看见该试标的距离。 2、对数视力表n（二）视力检查法n1、 注意事项：n 二眼分别进行，先右后左n2、 检查步骤n二、视野n是指眼向前方固视时所见的空间范围。距注视点30度内的范围称为中心视野，30度以外的称为周边视野。n世界卫生组织规定视野少于10度者
18、，即使视力正常也属于盲。n1、视野检查方法n2、正常视野：上、下、鼻、颞分别为56、74、65、91度。n3、病理性视野：向心性缩小及偏盲。偏盲又包括同侧偏盲、颞侧偏盲、扇子形视野缺损及暗点。n三、色觉检查n四、暗适应（dark adaption）当眼从强光下进入暗处时，起初一无所见，随后能看清暗处的物体，这种过程为暗适应。n五、立体视觉n六、对比敏感度n七、视觉电生理：常用的有ERG、EOG、 VEP。 n第三节 眼部检查n一、眼附属器检查n（一） 眼睑n（二） 泪器 1、荧光素钠检查 2、泪道冲洗 n 3、碘油造影 4、眼干燥症检查n（三） 结膜n（四） 眼球位置与运动 （五）眼眶n二、眼
19、球前段的检查 （一）角膜 （二）巩膜 （三）前房 （四）虹膜 （五）瞳孔 （六）晶状体 n三、裂隙灯显微镜检查n四、前房角检查n五、眼压测定n六、检眼镜检查n七、眼底荧光造影n八、眼科影像学检查第四章眼睑疾病 第一节:概述眼睑为眼球附属器功能：保护眼球 闭合眼睑避免强光及异物侵害瞬目运动清除眼表微小异物涂布泪液，形成泪膜，保持角膜透明特点： 1.属皮肤组织各种皮肤病变均可在此发生 2睫毛阻挡灰尘、汗水，减少强光刺激3皮肤组织薄而富有弹性，皮下组织疏松优点：适应于眼睑的灵活运动缺点：易水肿，易损伤4位置的异常影响美容、睑内外翻、 睑下垂、兔眼 倒睫损伤眼表 影响泪液引流溢泪5血运丰富利于损伤后的
20、愈合 炎症时充血肿胀明显 第二节眼睑炎症一睑腺炎 眼睑腺体有：皮脂腺、Zeis氏腺、 变态的汗腺（Moll氏腺）。开口于毛囊外麦粒肿 睑板腺，开口于睑缘 急性：内麦粒肿 慢性：霰粒肿多由金黄色葡萄球菌感染引起 （一）急性睑腺炎 临床表现及治疗原则临床特点：1）红、肿、痛、热的急性炎症特点2）重者耳前淋巴结肿大，附近结膜充血、水肿3）内麦粒肿充血较局限4）炎症到一定时候均形成脓肿5）少数体弱、抵抗力差者眼睑蜂窝组织炎：眼睑红肿波及同侧面部、球结膜高度水肿、伴发热、寒战等。治疗1. 局部热敷 2. 局部滴抗菌素药水及涂眼膏3. 重者同时内服或肌注抗菌素4脓肿形成者切开排脓，外麦粒肿切口与睑缘平行，
21、内麦粒肿切口与睑缘垂直。 特别提醒：未形成脓肿时不能切开，更不能挤压，否则有引起海绵窦脓毒血栓及败血症的危险。 n二、睑板腺囊肿 临床特点：又称睑腺囊肿，为睑板腺的无菌性慢性肉芽肿性炎症1. 眼睑皮下的圆形肿块，不与皮肤粘连2一般无压痛，感染时即为内麦粒肿3 相应结膜面可有一圆形苍白区4 少数囊肿可向结膜面或皮肤面破溃，伴肉芽突出治疗： 1、小者可自行吸收 、较大者可做热敷或向囊肿内注激素、手术切口应与睑缘垂直。三、睑缘炎：为睑缘表面、睫毛毛囊及其腺体的亚急性或慢性炎症：有以下三种鳞屑性睑缘炎：皮屑芽胞菌将睑缘的皮脂腺溢出的脂类分解为脂肪酸刺激引起。屈光不正、视疲劳等可为本病诱因。临床表现：眼
22、部发痒、刺激及烧灼感。睑缘充血、潮红。睑缘及睫毛根部附有上皮鳞屑及点状皮脂溢出，呈黄色蜡样分泌物。睫毛脱落，但可再生。睑缘肥厚，钝圆溢泪。治疗： 生理盐水或硼酸溶液清洗睑 缘，拭除鳞屑。涂抗生素眼膏。纠正屈光不正的等诱因。溃疡性睑缘炎：为睑缘毛囊及腺体的亚急性或慢性化脓性炎症，多为金黄色葡萄球菌引起，也可为前者继发感染后引起。屈光不正、视疲劳等可为诱因。临床表现：眼部痒、刺痛及烧灼感睫毛根部有小脓疱形成、表面有痂皮覆盖、去痂后可见溃疡面睫毛可脱落且不再生睫毛秃溃疡愈合倒睫或睑缘外翻溢泪治疗：生理盐水或硼酸水清洗睑缘涂抗生素眼膏眦部睑缘炎：为莫阿（Morax-Axenfeld）双杆菌感染引起，也
23、与VitB2缺乏有关，多发生于双眼外眦部。临床表现：.患眼痒、嵌物感、烧灼感.外眦睑缘充血、肿胀、糜烂治疗：.滴0.25%0.5%硫酸锌眼药水 .内服2、con第三节 眼睑肿瘤n分为良性与恶性肿瘤n一、良性肿瘤n（一）眼睑血管瘤（hemangioma of the lids）包括毛细血管瘤和海绵状血管瘤。n毛细血管瘤由增生的毛细血管和内皮细胞所组成，而海绵状血管瘤由内皮细胞衬里、管壁有平滑肌的大血管腔所组成。n（二）色素痣n组织学上分为交界痣（位于表皮与真皮交界处）、皮内痣、复合痣、蓝痣、太田痣（围绕眼眶、眼睑和眉部皮肤的一种蓝痣）等。n（三）黄色瘤、位于上睑近内呲皮肤，常为双侧性。二、恶性肿
24、瘤n（一）基底细胞癌n为我国最常见的眼睑恶性肿瘤，多发生在下睑，初为小结节，毛细血管扩张，富含色素，溃疡边缘潜行，罕见转移。n（二）鳞状细胞癌n多发生在眼睑皮肤粘膜移行处，生长缓慢，开始像乳头状瘤，后形成溃疡。n鳞状细胞癌易向局部及全身转移。n（三）皮脂腺癌n多发生在中老年妇女，好发于上睑。第四节眼睑位置及功能异常眼睑的正常位置： .与眼表紧贴 .上下睑缘不与眼表接触 .上下睑能紧闭 .上睑能上举至瞳孔上缘 .上下泪点紧贴泪湖 一、倒睫：睫毛向后生长而触及眼表，可因睑内翻，睑缘炎、睑腺炎、睑外翻引起。 临床表现：异物感、流泪、睫毛触及角膜 危险性：倒睫损伤角膜角膜溃疡治疗： 少量可拔除、或电解
25、睑内翻者应手术纠正倒睫多者亦可手术（与睑内翻手术相同）二、睑内翻：指睑缘向眼球方向卷曲的异常位置、常合并倒睫，有三种先天性：多见婴幼儿，为睑部眼轮匝肌过度发育或睑发良不全引起，鼻梁低、内眦赘皮也可引起下睑内翻。痉挛性：多见老年，常侵犯下睑，为老年人眼脂肪减少，下眼睑后面缺少支撑所致。有的因局部炎症刺激睑缘轮匝肌痉挛引起。瘢痕性： 睑结膜及睑板瘢痕收缩引起，上下睑均可有发生，可为沙眼、结膜烧伤等的并发症。临床表现：畏光、异物感、流泪、眼睑痉挛等 睑缘向眼球方向卷曲角膜混浊、荧光素染色（）治疗：先天性：岁后可手术老年性：可手术或局部注射肉毒杆菌毒素瘢痕性：手术治疗三、睑外翻分三种：瘢痕性：由眼睑皮
26、肤创伤、溃疡或手术所致老年性：限下睑。由轮匝肌无力、皮肤及外眦韧带松弛引起麻痹性：限下睑。面神经麻痹轮匝肌无力引起临床表现： 溢泪眼睑闭合不全角膜干燥暴露性角膜炎或溃疡。治疗：手术四、眼睑闭合不全原因：面神经麻痹眼球突出全麻或重度昏迷时外伤引起的重度睑外翻临床表现：溢泪结膜充血、结膜肥厚、角化暴露性角膜炎治疗：针对不同原因治疗睡前结膜囊涂大量眼膏用“湿房”保护角膜或眼睑缝合五、上睑下垂眼向前注视时，上睑缘位置低于上方瞳孔缘与角膜缘的中点或超过mm原因：先天性动眼神经核或提上睑肌发育不全，可遗传后天性动眼神经麻痹、外伤、眼睑炎症或肿物临床表现：上睑缘位置低于正常，或遮盖瞳孔皱额、仰头视物后天性者可伴有其他眼外肌麻痹或 瞳孔变化，外伤者有伤史应与重症肌无力鉴别治疗：先天性手术后天性针对病因治疗
