1、神经源性膀胱直肠康复（优选）神经源性膀胱直肠康复神经源性膀胱n定义神经源性膀胱控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍。n诊断神经源性膀胱包括两个部分n首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起n其次神经源性膀胱属于哪一类型 逼尿肌（储水球囊）逼尿肌（储水球囊） 括约肌（水龙头）括约肌（水龙头） - - 内括约肌内括约肌 - - 外括约肌外括约肌贮尿贮尿膀胱内低压力膀胱内低压力括约肌关闭括约肌关闭排尿排尿随意启动随意启动逼尿肌收缩逼尿肌收缩括约肌开放括约肌开放协同能力协同能力正常的膀胱神经生理功能正常的膀胱神经生理功能贮尿期贮尿期StretchReceptors神经
2、源性膀胱功能障碍的患者Treatment of choice新型膀胱功能测定训练仪可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不必定期夹闭导尿管。手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。B: 交感神经激动受体，使膀胱体舒张也到达与Onuf 核形成突触抑制性中间神经元在排尿时抑制Onuf 核的运动神经元以适当速度滴入生理盐水内在神经元的复杂网络感受信息I期为充盈开始时膀胱逼尿肌最初的反应
3、，压力略有升高。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起直接投射到Onuf 运动核，可能负责维持储尿时盆底的张力性收缩,此即所谓的保护性反射；维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流；要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。治疗目标为形成34h的排尿间期，无尿失禁发生。Click Slide To End排尿期排尿期StretchReceptors贮尿期贮尿期排尿期排尿期膀胱内压膀胱内压膀胱充盈膀胱充盈 第一次的第一次的膀胱充盈感膀胱充盈感 正常排尿感正常排尿感膀胱充盈膀胱充盈 排尿循环排尿循环躯体控制自
4、主控制腹下神经阴神经盆神经促使尿道括约肌痉挛缓解减少残余尿量（100ml）；（优选）神经源性膀胱直肠康复电刺激作用于膀胱及骶神经运动支。直肠扩张刺激排便的临床价值中央（中枢神经）主要通过交感和副交感神经系统参与肠道运动调节。交感神经传入冲动作用于突触前末梢，抑制在肠神经系统内释放兴奋性神经递质。Treatment of choice每日总尿量1000 ml左右。增加膀胱内压与促进膀胱收缩患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。新型膀胱功能测定训练仪T11L1,2、 S24 S2S4为神经源性膀胱初步分型以及膀胱的处理提供依据维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流；Click
5、 Slide To End肠道运动有强大的地方（局部）控制能力。体内脏反射捏压皮肤引起的肠动力抑制称为体内脏反射，表现为搓揉手臂或按摩腹部能促进脊髓损伤患者排便。每一环层括约肌都有独立的两侧神经支配，各自独立具有括约肌功能。也到达与Onuf 核形成突触抑制性中间神经元在排尿时抑制Onuf 核的运动神经元这个阶段最主要的工作是预防膀胱过度储尿和感染。评估膀胱充盈期与排尿期逼尿肌与括约肌的功能中央（中枢神经）主要通过交感和副交感神经系统参与肠道运动调节。 膀胱的神经支配膀胱的神经支配大脑皮质: 允许 & 注意力脑干: 开关和协调T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿S2-4: 副交感神经纤维:
6、 排尿S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌( 副交感神经纤维副交感神经纤维)(内括约肌内括约肌 )(外括约肌外括约肌 )(交感神经纤维交感神经纤维)(抑制副交感的效应抑制副交感的效应) Ach（躯体神经）（躯体神经）逼尿肌逼尿肌( 交感神经纤维交感神经纤维)膀胱体膀胱体膀胱基底部膀胱基底部前列腺前列腺外括约肌外括约肌A:A:交感神经激动交感神经激动受体，使膀胱基底部收缩受体，使膀胱基底部收缩B: B: 交感神经激动交感神经激动受体，使膀胱体舒张受体，使膀胱体舒张C:C:胆碱能受体激动，出现排尿胆碱能受体激动，出现排尿ABC贮尿期贮尿期逼尿肌压力感受器逼尿肌压力感受器L1-L3脊髓脊髓逼尿肌逼尿
7、肌A传入纤维传入纤维交感传出纤维交感传出纤维逼尿肌压力感受器逼尿肌压力感受器S2-S4脊髓脊髓A传入纤维传入纤维阴部神经阴部神经逼尿肌括约肌球囊和龙头的关系失禁逼尿肌张力异常增高逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常括约肌张力正常副交感兴奋副交感兴奋失禁逼尿肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力降低括约肌张力降低骶丛损伤骶丛损伤失禁逼尿肌张力增高逼尿肌张力增高括约肌张力降低括约肌张力降低骶丛损伤骶丛损伤+副交感兴奋副交感兴奋潴留逼尿肌张力正常逼尿肌张力正常括约肌张力增高括约肌张力增高SCI早期早期交感兴奋交感兴奋副交感抑制副交感抑制潴留逼尿肌张力降低逼尿肌张力降低括约肌张力增高括约肌张力增高交感兴奋交感
8、兴奋+副交感抑制副交感抑制潴留+失禁逼尿肌张力增高逼尿肌张力增高括约肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重肾脏返流严重交感和副交交感和副交感均兴奋感均兴奋损伤位于T11和S2之间n交感神经控制丧失n副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害脊髓S24损伤n下尿路的神经控制全部丧失n逼尿肌松弛n尿道外括约肌松弛n膀胱颈机制存在n大膀胱n尿失禁n贮尿、 排尿 保护或控尿nT11L1,2、 S24 S2S4n交感神经、 副交感神经 阴部神经n受体受体 胆碱能受体 N2 受体n交感储尿反射 排尿反射 躯体储尿反射n失禁 潴留 （失禁加潴留）正常排
9、尿感T11L1,2、 S24 S2S4贮尿、 排尿 保护或控尿听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。正常储尿时,此反射通路张力性活化,突然腹压增加时动态活化,从而避免膀胱在受到突然意想不到压力时尿液流出骶副交感中枢对结肠动力起着重要的调节作用，特别是在排便时。植入式可程控的骶神经调节系统肛门主动收缩肛提肌和EAS，作用于强制性抑制排便。肛管反射性收缩咳嗽或腹压增加时引起EAS反射性收缩使肛管向相反方向扭转，以防止粪漏。电刺激技术直肠、骶丛、植入、体表C:胆碱能受体激动，出现排尿中央（中枢神经）主要通过交感和副交感神经系统参与肠道运动调节。进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿肌和括约
10、肌功能，制定针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。I期为充盈开始时膀胱逼尿肌最初的反应，压力略有升高。交感储尿反射 排尿反射 躯体储尿反射用于治疗保守治疗无效或不能耐受保守治疗的非梗阻性尿潴留、膀胱过度活动症的症状，包括急迫性尿失禁、尿频尿急也介导排尿时盆底的随意收缩维护膀胱输尿管的瓣膜功能、避免返流；尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。Crede法手法: 用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动，以避免耻骨上加压尿液返流引起肾盂积水。Treatment of choice电刺激作用于膀胱及骶神经运动支。可调节式输液架一个可调节式输
11、液架一个带有刻度（带有刻度（100cm）的标尺一个）的标尺一个透明等径的玻璃管一根透明等径的玻璃管一根带有三通的输液器一副带有三通的输液器一副导尿管一根导尿管一根37生理盐水（生理盐水（ 5001000ml ）带刻度的集尿器一个带刻度的集尿器一个1.患者取仰卧位2.自主排尿后，经尿道插入导尿管，测定残余尿量3.接通所有测定装置4.确认装置连接通畅5.以适当速度滴入生理盐水6.记录7.撤除测定装置8.引流排空膀胱，记录液体量9.拔出导尿管，分析记录卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依
12、赖性，提高患者的生活独立性。I期为充盈开始时膀胱逼尿肌最初的反应，压力略有升高。粗纤维素饮食水吸收少，可促进肠道蠕动。受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加从本图中可以看出，尽管该病人的膀胱容量大约300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其压力均超过40cmH2O，提示该病人的膀胱安全容量仅为90ml。损伤后数周内的首要检查脑桥另一位点更靠近腹侧外侧,称为L 区当膀胱尿量充盈到一定程度时(400500ml)，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋。突然膀胱压增加(如咳嗽、大笑、喷嚏) 时被启动，它激活横纹尿道括约肌常见“触发点”叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内
13、侧，挤压阴茎龟头等。逼尿肌反射消失、容量大开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。直接投射到Onuf 运动核，可能负责维持储尿时盆底的张力性收缩,此即所谓的保护性反射；直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。直肠扩张刺激排便的临床价值此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。残余尿量充盈过程中的感觉（最初排尿感、正常排尿感、强
14、烈排尿感、急迫排尿感、疼痛）充盈期膀胱内压力变化膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化漏尿点膀胱内压力无残余尿充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量为100200ml时出现最初排尿感觉充盈期膀胱内压：10-15cmH2O顺应性良好没有无抑制性收缩膀胱总容量400500ml排尿及中止排尿受意识控制 泌尿系统是最常见的感染来源之一机械地阻止IAS进一步舒张直肠扩张刺激排便的临床价值交感储尿反射 排尿反射 躯体储尿反射新型膀胱功能测定训练仪植入式可程控的骶神经调节系统膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化交感神经系统是抑制性的，功能是降低血流、舒张结肠壁，使肠动力降低，顺应性增加。排尿意识训练（意念排尿）流出道梗
15、阻没有解决则仍需持续导尿。损伤后数周内的首要检查- 内括约肌尿道外括约肌上N2 受体促使尿道括约肌痉挛缓解患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右。刺激性饮食促进肠道蠕动。集团收缩（摆动）排便的基本动力，促使升结肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。序贯收缩（蠕动）粘膜下神经丛节律性慢波序贯性沿结肠传播。Click Slide To End尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。Treatment of choice安全容量是关键安全容量是关键n对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临
16、床意义，最重要的对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于于40cmH2O时的容量。时的容量。n只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。的功能才能得到保护。n膀胱压超过膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常道括约肌功能正常儿童膀胱容量n小于小于2岁岁n膀胱容量（膀胱容量（cc）=（2年龄（岁）年龄（岁）+2） 30n2岁或以上岁或以上n容量（容量（cc）= （年龄（岁）（年龄（岁） 2+6） 30n举例举例n6月龄儿童月龄儿童 （20.5+2
17、） 30=90 mln4岁儿童岁儿童 （4 2+6） 30=240 ml简易法膀胱压力与容量测定的意义经济、方便、适用、易于护理人员操作评估下尿路（逼尿肌和括约肌）的功能与状态为神经源性膀胱初步分型以及膀胱的处理提供依据新型膀胱功能测定训练仪尿流动力学检查完全有必要n 有条件可行视频尿流动力学检查n 损伤后数周内的首要检查n 病情变化或治疗后需重复检查n 长期随访要包含这项检查这项检查不仅要在出现症状时施行，并且应被视作标准诊断方法临床康复处理策略保持膀胱低压保持膀胱低压! !避免肾脏返流避免肾脏返流! !没有感染没有感染+ +没有漏尿没有漏尿 = = 安全？安全？失禁n膀胱n无抑制性收缩n容
18、量减少n顺应性低n正常(因认知、运动等引起) n流出道n膀胱颈压下降n外括约肌压下降 潴留n膀胱n逼尿肌反射消失、容量大n顺应性高n正常(因认知、运动等引起) n流出道n高排出压或低尿流率n内括约肌协调不良、外括约肌协调不良n括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调不良) 失禁失禁+潴留潴留n由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降动下降治疗目标n控制或消除感染n保持或改善膀胱功能n使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。失禁型障碍治疗n此型相当于传
19、统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。n治疗原则促进膀胱贮尿和彻底排空。 抑制膀胱收缩、减少感觉传入 n药物治疗抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。n神经阻断或选择性骶神经根切断。n行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿方案同时进行必要的膀胱训练，每隔天排尿间隔时间增加1015分钟，直至合理的间隔时间为止。增加膀胱出口阻力n使用肾上腺素能药物和受体阻滞剂。如麻黄素25100mg/日，丙咪嗪儿童25mg睡前，成人100200mg/日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。n手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少
20、年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。n生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。 其它n抗利尿激素应用n外部集尿器n间歇和持续性导尿n尿流改道术潴留型障碍n相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。n治疗原则促进膀胱排空。 n保持规律的排尿n减少残余尿量（100ml）n避免肾脏返流n减少泌尿系感染增加膀胱内压与促进膀胱收缩n行为治疗目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（50cmH2O。n膀胱反射促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激
21、等。一定要监测膀胱内部压力n手法中以坐位、站位排尿较为有利。增加膀胱内压与促进膀胱收缩n药物治疗胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，40mg100mg/日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡病/哮喘/甲亢/肠梗阻禁用。n支持治疗间歇或留置导尿管。n电刺激作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激。减低膀胱出口阻力n解除梗阻如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。n尿道内括约肌膀胱镜下尿道括约肌部分切除术、经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术n药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。n尿道外括约肌尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用 baclofen。 I C间歇性
22、导尿n每小时导尿一次，或据摄入量定。n膀胱容量300500ml，配合饮水控制。n残余尿少于80ml时，可停止导尿。n间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。 清洁导尿技术n清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。n国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。 适应证适应证n不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿80100 ml）的脊髓损伤或其他神经瘫痪。n神志清楚并主动配合。 禁忌证禁忌证n尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。n患者神志不清或不配合。
23、n接受大量输液。n全身感染或免疫力极度低下。n有显著出血倾向。n前列腺显著肥大或肿瘤。操作程序操作程序n0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。n局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。n手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。操作技术（续）n导尿完成后立即将导尿管拔除。n导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。 使用频率n如果患者完全不能
24、自主排尿，使用频率可以为34次/日；n如能部分排尿，使用频率12次/日。n每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。n残余尿80100 ml时停止清洁导尿。注意事项注意事项n患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。n患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右。n尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。n插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。水出入量控制训练n定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。n膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后
25、排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。n饮水和排尿的间隔一般在13 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。保留导尿n抢救期和不能主动配合时使用。n患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。n流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。注意n避免尿道穹隆部压力n导尿管固定在腹壁n避免牵拉n拔除时务必抽空气囊n保证足够的饮水n集尿袋注意排空n每周应更换导尿管n选择柔软的导尿管手术n尿流改道耻骨上造瘘或回肠代膀胱。 改良膀胱冲洗法改良膀胱冲洗法n采用生理盐水50ml/次，反复冲洗1020次的改良膀胱
26、冲洗法。n冲洗过程中多次采集尿样本进行半定量计数，比较菌落数变化，可以确定感染来源。膀胱再训练n膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。n目的促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。习惯训练n习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿，但这在尿
27、急时常会难以控制。延时排尿n对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成34h的排尿间期，无尿失禁发生。排尿意识训练（意念排尿）n适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。膀胱括约肌控制力训练n常用盆底肌练习法主动
28、收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。 肛门牵拉技术n肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解n促使尿道括约肌痉挛缓解n改善流出道阻力排尿反射训练n发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。n常见“触发点”叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。n听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。n高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。 代偿性排尿训练nValsalva法患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大
29、腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。 代偿性排尿训练nCrede手法双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。 n现在有人不主张使用水出入量控制训练n定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。n膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。n饮水和排尿的间隔一般在13 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延
30、长。植入式可程控的骶神经调节系统用于治疗保守治疗无效或不能耐受保守治疗的非梗阻性尿潴留、膀胱过度活动症的症状，包括急迫性尿失禁、尿频尿急植入电极膀胱处理n制度定时定量饮水，定时排尿n药物抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、 受体阻滞剂等n导尿清洁导尿、保留导尿、耻骨上造瘘n膀胱训练技术耻骨区叩击、触摸n手法挤压技术n盆底肌训练技术n肛门牵拉技术n电刺激技术直肠、骶丛、植入、体表n手术尿道、膀胱处理策略和流程n原则n恢复膀胱的正常容量；n增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱输尿管返流，保护上尿路；n减少尿失禁；n恢复控尿能力；n减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。n目标: 使患者能
31、够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于34h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排尿干扰，减少并发症。早期处理策略n因膀胱功能不稳定、大量输液、尿道损伤、手术等情况，早期处理以留置导尿为主。可以采用经尿道或经耻骨上留置导尿的方式，不必定期夹闭导尿管。n这个阶段最主要的工作是预防膀胱过度储尿和感染。要注意保持整个引流通路的密闭性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要随意打开引流通路作消毒或清洗，以免带入外界病菌。恢复期的处理策略n进入恢复期后，应尽早拔除留置导尿管，评估逼尿肌和括约肌功能，制定针对性的治疗方案，及早采取膀胱再训练、间歇导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标。n当患者自解尿量与残余尿量的比值
32、接近3:1时，称为平衡膀胱。n如果连续1周都达到3:1的比值，即谓膀胱训练成功。小结n因疾病而产生的神经源性膀胱不可避免n有效排尿与管理是必不可少的手段n盲目的治疗适得其反，产生严重的并发症n压力与容量的评估直接或间接判断膀胱的功能状态n临床的治疗策略时确保安全有效地存储、排解（间歇导尿，水出入量控制训练）n贮尿、 排尿 保护或控尿nT11L1,2、 S24 S2S4n交感神经、 副交感神经 阴部神经n受体受体 胆碱能受体 N2 受体n交感储尿反射 排尿反射 躯体储尿反射n失禁 潴留 （失禁加潴留）n临床康复处理策略体位影响：坐位体位影响：坐位3.6Mets, 卧位卧位4.0Mets直肠扩张刺激排便的临床价值直肠扩张刺激排便的临床价值IAS、EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘
