1、甲状腺癌甲状腺癌-广受关注的学科广受关注的学科v 广受关注：广受关注： 发病率逐年升高v 参与科室众多参与科室众多 普外科 肿瘤外科 耳鼻喉头颈外科 核医学科 内分泌科治疗手段治疗手段目前治疗的方法仍以外科手术为主辅助以：v 甲状腺素治疗及I131同位素治疗v 小部分应用化疗、放疗以及靶向药物治疗甲状腺癌的治疗甲状腺癌的治疗充满充满困惑困惑和和争议争议困惑困惑 1 1单侧分化型甲状腺癌单侧分化型甲状腺癌原发灶切除范围原发灶切除范围v观点一:全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。 （Total or Near total thyroidectomy)（欧美观点 from ATA、NCCN）该术式理论
2、基础该术式理论基础v1、分化型甲状腺癌常为多灶性，42.4%65%， 并且有28.8%45%发生在对侧。v2、有利于术后放射性碘131的治疗，尤其是滤泡状癌。 v3、有利于通过TG监控肿瘤的复发与转移。该术式缺点该术式缺点v 临床实践中，的确发现全甲状腺切除术容易产生较多的术后并发症。 1 甲状腺功能减退（尤其对青少年的影响）。 2 甲状旁腺损伤机会明显增加 -可导致明显低钙血症。 3 喉返神经损伤的机会增加。对于部分低危患者对于部分低危患者目前也有国外学者建议可行腺叶+峡部手术（ATA、NCCN）v观点二：甲状腺腺叶切除+峡部切除术该术式理论基础该术式理论基础 1在残留的甲状腺内真正有临床意
3、义的复发复发远低于病理检测出的微小癌的概率国内报道仅为34.6该术式理论基础该术式理论基础 2大量回顾性研究证实： 腺叶切除 + 峡部切除术与全甲状腺切除术后患者 10 年生存率生存率在统计学上无差异 腺叶+峡部切除与全甲状腺切除无统计学差异美国国家癌症数据库(national data base，NCBD）：23605例分化型甲状腺癌十年总生存率-ORR: 28% vs 0% (p 4cmv 2）原发肿瘤1-4cm 有淋巴结转移 高侵袭性组织学亚型（高细胞、柱状或岛状细胞、实质变异型及有低分化趋向的DTC细胞） 甲状腺内血管侵犯以及多灶性癌。v 3）术后新发现淋巴结或远处转移者，无再次手术指
4、征无法解释的血清Tg持续增高。因此我们建议：对此患者行预防性I131治疗我科的资料分析对甲状腺癌伴有双颈淋巴结转移者肺转移率明显升高甲状腺癌治疗的展望甲状腺癌治疗的展望-个体化治疗个体化治疗展望展望 1 1病理组织学亚型指导病理组织学亚型指导个体化治疗方案个体化治疗方案WHO 公认的乳头状癌的组织学变型公认的乳头状癌的组织学变型v滤泡变型滤泡变型v乳头状微癌乳头状微癌 最大径最大径 1cmv弥漫性硬化型弥漫性硬化型v嗜酸性细胞变型嗜酸性细胞变型v高细胞变型高细胞变型v柱状细胞变型柱状细胞变型v透明细胞变型透明细胞变型v实体变型实体变型v筛状癌筛状癌v巨滤泡变型巨滤泡变型v筋膜炎样间质的乳头状癌
5、筋膜炎样间质的乳头状癌v伴局灶岛状成分的乳头状癌伴局灶岛状成分的乳头状癌v伴鳞状细胞或粘液表皮样癌的乳头状癌伴鳞状细胞或粘液表皮样癌的乳头状癌v伴梭形细胞和巨细胞癌的乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌的乳头状癌v混合性乳头状癌和髓样癌混合性乳头状癌和髓样癌v红色所示为高侵袭性组织变型红色所示为高侵袭性组织变型变型成分变型成分50%高侵袭性病理亚型高侵袭性病理亚型DTC的治疗的治疗v更积极的治疗策略 全甲状腺切除 必要时预防性颈清扫 术后同位素治疗v 微小浸润型微小浸润型 包膜穿透和包膜穿透和/或少量血管侵犯或少量血管侵犯 远处转移及淋巴结转移少见远处转移及淋巴结转移少见v 广泛浸润型广泛浸润型 周围
6、甲状腺组织广泛受侵和周围甲状腺组织广泛受侵和/或多或多 个血管侵犯，个血管侵犯， 易远处转移，淋巴结转移少见易远处转移，淋巴结转移少见 滤泡状癌亚型滤泡状癌亚型滤泡状癌组织学变型滤泡状癌组织学变型v 嗜酸细胞变型：较多见，易淋巴结转移嗜酸细胞变型：较多见，易淋巴结转移 v 透明细胞变型：少见透明细胞变型：少见v 黏液性变型：少见黏液性变型：少见v 印戒细胞变型：少见，易血道转移，易局部外侵印戒细胞变型：少见，易血道转移，易局部外侵滤泡状癌组织学变型滤泡状癌组织学变型v 微小浸润型微小浸润型FTC术中冰冻难以明确，但其恶性程度术中冰冻难以明确，但其恶性程度低，只需切除腺叶低，只需切除腺叶+峡部峡
7、部+中央区即可，术后不需预中央区即可，术后不需预防性同位素治疗防性同位素治疗v 嗜酸细胞变型嗜酸细胞变型FTC需要预防性颈清扫需要预防性颈清扫v 广泛浸润型广泛浸润型、印戒细胞变型印戒细胞变型FTC，需要切除全甲状，需要切除全甲状腺腺+中央区，术后辅以同位素治疗中央区，术后辅以同位素治疗展望展望 2 2基因检测指导基因检测指导个体化治疗方案个体化治疗方案基因检测指导个体化治疗方案基因检测指导个体化治疗方案-举例举例基因检测指导遗传性甲状腺髓样癌预防性治疗基因检测指导遗传性甲状腺髓样癌预防性治疗甲状腺髓样癌甲状腺髓样癌基因相关性肿瘤基因相关性肿瘤v 近年研究表明RET原癌基因突变是MTC的发病基
8、础v 常发生在染色体10q11.2的第10,11,16外显子v 95的遗传性MTC和10-30%的散发性MTC有RET基因突变v 突变基因检测已经是MTC诊断的重要手段遗传性甲状腺髓样癌RET基因突变位点MEN 2A型（伴嗜铬细胞瘤、甲旁亢）609,611,618,620,630,634,790MEN 2B型（预后极差）883,918,922家族性MTC（侵袭性较低）768,791,804,891不同位点的突变导致不同类型的遗传性不同位点的突变导致不同类型的遗传性MTC预后完全不同！预后完全不同！v 一般认为甲状腺无病灶、降钙素正常者在6岁之前行全甲状腺切除术v 当甲状腺有病灶，或有降钙素升高
9、者或年龄10岁时应行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，不必行颈淋巴结清扫术v 10岁前很少有颈淋巴结转移。自15岁起颈淋巴结转移率明显升高，因此当患者15岁，有降钙素增高，或怀疑颈淋巴结转移者应行全甲状腺切除+中央区+双颈淋巴结清扫术传统的预防性手术传统的预防性手术 - 遗传性遗传性MTC MTC的治疗正在由经验式治疗向个体化治疗方向的转变，现在强调的是根据基因突变位点的不同进行个体化治疗基因突变位点的不同进行个体化治疗 对密码子883、918或912突变所致的MTC患者，其恶性程度高，在1岁或诊断时就应行全甲状腺切除术和中央区淋巴结清除术 对密码子768、790、791、804突变所致的MTC
10、患者，其死亡率要低于其它的RET突变者，这些患者每年做一次降钙素激发试验，手术可以延迟到5岁后直到该试验异常进行基因指导下的个体化预防性手术基因指导下的个体化预防性手术基因检测指导个体化治疗方案基因检测指导个体化治疗方案-展望展望基因检测指导分化型甲状腺癌的治疗基因检测指导分化型甲状腺癌的治疗-不同突变基因及突变位点对肿瘤侵袭性、淋巴结转移、血道转移、预后的影响-指导不同的治疗方案展望展望 3 3靶向治疗药物靶向治疗药物晚期甲状腺癌的晚期甲状腺癌的曙光曙光晚期甲状腺癌晚期甲状腺癌v分化型甲状腺癌：局部晚期 碘131治疗无效的远处转移v髓样癌：局部晚期或远处转移v未分化癌：所有束手无策束手无策D
11、TC的靶向治疗(II期)MTC的靶向治疗(II期)凡它尼布的凡它尼布的III期期ZETA试验结论试验结论v 凡他尼布显示出显著优于安慰剂的PFS 获益(HR=0.46)v 在其他次要终点中，凡他尼布也比安慰剂显示出优势: 疾病控制率 客观缓解率 生化缓解 至疼痛加剧的时间v 不良反应总体上可控, 长期接受凡他尼布的治疗是可行的v 对于晚期转移性甲状腺髓样癌这一缺乏有效治疗的疾病来 说，凡他尼布在这项研究中显示出治疗效果Cabozantinib的的EXAMIII期试验结论期试验结论v Cabozantinib 显著改善了PFS-中位PFS: 11.2 vs 4.0 months HR 0.28,
12、 p 0.0001 -PFS 的获益贯穿于所有亚组-1 year PFS: 47.3% vs 7.2%v Cabozantinib 导致持续肿瘤缓解 -ORR: 28% vs 0% (p 0.0001); 中位缓解期= 14.6 个月v 肿瘤退缩伴随血清降钙素和CEA水平的下降v cabozantinib 的毒副反应可控v 对于甲状腺髓样癌，Cabozantinib 是一个重要的新兴治疗药物US FDA已批准上市批准上市v 索拉菲尼-分化型甲状腺癌v 凡它尼布-甲状腺髓样癌（）v Cabozantinib-甲状腺髓样癌（） 分子靶向治疗终将成为晚期甲状腺癌的主导 Head & Neckv观点一
13、:全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。 （Total or Near total thyroidectomy)（欧美观点 from ATA、NCCN）甚至日本有学者对甲状腺微小癌采用随访观察理由：在尸检中可以发现微小癌28%-36%国外低危患者标准国外低危患者标准v 单病灶1cmv 无颈部放射治疗史v 年龄45岁？v 无淋巴结及远处转移v 无甲状腺癌家族史国内对此标准大多认可对原发灶T1-T2在随访期间，一旦出现颈淋巴结转移再次手术并不影响预后也不增加手术危险性理论依据理论依据 1 1WHO 公认的乳头状癌的组织学变型公认的乳头状癌的组织学变型v滤泡变型滤泡变型v乳头状微癌乳头状微癌 最大径最大
14、径 1cmv弥漫性硬化型弥漫性硬化型v嗜酸性细胞变型嗜酸性细胞变型v高细胞变型高细胞变型v柱状细胞变型柱状细胞变型v透明细胞变型透明细胞变型v实体变型实体变型v筛状癌筛状癌v巨滤泡变型巨滤泡变型v筋膜炎样间质的乳头状癌筋膜炎样间质的乳头状癌v伴局灶岛状成分的乳头状癌伴局灶岛状成分的乳头状癌v伴鳞状细胞或粘液表皮样癌的乳头状癌伴鳞状细胞或粘液表皮样癌的乳头状癌v伴梭形细胞和巨细胞癌的乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌的乳头状癌v混合性乳头状癌和髓样癌混合性乳头状癌和髓样癌v红色所示为高侵袭性组织变型红色所示为高侵袭性组织变型变型成分变型成分50%v 微小浸润型微小浸润型 包膜穿透和包膜穿透和/或少量血
15、管侵犯或少量血管侵犯 远处转移及淋巴结转移少见远处转移及淋巴结转移少见v 广泛浸润型广泛浸润型 周围甲状腺组织广泛受侵和周围甲状腺组织广泛受侵和/或多或多 个血管侵犯，个血管侵犯， 易远处转移，淋巴结转移少见易远处转移，淋巴结转移少见 滤泡状癌亚型滤泡状癌亚型滤泡状癌组织学变型滤泡状癌组织学变型v 微小浸润型微小浸润型FTC术中冰冻难以明确，但其恶性程度术中冰冻难以明确，但其恶性程度低，只需切除腺叶低，只需切除腺叶+峡部峡部+中央区即可，术后不需预中央区即可，术后不需预防性同位素治疗防性同位素治疗v 嗜酸细胞变型嗜酸细胞变型FTC需要预防性颈清扫需要预防性颈清扫v 广泛浸润型广泛浸润型、印戒细
16、胞变型印戒细胞变型FTC，需要切除全甲状，需要切除全甲状腺腺+中央区，术后辅以同位素治疗中央区，术后辅以同位素治疗Cabozantinib的的EXAMIII期试验结论期试验结论v Cabozantinib 显著改善了PFS-中位PFS: 11.2 vs 4.0 months HR 0.28, p 0.0001 -PFS 的获益贯穿于所有亚组-1 year PFS: 47.3% vs 7.2%v Cabozantinib 导致持续肿瘤缓解 -ORR: 28% vs 0% (p 0.0001); 中位缓解期= 14.6 个月v 肿瘤退缩伴随血清降钙素和CEA水平的下降v cabozantinib 的毒副反应可控v 对于甲状腺髓样癌，Cabozantinib 是一个重要的新兴治疗药物
