1、北京社保医疗保险简介社会保障体系社会保险社会救助社会福利社会优抚 和安置养老保险医疗保险失业保险工伤保险生育保险自然灾害救助贫困救济福利设施和服务军烈属抚恤补助退伍军人安置退休军人安置二、医疗保险体系二、医疗保险体系医疗保险体系医疗保险体系基本医疗保险基本医疗保险补充医疗保险补充医疗保险统筹基金统筹基金个人账户个人账户大额医疗费用互助制度大额医疗费用互助制度公务员医疗补助公务员医疗补助企业补充医疗保险企业补充医疗保险基基本本医医疗疗保保险险的的覆覆盖盖范范围围城镇企业机关事业单位社会团体民办非企业单位国有企业集体企业外商投资企业私营企业三、基本医疗保险保费缴纳保费缴纳基本医保缴费基本医保缴费企
2、业：全部职工缴费工资基数之和的9%；个人：职工本人上一年月平均工资的2%。缴费基数：被保险人上一年月平均工资；最低缴费基数：当地社会平均工资的60%；最高缴费基数：当地社会平均工资的300%。算一算个人帐户例：某先生30岁月工资4000元，根据医保规定、他每月个人帐户中应有多少钱？1、4000元2%=80元（每月工资扣除）2、4000元0.8%=32元（集体帐户划到个人帐户）3、每个月个人帐户： 80元+32元=112元/月112元/月，天哪！看一次感冒都不够。再者实际上国家每月只划给我32元。在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于不属于统筹基金支付部分的
3、医疗费用在住院住院期间和门诊特定项目门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用基本医疗保险帐户支付项目基本医疗保险帐户支付项目个人帐户个人帐户统筹帐户统筹帐户在定点定点医疗机构门、急诊门、急诊或持外配处方到定点零售药店购药购药的费用；统筹基金起付标准以下起付标准以下的医疗费用；个人账户与统筹基金支付项目 北分培训中心门诊报销 北京市规定，当医保范围内医疗费用（含药费和检查费）超过起付线（在职1800元/年，退休1300元/年）时，社保根据医院级别不同按相应比例报销（在职一级90%，二级以上70%；退休一级90%，二级以上85%），最高报销限额2万元。统筹基金支付项目（1）
4、门诊特定项目：（1）恶性肿瘤化学治）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗疗和放射治疗（2）器官移植抗排异）器官移植抗排异反应治疗反应治疗（3）结核病规范治疗）结核病规范治疗（4）重症尿毒症透析）重症尿毒症透析（5）精神分裂症治疗）精神分裂症治疗（6）危重病的抢救）危重病的抢救（7）高血压病）高血压病（8）糖尿病）糖尿病（9）再生障碍性贫血）再生障碍性贫血（10）慢性心功能衰竭）慢性心功能衰竭（11）系统性红斑狼疮）系统性红斑狼疮基本医疗保险统筹帐户的支付基本医疗保险统筹帐户的支付起付标准最高支付限额支付比例按上年度本市职工社会平均工资的10%（北京市1300元），并根据医疗机构级别分档确定上年度本市职工
5、社会平均工资的4倍(北京市10万元)一般按医院等级由基本医疗保险统筹帐户和个人帐户支付统筹基金支付项目（2） 统筹基金起付线和封顶线之间的报销比例医疗费用（元）三级医院二级医院一级医院13001000080%82%85%100003000085%87%90%300004000090%92%95%4000010000095%97%97%看一看拥有医保住院后的报销情况：(在职职工)举例说明一、个人帐户支付起付线以下部分一、个人帐户支付起付线以下部分 1300元元二、统筹基金按比例支付至最高限额二、统筹基金按比例支付至最高限额 (20001300) 85%=595元元 门诊医疗费用全部个人自付门诊医
6、疗费用全部个人自付200元元 个人自付累计：个人自付累计： 2000595+200=1605元元自付比例自付比例72.95%假设某位职工因疾病在某三级医院进行了门诊和住院治疗，门诊200元、住院花费2000元。 举例：张某已参加基本医疗保险 某次住院花费6000元（三级医院） 基本医疗保险统筹基金可为其支付 （6000-1300）*85%=3995元； 自付部分为2005元四、补充医疗大额互助四、补充医疗大额互助大额互助医疗保险制度大额互助医疗保险制度保费缴纳：用人单位：按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳；职工：按每月3元缴纳；退休人员：按每月3元缴纳。参加人员：参加基本医疗保险的用人单位及
7、其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助；但实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外。保障水平保障水平大额统筹基金支付比例大额统筹基金支付比例门诊、急诊医疗支付比例（一个年度）：在职职工：门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗资金支付50%，个人支付50%； 退休职工（小于70周岁）：门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，大额医疗资金支付70%，个人支付30%；退休职工（大于等于70周岁） ：大额医疗资金支付80%，个人支付20%。最高限额：门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。 住院支付比例（一个年度）：支付标准：住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗
8、、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗资金支付70%，个人支付30%；最高限额：累计支付最高数额为10万元。六、基本医疗保险不足分析 不足一、个人还须自付部分不足一、个人还须自付部分 不足二、社会保险不保的医疗服务不足二、社会保险不保的医疗服务 不足三、无收入补助金不足三、无收入补助金 不足四、社会健康保险的未覆盖人群不足四、社会健康保险的未覆盖人群起付线起付线报销有封顶报销有封顶自费项目自费项目全部自费全部自费社保门诊报销不足一、基本医疗不足一、基本医疗“门诊门诊”缺口缺口不足二、社会保险不保的医疗服务 在住院期间，仅可以使用基本医疗保险药品目录中所列的药品。超出范围外的，医保
9、不予支付；使用该目录中“乙类目录”，须自付10%的费用。基本医疗保险基本医疗保险不予支付不予支付的医疗项目的医疗项目服务项目类服务项目类非疾病非疾病治疗项目类治疗项目类诊疗设备及诊疗设备及医用材料类医用材料类治疗项目类治疗项目类其他其他1 1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。2 2、出诊费、检查治疗加急费等。、出诊费、检查治疗加急费等。1 1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。2 2、各种减肥、增胖、增高项目。、各种减肥、增胖、增高项目。3 3、各种健康体检。、各种健康体检。4 4、各种预防、
10、保健性的诊疗项目。、各种预防、保健性的诊疗项目。5 5、各种医疗咨询、医疗鉴定。、各种医疗咨询、医疗鉴定。1 1、PETPET扫描、电子束扫描、电子束CTCT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。设备进行的检查、治疗项目。2 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。3 3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。4 4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。1 1、各类器官或组织移植的器官源或组织
11、源。、各类器官或组织移植的器官源或组织源。2 2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。的其他器官或组织移植。3 3、近视眼矫形术。、近视眼矫形术。4 4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。治疗项目。1 1、各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。、各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。2 2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。文娱活动费以及其他特需生活服务费用基本基本医疗保险不予支付的医疗
12、保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用生活服务项目和服务设施费用就（转）诊交通费、急救车费空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费膳食费不足三、无收入补助金在住院期间，除了直接的治疗费用支出外，您还有. 家人生活费用的支出 收入中断的危机 因长期医疗支出，将拖垮全家的经济状况 希望最后能为家人留一笔爱的关怀回“六大隐忧”不足四、社保未覆盖人群 身为个体业主个体业主的您，拥有一生受用的医疗保障没？ 您挚爱的小宝宝挚爱的小宝宝，拥有一生受用的医疗保障没？ 您挚爱的家人挚爱的家人，拥有一生受用的医疗保障没？社会健康保险的
13、未覆盖人群：社会健康保险的未覆盖人群：包括非就业群体或职工家属，如幼儿，学生，老年退休人员，个体业主，乡镇企业职工基农民回“六大隐忧”国家现行的社保养老制度月领养老金月领养老金个人账户养老金个人账户养老金基础养老金基础养老金过渡性养老金过渡性养老金（退休时上年度社会平均工资的（退休时上年度社会平均工资的20%20%） （退休时个人账户累计余额（退休时个人账户累计余额 120120） （9292年以前连续工龄年以前连续工龄 退休时上退休时上 年社平工资的年社平工资的0.75% 0.75% ） 从从20062006年年1 1月月1 1日起，个日起，个人账户的规模统一由本人缴人账户的规模统一由本人缴
14、费工资的费工资的11%11%调整为调整为8%8%，全，全部由个人缴费形成，单位缴部由个人缴费形成，单位缴费不再划入个人账户。同时，费不再划入个人账户。同时，相应调整基本养老金计发办相应调整基本养老金计发办法。法。思考思考 如果你的养老金仅为退休前工资的（养老如果你的养老金仅为退休前工资的（养老金替代率）金替代率）5050，你会满意吗？，你会满意吗？ 我国政府当初在设计基本养老金的时候，我国政府当初在设计基本养老金的时候，目标替代率为目标替代率为40%40%。 根据经验：根据经验： 1 1、如果你退休后的生活水平不低于社会平、如果你退休后的生活水平不低于社会平均，你的养老金必须达到社会平均工资的均，你的养老金必须达到社会平均工资的70%70%。 2 2、如果你退休后还想保持退休前的生活水、如果你退休后还想保持退休前的生活水准，你的养老金不应该低于你退休前工资准，你的养老金不应该低于你退休前工资的的70%70%。 你还差多少呢？你还差多少呢？
