1、神经外科小讲座神经外科小讲座1 1 高血压脑出血 2 慢性硬膜下血肿 3 硬膜外血肿 4 蛛网膜下腔出血 5 癫痫护理2概述 高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。在各种非损伤性脑出血的病因中，高血压占左右，它是高血压病中最严重的并发症之一，多见于岁的病人，男性发病率稍高于女性。临床上以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚至意识障碍为其主要表现。3诱因 不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出血的一个重要危险因素 疲劳如工作时间过长、睡眠不足或不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于
2、激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血 慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血。 换季4病理 动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有80以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化引起，因此又有高血压脑动脉硬化性脑出血之称5解剖 高血压脑出血的部位以壳核壳核区最常见，表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。其出血是由于豆纹动脉豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成。 高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血，脑室出血等等。6临床表现 突然的头痛或头晕，伴呕吐 多伴有不同程度的意识障碍； 出现不同程度的偏瘫，甚至失语
3、大小便失禁 出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状 发病时血压明显高于平时血压 上述症状体征可在数小时内发展至高峰7外科手术治疗 外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。89手术适应症 出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核（外囊）及小脑出血。 出血量：通常大脑半球出血量大于50ML，小脑出血大于10ML即有手术指征 意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，就诊时意识中度障碍者，应积极手术治疗。 其他：年龄不应作为考虑手术的因素。发
4、病后血压过高，200/120mmhg、眼底出血、病前有心肺肾等严重疾患者，多不适于手术。10手术禁忌症 出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深昏迷的 发病后血压过高，200/120mmHg、眼底出血、病前有严重心、肺、肾功能障碍者 脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者 脑干出血者11手术时机 早期或超早期（6小时内小时内）手术，对于解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的压迫，提高治愈率及生存质量是非常重要的12手术方法 开颅血肿清除术 穿刺吸除血肿 锁孔微创技术 显微外科13术后护理1、绝对卧床，使头部抬高15松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入3、注意床铺平整，皮肤清洁
5、，防止发生褥疮。4、体温38.5者给予降温处理。5、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。7、严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。8、有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。9、观察肢体活动情况。10、不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注意 有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。 11、保证各种药物按时输入。12、特别注意血压情况，血压超过21/13kPa(160/100mmHg)应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道
6、出血等。13、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅内压，每天入量不宜超过2000ml，注意水电平衡，酸碱平衡。14高血压脑出血的康复急性脑出血所致的功能障碍主要为运动运动障碍障碍及语言障碍语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语，感觉性失语，及混合性失语。而脑出血后的功能恢复，在其病后的前3个月内，特别是最初几周内变化最快。6个月时基本达到最大恢复，其发病2年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康复是否得当，直接影响患者远期效果和生活质量。15定义定义 慢性硬膜下血肿是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后三周以上出现症状者。
7、 目前对于血肿的出血来源和发病机理尚无统一的认识。其发生率约占颅内血肿的，血肿常发生于额顶颞半球凸面，积血量可达毫升。16临床表现临床表现 1、颅内压增高症状：头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥 、呕吐、喂饲困难，前囟膨隆和头围增大等。 2、精神障碍：痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。 3、局源性脑症状：偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。 17解剖生理解剖生理18治疗治疗 一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗。 一、首选的方法是钻孔引流，疗效堪称满意，如无其他并发症，预后多较良好。因此，即使病人老年病笃，亦需尽力救治，甚至进行床旁锥颅引流，只要治疗及时，常能转危为安。1
8、9 二、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术： 适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。20术后并发症术后并发症 继发性颅内血肿 ：继发脑内血肿是因为脑挫裂伤灶出血或术中血肿清除过快脑组织迅速复位造成损伤而出血，或再灌注损伤后出血。 预防措施：1、钻孔部位尽量靠近血肿较厚的地方。2、硬膜上的出血及骨孔渗血应妥善止血。3、术中应缓慢减压。4、术后及时复查头部CT，及时采取相应措施。21 脑脊液漏 表现术后的引流量200400ml，且引流渐渐清亮。经抬高引流1520cm，引流量渐渐少且清亮，1周内拔出引流。 原因是术中造成蛛网膜破裂以致蛛网膜下腔与血肿腔相通所致。 预防措施：术中放置引流管应避免反复多
9、次多方向放置，冲洗时应避免高压冲洗。术后如发生脑脊液漏应及时抬高头部2030cm，引流液渐渐变淡35天拔出引流管。22 血肿复发 : 主要原因是1、血肿包膜继续出血；2、血肿包膜过厚，脑组织复位不良；3、凝血块过多未能引出。23 预防措施：术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水剂，必要时适当补充低渗液体;对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除;血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，应采用骨瓣或窗开颅，彻底清除。24 术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流瓶(袋)，同时经腰穿或脑室注入生理盐水;术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时1020天，故应作动态的CT观察，如果临
10、床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。25 气颅症：主要原因是术中冲洗时把空气注入血肿腔，或从硬膜切口进入空气。 预防措施：冲洗后夹闭引流管防止空气倒流，冲洗后注入生理盐水排除残腔气体。 26 术后癫痫 ：主要原因是引流管刺激皮层或继发脑内血肿所致。 预防措施：引流管置入不宜过深，引流管不能过硬、过粗。发生癫痫，给予抗癫痫治疗。27 硬膜外血肿是指外伤后出血积聚于颅骨和硬脑膜之间，约占外伤性颅内血肿的30-40%左右。28 常见于青壮年，60岁或1cm、脑室或脑池受压脑室或脑池受压 保守治疗手术治疗37预后38术前昏迷的患者术前清醒的患者预后差， 死亡率大约为40%预后好，
11、死亡率几乎为零39护理40非手术观察非手术观察意识观察瞳孔观察生命体征神经体征肌力、肌张力及其病理反射呼吸及血压变化反应颅内压变化意识障碍的程度及发展趋势瞳孔的动态变化尤其细微的变化41手术后护理手术后护理术后体位病情观察静脉通道呼吸道管理预防再出血引流管护理头高l5-30头偏向健侧 静脉需留置套管针长期输液保持呼吸道通畅，及时吸痰避免激动、大便通畅、操作轻柔引流液色、质、量引流是否保持通畅瞳孔意识生命体征肌力及病理反射42康复期护理康复期护理指导患者肢体功能锻炼协助翻身、站立及活动43定义 颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔时称为蛛网膜下腔出血（SAH）。44分类 1.自发性：分原发性和继发性
12、两种。 2.外伤性45病因l先天性动脉瘤：最常见，约占50%以上l脑血管畸形：占第二位，以动静脉型常见l高血压动脉硬化性动脉瘤l脑底异常血管网（Moyamoya病）l其他：霉菌性动脉瘤、颅内肿瘤、血液病、妊娠并发症、结蒂组织病、抗凝治疗的并发症等46临床表现 可见任何年龄段，由动脉瘤所致者好发于30-60岁间，女性多于男性，因血管畸形者多见于青少年。50岁以上发病者多以动脉硬化多见。47 典型表现 ：突然发生的剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。多在剧烈活动中或活动后出现爆裂样局限性或全头部剧痛，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。48 临床表现差别很大，轻者没有明显的症状和体征，重者突然昏
13、迷并在短期内死亡。 60岁以上老年SAH患者表现不明显，头痛较轻、脑膜刺激征不显著，而意识障碍和脑实质损害症状较重，如精神症状较明显，其他并发症出现率高。49 诱因：发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等;少数可在安静条件下发病。 先驱症状：1/3的患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心呕吐等警告性渗漏症状。50并发症1.再出血 是 SAH致命的并发症。出血后一 个月内再出血危险性最大，二周内再发率占再发病例的54%-80%,再出血的原因多为动脉瘤破裂，多在病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作，昏迷，甚至去大脑强直，复查脑脊液再次呈鲜红色512.脑
14、血管痉挛 是死亡和伤残的重要原因，可继发脑梗死523.脑积水 急性脑积水于发病后一周内发生，与脑室及蛛网膜下腔中积血量有关53辅助检查 颅脑CT 是确诊SAH的首选诊断方法，可见蛛 网膜下腔高密度出血征象 CSF检查 常见均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常 DSA 可确定动脉瘤的位置，对确定手术方案有重要价值 MRI,MRA 在急性期通常不采用，因有可能诱发再出血。54治疗 SAH的治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因和防止复发。 内科处理 外科手术55一般处理 SAH患者应住院治疗及监护，须绝对卧床4-6周，头部抬高，病房保持安静、舒适和暗光
15、，避免一切可引起血压及颅压增高诱因，如用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪和劳累，烦躁不安者可适当给予止痛镇静药，可用缓泻剂保持大便通畅，发病后进行心电监护，注意心律失常，注意营养支持，防止并发症。56降颅压 SAH可引起脑水肿及颅内压，严重者出现脑疝，应积极进行脱水降颅压治疗，可用甘露醇速尿白蛋白等. 药物效果不佳并有脑疝可能时,可行颞下减压术和脑室引流.57防治再出血 用抗纤维蛋白溶解药抑制纤维蛋白溶解酶原的形成，推迟血块的溶解，防止再出血的发生 常用药物：氨基己酸，每日克，持续天，逐渐减量至克日，共用周，肾功能障碍者慎用，副作用注意深部静脉血栓形成；止血芳酸，止血环酸58防治迟发性血管痉挛 钙通道
16、拮抗剂可减轻血管痉挛引起的临床症状. 常用有尼莫地平,尼莫通,西比灵59手术治疗 是去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发的有效方法，应在24-72小时内进行60护理措施消除病人紧张、恐惧、焦虑心理，增强战胜疾病的信心。指导病人使用放松技术，如听音乐、缓慢深呼吸及引导式想象等方法减轻疼痛，必要时给予脱水、止痛药物。 观察头疼的程度、伴随的症状。611 癫痫的定义癫痫的定义2 癫痫发作时临床表现和特点癫痫发作时临床表现和特点3 癫痫的护理癫痫的护理 癫痫大发作时的急救措施癫痫大发作时的急救措施462癫痫的定义定义：癫痫是一种反复发作的大脑神经定义：癫痫是一种反复发作的大脑神经 元异常
17、放电所致的暂时性中枢神元异常放电所致的暂时性中枢神 经系统功能失常的慢性疾病。经系统功能失常的慢性疾病。表现：根据大脑受累的部位和异常放电扩散表现：根据大脑受累的部位和异常放电扩散 的范围，发作可表现为不同程度的范围，发作可表现为不同程度 的运动、感觉、意识、行为、自主神的运动、感觉、意识、行为、自主神 经障碍等，或兼而有之。经障碍等，或兼而有之。特征：具有反复发作性、短暂性、刻板性、特征：具有反复发作性、短暂性、刻板性、 症状复杂性、病因多样性的等特征。症状复杂性、病因多样性的等特征。63原因不明原因不明, ,可能和遗传相关可能和遗传相关原发性原发性继发性继发性多为脑部疾病或者全身疾病多为脑
18、部疾病或者全身疾病而出现的临床表现而出现的临床表现, ,颅脑外伤颅脑外伤, ,占位性病变占位性病变, ,脑血管疾病等脑血管疾病等. .癫痫的分类癫痫的分类64癫痫诱因不易改变的因素不易改变的因素性别性别:男性多男性多内分泌内分泌觉醒和睡眠觉醒和睡眠易改变的因素易改变的因素发热发热,失眠失眠疲劳疲劳,饥饿饥饿便秘便秘,停药停药激动激动,闪光闪光诱发诱发因素因素 65癫痫的临床表现(1).(1).癫痫大发作癫痫大发作特征特征 全身抽搐、意识障碍全身抽搐、意识障碍强直强直期期强直期：强直期： 抽搐、抽搐、BPBP上升、上升、P P升高、升高、R R暂停暂停阵挛期：阵挛期： 分泌物增多、反射消失分泌物
19、增多、反射消失痉挛后期：牙关紧闭、大小便失禁痉挛后期：牙关紧闭、大小便失禁醒后：醒后： 头痛、疲乏、对抽搐无记忆头痛、疲乏、对抽搐无记忆： 抽搐、抽搐、BPBP上升、上升、P P升高、升高、R R暂停暂停阵挛期：阵挛期： 分泌物增多、反射消失分泌物增多、反射消失痉挛后期：牙关紧闭、大小便失禁痉挛后期：牙关紧闭、大小便失禁醒后：醒后： 头痛、疲乏、对抽搐无记忆头痛、疲乏、对抽搐无记忆66（2 2）小发作，可短暂）小发作，可短暂(510(510秒秒) )意识障碍或丧失，而无全身意识障碍或丧失，而无全身痉挛现象。每日可有多次发痉挛现象。每日可有多次发作，有时可有节律性眨眼、作，有时可有节律性眨眼、
20、低头、两眼直视、上肢抽动低头、两眼直视、上肢抽动 （3 3）局限性发作，一般见于大）局限性发作，一般见于大脑皮层有器质性损害的病人脑皮层有器质性损害的病人表现为一侧口角、手指或足表现为一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉异常，趾的发作性抽动或感觉异常， 可扩散至身体一侧。当发作可扩散至身体一侧。当发作累及身体两侧，则可表现为累及身体两侧，则可表现为大发作。大发作。 (4)(4)精神运动性发作（又称复杂部精神运动性发作（又称复杂部分性发作），可表现为发作突然，分性发作），可表现为发作突然，意识模糊，有不规则及不协调动意识模糊，有不规则及不协调动作作( (如咀嚼、寻找、叫喊、奔跑、如咀嚼、寻找、
21、叫喊、奔跑、挣扎等挣扎等) )。病人的举动无动机、。病人的举动无动机、无目标、盲目而有冲动性，无目标、盲目而有冲动性，发作持续数小时，有时长达数天。发作持续数小时，有时长达数天。病人对发作经过毫无记忆。病人对发作经过毫无记忆。 癫痫的临床表现67安全护理安全护理用药护理用药护理健康指导健康指导心理护理心理护理癫痫的护理68( (一一) )护理措施护理措施1.1.安全护理安全护理(1)(1)安全环境和设施安全环境和设施 1) 1)保持病房的安静保持病房的安静, ,限制探视人员限制探视人员. . 2) 2)室内光线柔和室内光线柔和, ,无刺激无刺激, ,床两侧有床两侧有床档床档, ,危险品远离床头
22、柜危险品远离床头柜, ,最好不要放最好不要放置热水瓶等置热水瓶等(2)(2)癫痫发作时和发作后的安全护理癫痫发作时和发作后的安全护理 发发作时作时: :当患者突然癫痫大发作时当患者突然癫痫大发作时切忌不要离开患者切忌不要离开患者, ,应边采取保护措应边采取保护措施边大声呼救其他人员来共同急救施边大声呼救其他人员来共同急救. .癫痫的护理692.用药护理用药护理 正确用药正确用药,控制癫痫的发作控制癫痫的发作,减少意外发生减少意外发生, 1)抗癫痫的药物不能随意停服抗癫痫的药物不能随意停服,减量增量或者换减量增量或者换药药 2)胃内食物胃内食物 可能稀释或吸附药物可能稀释或吸附药物,或于药物结或
23、于药物结合合,如丙戊酸钠饭后服用如丙戊酸钠饭后服用,苯妥英钠于食物同时服苯妥英钠于食物同时服用吸收快用吸收快,卡马西平于食物同时服用吸收快卡马西平于食物同时服用吸收快,则此则此两种药物要于食物同时服用效果好两种药物要于食物同时服用效果好. 3)几乎所有抗癫痫药对消化系统、血液系统、几乎所有抗癫痫药对消化系统、血液系统、中枢神经系统都有影响。分为与剂量相关的不中枢神经系统都有影响。分为与剂量相关的不良反应及特异反应。应用抗癫痫药良反应及特异反应。应用抗癫痫药服用期间定服用期间定期检查血常规期检查血常规, ,肝肾功能肝肾功能4)4)告知患者不良反映告知患者不良反映, ,胃肠道胃肠道, ,嗜睡嗜睡,
24、 ,眩晕等眩晕等癫痫的护理703.心理护理心理护理 心理特点心理特点（1）忧郁）忧郁 这本身就是一种发病因素，一旦患这本身就是一种发病因素，一旦患了癫痫，忧郁的特征就更加明显，心理负担加了癫痫，忧郁的特征就更加明显，心理负担加重重,时间稍长时间稍长,会形成较严重的精神抑郁症，给患会形成较严重的精神抑郁症，给患者造成生活痛苦，也会影响治疗效果。者造成生活痛苦，也会影响治疗效果。 （2）自卑）自卑 一般地讲，常见有来自两方面的原一般地讲，常见有来自两方面的原因：一是患者自己，因为癫痫发作不分时间、因：一是患者自己，因为癫痫发作不分时间、不分地点、不分场合，发作稍多，患者自己形不分地点、不分场合，发
25、作稍多，患者自己形成病态心理，产生较严重的自卑；二是社会压成病态心理，产生较严重的自卑；二是社会压力，生活在患者周围的人，有意无意之间给患力，生活在患者周围的人，有意无意之间给患者造成心理伤害者造成心理伤害癫痫的护理71 (3）孤独）孤独 有时患者意识到自己是个癫痫病人有时患者意识到自己是个癫痫病人 工作、生活、学习等方面都要受到一定的限制工作、生活、学习等方面都要受到一定的限制，不能和正常人一样了，于是便陷入孤独，不，不能和正常人一样了，于是便陷入孤独，不愿和大家在一起，不愿参加集体活动，喜欢一愿和大家在一起，不愿参加集体活动，喜欢一个人呆着。个人呆着。 因此应经常给予关心、帮助、爱护，针对
26、思想因此应经常给予关心、帮助、爱护，针对思想顾虑及时给予疏导，消除自卑心理顾虑及时给予疏导，消除自卑心理,使其有一个使其有一个良好的生活环境、愉快的心情、良好的情绪。良好的生活环境、愉快的心情、良好的情绪。增强治愈的信心！增强治愈的信心！ 癫痫的护理724.4.健康指导健康指导 （1 1）生活方式指导）生活方式指导工作工作, ,生活安排合理生活安排合理, ,避免有强光刺激避免有强光刺激, ,易疲劳易疲劳, ,生活不规律的职业生活不规律的职业（2 2）避免诱发因素）避免诱发因素生活中减少精神生活中减少精神 , ,感觉感觉, ,味觉刺激味觉刺激, ,避免饥饿避免饥饿, ,睡睡眠不足眠不足, ,便秘便秘, ,劳累等劳累等, ,预防感冒预防感冒（3 3）注意安全）注意安全（4 4）定期复查）定期复查癫痫的护理73
