1、机械通气规范脱机衡阳市中心医院ICU 是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。 刘大为危重病学分册-呼吸机的撤离呼吸机撤离的必要性 机械通气是一种生命支持手段,可以为治疗原发病提供时间。一旦原发病好转,即需及时地估计患者的自主呼吸能力,尽早撤离机械通气。若未能抓住机会适时撤机,则可能在继续实行机械通气的过程中出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态而影响治疗效果,甚至使治疗失败目前存在的问题：缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有相当的盲目性和危险性。延迟脱机：增加机械通气的并发症，医疗费用过早脱机：撤机失败，增加再插管率，病死率研究显示：20%-30%MV患者存在困难脱机或延迟
2、脱机械通气撤离一直是临床上面临的重要挑战影响撤机因素 MV撤离：撤机+拔除人工气道 需满足条件 1.合适肺部交换功能 2.一定呼吸肌功能 3.一定神经系统功能影响撤机因素 呼吸系统因素 心血管因素 神经因素 代谢因素 心理因素 呼吸肌或呼吸泵功能衰竭是撤机失败的常见原因 影响撤机因素 呼吸系统因素 主要呼吸负荷增加 1.支气管狭窄及炎症使气道阻力增加 2.肺水肿,炎症,纤维化时肺顺应性下降 3.机体对通气需求增加:PCO2,VD增加。 呼吸肌功能不全或耐力下降，神经肌肉功能降低 影响撤机因素 心血管因素 心功能储备较差的患者，降低通气支持常可诱发心肌缺血或心衰 可能机制：1.撤机后，自主呼吸增
3、加VO2， HR,心脏负荷增加 2.胸腔正压转为负压,回心血量 增加 3.膈肌收缩,使血液从腹腔转移至胸腔, 回心血量增加影响撤机因素 神经因素 呼吸中枢功能异常:脑干 膈神经功能障碍 神经肌肉疾病 药物诱发肌肉功能异常:神经肌肉阻滞药物,氨基糖苷类 影响撤机因素 代谢因素 有呼吸肌功能有关：营养，电解质和激素 营养不良直接导致蛋白质分解代谢和肌肉功能减退 摄食过度导致CO2生成过多 电解质缺乏可损害呼吸肌功能 研究显示：血磷下降可增加MV时间及气管切开需要影响撤机因素 心理因素 恐惧，焦虑 导致撤机失败非呼吸因素撤机预测指标 客观监测指标 气体交换功能 肺通气功能 呼吸肌功能 呼吸肌驱动功能
4、（气道闭合压P0.1） 呼吸浅快指数（呼吸浅快指数（f/Vt） 没有那个参数准确预测成功撤机。没有那个参数准确预测成功撤机。需个体化，动态监测筛查试验 内容 呼吸衰竭诱因，通气的原因以去除或显著改善 停用镇静药物，肌肉阻滞药物 神志恢复到正常状态 无脓毒症或显著发热 稳定心血管状态 电解质紊乱纠正 代谢性功能紊乱：酸碱失衡（尤其代谢性碱中毒）已纠正 预期近期无全身麻醉外科操作 适当气体交换 适当自主呼吸功能 适当睡眠 ARDS协作组指南推介的筛查试验 1.导致MV的病因好转或去除 2. 氧合指标：PaO2/ FiO2150-200，PEEP5-8cmH2O，FiO20.4-0.5，PH7.25
5、 COPD:PH7.30,PaO250mmHg,FiO20.35， 3.血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床无显著低血压（不需要血管性物质或只需小剂量多巴胺或多巴酚丁胺5ug/kg.min） 4.有自主呼吸能力撤机方案 经验性 规范法（程序法）自主呼吸实验SBT(Spontaneous Breathing Test )SBT方法: T管（脱机） PSV（带机） CPAP（带机） SBT一阶段一阶段35分钟分钟医护应在床旁密切观察医护应在床旁密切观察 浅快指数：105 呼吸频率：8次/分或35次/分 自主呼吸：潮气量4ml/kg 心率： 140次/分或变化20% 没有新发的心律失常 氧饱和度
6、：90% 机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会SBT二阶段二阶段30120分钟分钟动脉血气动脉血气FiOFiO2 240%,SPO40%,SPO2 285%85%90%90%PaOPaO2 250 50 60mmHg60mmHgPH7.32PH7.32PaCOPaCO2 2增加增加10mmHg10mmHg血流动力学血流动力学HR HR 120 120 140140次次/ /分分HRHR改变改变20%20%收缩压收缩压 180 180 200200并并90mmHg90mmHg血压改变血压改变20%20%，不需血管活性药，不需血管活性药客观指标生命体征气道评估新发意识状态改变新发或加重的呼吸困难大汗呼吸做功增加气道通畅度评价气道保护能力评价 气道通畅度或开放评价 漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管后喘鸣的危险性增加 俞森洋机械通气临床实践 气道保护能力评价 指令性咳嗽 分泌物的量(吸痰频率应每次大于2H或更长) 咳嗽能力：主观、客观 国际公认影响拔管结果的参数国际公认影响拔管结果的参数 能SBT可考虑拔管 气道通畅度和咳嗽能力是预测成功SBT患者能否拔管的主要参数，比传统撤机参数，如氧合指数，呼吸浅快指数等各更为重要SBT失败处理 稳定持续机械通气 寻找可去除的原因 24H后再次SBT,进行新一轮评估
