1、12 （一）生命体征的观察：（一）生命体征的观察：T、P、R、BP （二）中心静脉压：（二）中心静脉压： 正常值：正常值：5-12cmH2O 小于小于2-5cmH2O：右心房充盈不佳或血容：右心房充盈不佳或血容量不足量不足 大于大于15-20cmH2O：右心功能不良：右心功能不良3 （三）意识状态的观察（三）意识状态的观察 1、意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合、意识：是大脑高级神经中枢功能活动的综合 表现，即对环境的知觉状态。表现，即对环境的知觉状态。 2、意识障碍：是指个体对外界刺激缺乏正常反、意识障碍：是指个体对外界刺激缺乏正常反 应的一种精神状态。应的一种精神状态。 4 意识障碍根
2、据程度可分：意识障碍根据程度可分： （1）嗜睡：最轻度的意识障碍。）嗜睡：最轻度的意识障碍。 （2）意识模糊）意识模糊 （3）昏睡）昏睡 （4）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷）昏迷：最严重的意识障碍，可分为：浅昏迷 深昏迷深昏迷 3、格拉斯哥昏迷评分法、格拉斯哥昏迷评分法 意识正常意识正常 15分；浅昏迷分；浅昏迷 7分；深昏迷分；深昏迷 3分分5（四）瞳孔的观察（四）瞳孔的观察 正常的瞳孔：圆形、双侧等圆等大、居中、边缘正常的瞳孔：圆形、双侧等圆等大、居中、边缘 整齐、直径整齐、直径25mm、对光反射双侧、对光反射双侧 相等且灵敏。相等且灵敏。61、瞳孔的大小与对称性、瞳孔的大小与对
3、称性 双侧瞳孔：双侧瞳孔： 直径直径 2mm（缩小）见于有机磷农药中毒、（缩小）见于有机磷农药中毒、 5mm（散大）见于颅内压增高、颅（散大）见于颅内压增高、颅 脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态 单侧瞳孔：单侧瞳孔： 缩小或扩大、固定：见于同侧颅内病变致缩小或扩大、固定：见于同侧颅内病变致 小脑幕裂孔疝发生小脑幕裂孔疝发生 7 2、形态：、形态： 椭圆形并散大椭圆形并散大见于青光眼见于青光眼 不规则形不规则形见于虹膜粘连见于虹膜粘连 3、对光反应：、对光反应： 迟钝、消失迟钝、消失见于病情危重或深昏迷病人见于病情危重或深昏迷病人8 五、一般情况五、一般情况营养状
4、态1.根据皮肤，毛发，皮下脂肪，肌肉的发育情况2.检测体重的变化营养状态的分类： 良好 中等 不良9营养状态异常1 营养不良： 1）消瘦：体重减轻至低于正常的10% 2）恶病质：极度消瘦者2 营养过度： 1）外源性肥胖：为摄入过多热量所致 2）内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致10CushingCushing综合症综合症111213面容与表情面容与表情141516 卧位卧位 1、根据、根据病人的活动能力病人的活动能力2、根据、根据卧位的平衡性卧位的平衡性 主动卧位主动卧位 被动卧位被动卧位 被迫卧位被迫卧位 稳定卧位稳定卧位不稳定卧位不稳定卧位 17 （1 1）主动卧位）主动卧位 ：病人身体
5、活动自病人身体活动自如，体位可随意如，体位可随意改变。改变。轻症患者18 （2 2）被动卧位）被动卧位 ： 病人自身无变病人自身无变换卧位的能力，换卧位的能力，躺在被安置的躺在被安置的卧位。卧位。极度衰弱、昏迷、瘫痪患者19 （3 3）被迫卧位）被迫卧位 ：由于疾病的影响由于疾病的影响或治疗的需要所或治疗的需要所被迫采取的卧位。被迫采取的卧位。如:哮喘发作时-端坐位20姿势与步态姿势与步态212223皮皮肤肤与与黏黏膜膜2425262728293031危重患者的支持性护理危重患者的支持性护理密切观察生命体征 保持呼吸道通畅 确保患者安全 防止坠床 对意识障碍如谵妄或昏迷的患者应使用床档保护具等
6、以保证安全防止咬伤舌 防止刺激 加强临床护理 眼睛护理 口腔护理 皮肤护理 肢体护理 补充营养及水分 鼓励患者进食，以补充机体消耗需要 帮助自理缺陷的患者进食 对不能经口进食者，可给予鼻饲或静脉高营养 对体液不足的患者 应补充足够的水分， 以维持体液平衡 排便、排尿的护理 保持引流管通畅 43 三、三、危重病人的抢救危重病人的抢救 危重病人的特点：病情重而复杂、变化快、危重病人的特点：病情重而复杂、变化快、 随时可发生生命危险随时可发生生命危险 44一、抢救工作的组织管理一、抢救工作的组织管理 1、立即指定抢救负责人，组成抢救小组、立即指定抢救负责人，组成抢救小组 2、制定抢救方案、制定抢救方
7、案 3、制定抢救护理计划、制定抢救护理计划 4、做好查对工作和抢救记录、做好查对工作和抢救记录 5、安排护士每次参加医生组织的查房、安排护士每次参加医生组织的查房、 会诊、病例讨论会诊、病例讨论 456、抢救室内应备有完善的抢救器械和药物、抢救室内应备有完善的抢救器械和药物 严格执行严格执行“五定五定”：定数量、定位置、：定数量、定位置、 定专人管理、定期消毒定专人管理、定期消毒 灭菌、定期检查维修灭菌、定期检查维修 急救物品完好率急救物品完好率100%7、抢救用物使用后，及时清理、归位并补充，、抢救用物使用后，及时清理、归位并补充， 保持整齐清洁保持整齐清洁 8、做好交接班工作、做好交接班工
8、作46二、常用抢救设备：二、常用抢救设备： 1、抢救室、抢救室 2、抢救床、抢救床 3、抢救车、抢救车 4、急救器械、急救器械47抢救设备 抢救室 抢救床 抢救车 抢救器械 48抢救室 病区抢救室宜设在距离医护办公室较近的单间病室内 室内光线充足，安静、整洁、宽敞 495051抢救床 以能升降的活动床为佳，另备木版一块，作心脏按压时使用。 52抢救车 抢救车内放以下物品 急救药品 无菌物品 其它用物 535455急救药品 常用的急救药品有：中枢兴奋药尼可刹米（可尼可刹米（可拉明）洛贝林（山梗菜碱）拉明）洛贝林（山梗菜碱）、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解
9、毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。 56无菌物品 如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等。 57其它用物 其它用物 消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。 58抢救器械 供氧装置 吸痰器 59606162第三节第三节 洗胃法洗胃法 （gastric lavage） 是将洗胃管由是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃口腔或鼻腔插入胃内，利用重力、虹内，利用重力、虹吸或负压吸引等作吸或负压吸引等作用原理，将大量溶用原理，将大量溶液灌入胃腔
10、反复冲液灌入胃腔反复冲洗的方法。洗的方法。定定 义义651、解毒：、解毒：服毒服毒6h内洗胃效果最好内洗胃效果最好2、减轻胃粘膜水肿、减轻胃粘膜水肿3、为某些手术或检查作准备、为某些手术或检查作准备一、目的一、目的66 二、评估二、评估 1、病人中毒的情况：、病人中毒的情况： 毒物种类、量、时间、途径、有无禁忌毒物种类、量、时间、途径、有无禁忌 禁忌症：禁忌症：强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉强腐蚀性毒物中毒、肝硬化伴食管胃底静脉 曲张、胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及曲张、胸主动脉瘤、近期有上消化道出血及 胃穿孔胃穿孔 不宜洗胃：不宜洗胃：上消化道溃疡、癌症患者上消化道溃疡、癌症患者6
11、7三、计划三、计划 1、用物准备：、用物准备：洗胃液（根据毒物性质备拮抗性溶液）洗胃液（根据毒物性质备拮抗性溶液） 量：量：1000020000ml 温度：温度：2538 2、病人准备、病人准备 3、环境准备、环境准备68三、实施三、实施（一）操作步骤（一）操作步骤 素质要求素质要求 口服催吐法口服催吐法 四准备四准备 核对，协助病人坐位核对，协助病人坐位 病人自饮洗胃液病人自饮洗胃液 饮液饮液500ml/次次 刺激、呕吐刺激、呕吐 反复进行至吐出液清、无味反复进行至吐出液清、无味 洗胃完毕洗胃完毕 协助病人漱口、洗脸、更衣协助病人漱口、洗脸、更衣 整理床单位，清理用物整理床单位，清理用物 洗
12、手、记录洗手、记录 灌洗液名称、量灌洗液名称、量 洗出液量、色、味、性质洗出液量、色、味、性质 病人反应病人反应69注意事项注意事项1、用于服毒量少的清醒合作者、用于服毒量少的清醒合作者2、洗胃液温度过高则血管扩张，促进、洗胃液温度过高则血管扩张，促进 毒物吸收；过低可导致胃痉挛毒物吸收；过低可导致胃痉挛 70 素质要求素质要求 漏斗胃管洗胃漏斗胃管洗胃 四准备四准备 核对，病人取左侧卧位或平卧、头偏一侧核对，病人取左侧卧位或平卧、头偏一侧 经口或鼻插管经口或鼻插管 插入深度插入深度5560cm 漏斗低于胃部，抽吸漏斗低于胃部，抽吸 抬高漏斗、注液抬高漏斗、注液 抬高抬高3050cm注液注液3
13、00500ml 洗胃完毕，拔管洗胃完毕，拔管 整理床单位，清理用物整理床单位，清理用物 洗手、记录洗手、记录71注意事项注意事项 1、利用虹吸作用，利用虹吸作用，反复引出胃内液体至洗净反复引出胃内液体至洗净 2、每次灌入量和洗出量基本相等，否则、每次灌入量和洗出量基本相等，否则 易致胃潴留易致胃潴留72 素质要求素质要求 电动吸引器洗胃电动吸引器洗胃 四准备四准备 核对，病人取合适体位核对，病人取合适体位 经口、鼻插管，固定经口、鼻插管，固定 连接连接 洗胃液装置洗胃液装置 开电动吸引器、吸尽胃内容物开电动吸引器、吸尽胃内容物 负压吸引装置负压吸引装置 关闭吸引器，开放冲洗液关闭吸引器，开放冲
14、洗液 开电动吸引器，吸出液体开电动吸引器，吸出液体 洗毕、拔管洗毕、拔管 整理整理 洗手、记录洗手、记录73注意事项注意事项1、利用负压吸引作用利用负压吸引作用，迅速清除毒物，迅速清除毒物2、吸引器负压宜保持在吸引器负压宜保持在13.3kpa，过高，过高 易损伤胃黏膜。易损伤胃黏膜。74 素质要求素质要求 全自动洗胃机洗胃全自动洗胃机洗胃 四准备四准备 核对核对 插洗胃管插洗胃管 洗胃机接电源洗胃机接电源 三管分别连接三管分别连接 按按手吸手吸键键 吸出胃内容物吸出胃内容物 按按自动自动洗胃洗胃 调节洗胃液量调节洗胃液量 洗胃完毕洗胃完毕 拔管，清洗机器拔管，清洗机器3个管个管 停机停机 整理
15、整理 洗手，记录洗手，记录751、利用电磁泵作为动力源，通过自控电路控制，、利用电磁泵作为动力源，通过自控电路控制， 使电磁阈自动转换、冲洗和吸胃内容物的动作。使电磁阈自动转换、冲洗和吸胃内容物的动作。2、洗胃机药管口必须始终浸没于洗胃液面下。、洗胃机药管口必须始终浸没于洗胃液面下。注意事项注意事项3、发生食物堵管，、发生食物堵管，可交替按可交替按手冲手冲和和手吸手吸键反复键反复冲洗，将胃内残留冲洗，将胃内残留物吸出。物吸出。 774、洗胃并发症、洗胃并发症5、洗胃并发症征象：病人感腹痛、洗出血性液、出、洗胃并发症征象：病人感腹痛、洗出血性液、出 现休克现象现休克现象 6、幽门梗阻病人洗胃，宜
16、饭后幽门梗阻病人洗胃，宜饭后46小时或空腹进行小时或空腹进行 记录潴留量，了解梗阻程度记录潴留量，了解梗阻程度 胃内潴留胃内潴留=洗出量洗出量灌入量灌入量简易呼吸器 （simple respirator） 适用于呼吸机前的临时抢救及救护车上使用。 简易呼吸器装置 呼吸囊 呼吸活瓣 面罩 衔接管 操作步骤及要点 人工呼吸机 人工呼吸机是一种将气体送入呼吸道的机械装置。 用于心肺复苏后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。 机械通气主要参数选择 项 目 数 值呼吸频率（R） 1016次/min吸/呼对比（l /E） 1:1.52每分钟通气量(VE) 810L/min潮气量(Vr) 1015ml/kg呼气压力(EPAP) 0.1471.96kPa呼气末正压(PEEP) 0.490.98kPa吸入氧浓度(FiO2) 30%40%
