1、 第七章第七章 卫生支付卫生支付(zhf)(zhf)主讲：管理学院主讲：管理学院 王王XXXX 第一页，共37页。 主要主要(zhyo)(zhyo)内容内容一、卫生支付制度一、卫生支付制度(zhd)二、支付方式二、支付方式三、供方支付方式三、供方支付方式第二页，共37页。支付方式(fngsh)的概念，支付方式(fngsh)的作用；了解支付了解支付(zhf)制度的分类，供方支付制度的分类，供方支付(zhf)的主要方式，支付的主要方式，支付(zhf)方式的发方式的发展趋势；展趋势；卫生支付制度的概念，按服务项目付费卫生支付制度的概念，按服务项目付费、总额预付、总额预付(y f)(y f)、按病种付
2、费方式、按病种付费方式的相关知识。的相关知识。熟熟 悉悉掌掌 握握 了了 解解学习目标学习目标第三页，共37页。卫生支付必须考虑以下卫生支付必须考虑以下(yxi)(yxi)问题：问题：n谁来支付谁来支付(zhf)?(zhf)?支付支付(zhf)(zhf)主体主体n支付什么？支付什么？支付内容支付内容(nirng)(nirng)与项目与项目n按什么标准支付？按什么标准支付？支付水平支付水平n以什么方式支付？以什么方式支付？支付方式支付方式n支付给谁支付给谁? ?支付支付对象对象第四页，共37页。一、卫生一、卫生(wishng)(wishng)支付制度支付制度概念概念卫生支付制度概念卫生支付制度概
3、念支付制度是指为了规范卫生服务购买方（政府支付制度是指为了规范卫生服务购买方（政府、医疗保险机构和病人、医疗保险机构和病人(bngrn)(bngrn)）与卫生）与卫生服务提供方以达成相关政策目标和合理补偿服务提供方以达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。而共同遵守的一系列行为准则。第五页，共37页。 按支付对象不同分类按支付对象不同分类 供方支付制度：卫生服务支付方对卫生服务提供供方支付制度：卫生服务支付方对卫生服务提供方在提供服务过程中消耗的资源进行补偿时所共方在提供服务过程中消耗的资源进行补偿时所共同遵守的一系列行为准则。同遵守的一系列行为准则。需方支付制度：卫生服务支付方
4、对卫生服务需方需方支付制度：卫生服务支付方对卫生服务需方，在接受，在接受(jishu)(jishu)卫生服务过程中所支付的费用卫生服务过程中所支付的费用给予经济补偿时所共同遵守的一系列行为准则。给予经济补偿时所共同遵守的一系列行为准则。 一、卫生支付制度一、卫生支付制度(zhd)(zhd)分分类类第六页，共37页。 二、支付方式二、支付方式(fngsh)(fngsh)含义含义支付方式：是支付制度中的一个重要组成部分(z chn b fn)。支付制度的核心作用就是通过支付方式所产生的直接或间接激励效应，改变供方和需方的行为。第七页，共37页。二、支付二、支付(zhf)(zhf)方式方式含义含义第
5、八页，共37页。 二、支付方式二、支付方式重点重点(zhngdin)(zhngdin)关关注注 我们需要重点我们需要重点(zhngdin)(zhngdin)关注的，是狭义的支付关注的，是狭义的支付方式，特别是医疗保险机构，对定点医疗机构的付方式，特别是医疗保险机构，对定点医疗机构的付费方式（结算方式）。费方式（结算方式）。第九页，共37页。 二、支付方式二、支付方式(fngsh)(fngsh)作用作用资源配置资源配置(z (z yun pi zh)yun pi zh) 支付方式直接影响支付方式直接影响卫生服务的供给行为卫生服务的供给行为，并对费用的控制、，并对费用的控制、资源配置、卫生服务资源
6、配置、卫生服务的质量的质量(zhling)(zhling)，以及卫生服务过程中以及卫生服务过程中的效率和公平产生导的效率和公平产生导向或制约作用。向或制约作用。n经济补偿经济补偿n费用控制费用控制n行为调节行为调节支付方式的功能（作用）支付方式的功能（作用）第十页，共37页。适当的支付方式：适当的支付方式： 在医、患、保三方形成在医、患、保三方形成(xngchng)(xngchng)利利益约束机制益约束机制 控制医疗保险基金控制医疗保险基金(jjn)(jjn)的流量的流量调节医疗服务供方和需方的行为，不同的支付方式调节医疗服务供方和需方的行为，不同的支付方式带来不同的激励机制，产生不同的结果带
7、来不同的激励机制，产生不同的结果 二、支付方式二、支付方式作用作用第十一页，共37页。二、支付二、支付(zhf)(zhf)方式方式发展趋势发展趋势 由单一支付模式发展由单一支付模式发展(fzhn)(fzhn)为混合支付模为混合支付模式式 由分散式支付发展由分散式支付发展(fzhn)(fzhn)为集中统一支付为集中统一支付 由后付制发展由后付制发展(fzhn)(fzhn)为预付制为预付制 由全额支付发展由全额支付发展(fzhn)(fzhn)为共付制为共付制 按病种付费按病种付费(DRGs)(DRGs)将成为未来支付方式改革将成为未来支付方式改革的重点领域的重点领域第十二页，共37页。预付制：预付
8、制： 分项预算分项预算按服务单元付费按服务单元付费总额总额(zng )(zng )预付费预付费按人头付费按人头付费按床日付费按床日付费按病种付费按病种付费(DRGs)(DRGs)按绩效付费按绩效付费后付制：后付制： n按服务项目付费按服务项目付费 三、供方支付三、供方支付(zhf)(zhf)方式方式第十三页，共37页。 n 最传统、运用最广的支付方式n 患者接受(jishu)医疗服务时，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）的价格计算费用，然后由保险机构付费。n 费用支付额取决于服务项目的价格和实际服务量（实报实销）n 典型的后付制 三、供方支付三、供方支付(zhf)(zhf)方式方式
9、按服务项目付按服务项目付费（费（FFSFFS）第十四页，共37页。优点：优点： 患者选择性强，患者选择性强， 收入与服务量挂钩，有利于调动收入与服务量挂钩，有利于调动(diodng)(diodng)供供方积极性方积极性 医疗质量一般能有较好保证医疗质量一般能有较好保证 操作简单操作简单 三、供方支付三、供方支付(zhf)(zhf)方式方式按服务项目付按服务项目付费（费（FFSFFS）第十五页，共37页。缺点：缺点： 只能事后监督，只能事后监督， 容易发生供方诱导需求（过度检查、用药容易发生供方诱导需求（过度检查、用药(yn yo)(yn yo)、延长住院、高新技术过度使用、延长住院、高新技术过
10、度使用等），等），帐单审核、检查、监督的工作量大繁琐，管帐单审核、检查、监督的工作量大繁琐，管理成本高理成本高总之，不利于医疗费用控制总之，不利于医疗费用控制 三、供方支付三、供方支付(zhf)(zhf)方式方式按服务项目付按服务项目付费（费（FFSFFS）第十六页，共37页。图解：图解：支付方式如何影响医疗服务供方行为支付方式如何影响医疗服务供方行为 按服务项目付费的弊端按服务项目付费的弊端（目前我国大多采用的（目前我国大多采用的“实报实销实报实销”型的、型的、按服务项目付费的付费制度，类似于按服务项目付费的付费制度，类似于“医院医院点菜点菜(din ci)(din ci)，医保买单，医保买
11、单”）第十七页，共37页。请客吃饭：请客吃饭：主人、客人主人、客人(k rn)(k rn)、餐、餐厅老板厅老板谁点菜？谁点菜？谁买单？谁买单？目标目标(mbio)(mbio)：让客人吃饱，吃好让客人吃饱，吃好尽可能省钱尽可能省钱医疗保险：医疗保险：医保机构：主人医保机构：主人(zh rn)(zh rn)参保患者：客人参保患者：客人医院：餐厅医院：餐厅医保基金：买单付费人医保基金：买单付费人目标：目标：u让患者治好病让患者治好病u尽可能省钱尽可能省钱 医保好比请客吃饭，如何请客有学问医保好比请客吃饭，如何请客有学问第十八页，共37页。后付制（按服务项目付费）：后付制（按服务项目付费）： “ “医
12、院医院(yyun)(yyun)点菜，医保买单点菜，医保买单”n医院（餐厅）：尽可能点贵的菜（还不一定是好医院（餐厅）：尽可能点贵的菜（还不一定是好菜），多点菜菜），多点菜n患者（客人）：对餐厅安排的菜单，没有多少选患者（客人）：对餐厅安排的菜单，没有多少选择权（不吃也得吃，吃不完打包）择权（不吃也得吃，吃不完打包）n医保基金医保基金(jjn)(jjn)（买单人）：由于事先没有约（买单人）：由于事先没有约定，只能全额买单（否则就是赖帐）定，只能全额买单（否则就是赖帐） 医保好比请客吃饭，如何结算医保好比请客吃饭，如何结算(ji sun)(ji sun)很重要很重要第十九页，共37页。“医院医院(
13、yyun)点菜，医点菜，医保买单保买单”结果：结果：本来本来200200元可以请一餐，硬是花了元可以请一餐，硬是花了600600，甚至，甚至10001000餐厅老板（医院）很满意餐厅老板（医院）很满意请客买单者（医保）成了冤大头请客买单者（医保）成了冤大头客人（患者客人（患者(hunzh)(hunzh)）有时不满意：菜太多）有时不满意：菜太多，吃撑了；，吃撑了； 特殊规定：在这吃饭还得自己特殊规定：在这吃饭还得自己掏一部分钱；掏一部分钱； 点了很多主人不方便出钱的点了很多主人不方便出钱的菜，得自己掏腰包。算下来，客人也要出不少菜，得自己掏腰包。算下来，客人也要出不少本不该出的钱！本不该出的钱！
14、 医保好比医保好比(hob)(hob)请客吃饭，谁赢谁亏该计较请客吃饭，谁赢谁亏该计较第二十页，共37页。“医院点菜医院点菜(din ci)，医保买单，医保买单”（按服务项目付费的后付制）要不得（按服务项目付费的后付制）要不得u 医保（请客者）：不能再当冤大头。我请客医保（请客者）：不能再当冤大头。我请客，你点菜，长此以往，你点菜，长此以往(chng c y wng)(chng c y wng)吃不消。吃不消。u 参保患者（客人）：这样参保患者（客人）：这样“赴宴赴宴”很别扭，很别扭，赔了人情还赔钱。赔了人情还赔钱。u 医院（餐厅老板）：钱要赚，要有度。人家医院（餐厅老板）：钱要赚，要有度。人
15、家请客的也不容易。请客的也不容易。 得改改规则得改改规则(guz)(guz)第二十一页，共37页。支付方式改革支付方式改革(gig)(gig)：转向：转向预付制预付制 “ “请客请客”之前先约定（医保和医院）：客人还由之前先约定（医保和医院）：客人还由你接待你接待(jidi)(jidi)；客人要吃饱，尽量吃好；我；客人要吃饱，尽量吃好；我就这么点钱，但不会让你吃亏（吃亏你也不干）；就这么点钱，但不会让你吃亏（吃亏你也不干）；如何结帐要约定（多点了菜，点了不该点的菜，如何结帐要约定（多点了菜，点了不该点的菜，你负责）。你负责）。 怎么办：客还得请，但该坐下来谈谈怎么办：客还得请，但该坐下来谈谈(
16、tn tn)(tn tn)了了n 按病种付费？按病种付费？n 按床日付费？按床日付费？n 总额预付制？总额预付制？n 按人头付费？按人头付费？ .第二十二页，共37页。三、供方支付方式三、供方支付方式总额总额(zng )(zng )预付制预付制n 总额预付制（总额预算制）：由政府或医总额预付制（总额预算制）：由政府或医保机构与医疗服务供方协商，确定供方一保机构与医疗服务供方协商，确定供方一年的年度总额预算。年的年度总额预算。n 年度预算额度年度预算额度( d)( d)一旦确定一旦确定, ,供方的收供方的收入不能随服务量的增长而增长。入不能随服务量的增长而增长。n 在这种支付制度下，费用风险完全
17、由供方在这种支付制度下，费用风险完全由供方（医疗机构）承担。（医疗机构）承担。第二十三页，共37页。三、供方支付三、供方支付(zhf)(zhf)方式方式总额预付制总额预付制 确定某一医疗机构年度预算需考虑的主要确定某一医疗机构年度预算需考虑的主要(zhyo)(zhyo)因素：因素： 医院等级医院等级 医院规模医院规模 服务质量服务质量 服务人口密度与人群健康状况服务人口密度与人群健康状况 医院设备与设施情况医院设备与设施情况 医院上年度预算执行情况医院上年度预算执行情况 （预算一般每年调整一次）（预算一般每年调整一次）第二十四页，共37页。三、供方支付方式三、供方支付方式总额总额(zng )(
18、zng )预付制预付制 年度预算额测定方法年度预算额测定方法1.1.总量测算法总量测算法 年度预算额年度预算额 = = 往年实际总费用实际补偿比率变化系数往年实际总费用实际补偿比率变化系数2.2.人头测算法人头测算法 年度预算额年度预算额 = = 预期被保险人预期被保险人(bi bo xin rn)(bi bo xin rn)数人均费用实数人均费用实际补偿比率变化系数际补偿比率变化系数3.3.服务量测算法服务量测算法 年度预算额年度预算额 = = 某一人群预测总住院次数次均费用实际补偿比率某一人群预测总住院次数次均费用实际补偿比率变化系数变化系数第二十五页，共37页。三、供方支付方式三、供方支
19、付方式总额总额(zng )(zng )预付制预付制优点：优点： 费用控制效果最好的方法之一。医院的预费用控制效果最好的方法之一。医院的预付总额一旦确定，医院的收入就不会随着付总额一旦确定，医院的收入就不会随着服务量的增加而增加，能够宏观控制医疗服务量的增加而增加，能够宏观控制医疗费用总支出，降低管理成本，维持医疗保费用总支出，降低管理成本，维持医疗保险基金收支平衡险基金收支平衡 费用结算简单费用结算简单 医疗服务供方成为医疗服务供方成为(chngwi)(chngwi)医疗费用支医疗费用支出的控制者，费用风险意识增强出的控制者，费用风险意识增强第二十六页，共37页。三、供方支付方式三、供方支付方
20、式总额总额(zng )(zng )预付制预付制缺点：缺点： 测算和合理确定预算总额难度较大测算和合理确定预算总额难度较大预算标准过高，可能导致医疗费用不合理增预算标准过高，可能导致医疗费用不合理增长长预算标准过低，影响医院和被保险人的经济预算标准过低，影响医院和被保险人的经济利益利益(ly)(ly) 供方出于自身经济利益供方出于自身经济利益(ly)(ly)，不合理减，不合理减少医疗服务供给少医疗服务供给 抑制需方合理医疗服务需求，服务质量与抑制需方合理医疗服务需求，服务质量与效率下降效率下降 影响供方积极性，阻碍医院医疗技术的更影响供方积极性，阻碍医院医疗技术的更新和发展新和发展第二十七页，共
21、37页。总额(zng )控制（预付）的应用n医疗机构总额预付（弹性结算，上海经验）医疗机构总额预付（弹性结算，上海经验）n在费用审核的基础上，超额分担，节约共享。在费用审核的基础上，超额分担，节约共享。n地区地区(dq)(dq)总额控制（总额控制（“点数法点数法”结算，淮安结算，淮安经验）经验）n事先确定基金支出总额及各种服务项目或病种事先确定基金支出总额及各种服务项目或病种的服务分值，但是不确定每个分值的付费标准。的服务分值，但是不确定每个分值的付费标准。到年底，医保机构把各家医院的服务分值累计，到年底，医保机构把各家医院的服务分值累计，然后把总额费用除以总服务分值，得到每个服然后把总额费用
22、除以总服务分值，得到每个服务分值的付费标准。务分值的付费标准。第二十八页，共37页。 n又称按疾病诊断分类、按疾病相关组（又称按疾病诊断分类、按疾病相关组（Diagnosis Diagnosis Related GroupsRelated Groups）定额预付费（）定额预付费（DRGsDRGs）。）。n根据国际疾病诊断分类（根据国际疾病诊断分类（ICD-9ICD-9）标准，将住院患者的）标准，将住院患者的疾病诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据疾疾病诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，通病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，通过临床
23、路径测算过临床路径测算(c sun)(c sun)出每个组各个分类级别的医出每个组各个分类级别的医疗费用标准，按标准对某组某级疾病进行定额费用支疗费用标准，按标准对某组某级疾病进行定额费用支付付n 按病种付费方法，最先于按病种付费方法，最先于19831983年在美国老人医疗保险年在美国老人医疗保险制度中实施，由制度中实施，由480480多个疾病诊断组构成。多个疾病诊断组构成。 三、供方支付三、供方支付(zhf)(zhf)方式方式 按病种付费（按病种付费（DRGsDRGs）第二十九页，共37页。 n 实质：疾病实质：疾病(jbng)诊断、治疗标准化诊断、治疗标准化n 费用支付按每位病人所属的疾病
24、费用支付按每位病人所属的疾病(jbng)分分类和等级定额预付类和等级定额预付n 医院的收入与每个病种及诊断、治疗分类有医院的收入与每个病种及诊断、治疗分类有关（即归入哪一类、哪一组），而与治疗过程关（即归入哪一类、哪一组），而与治疗过程中发生的实际费用无关。中发生的实际费用无关。n 实践：美国、英国、法国、德国、澳大利亚实践：美国、英国、法国、德国、澳大利亚等国家应用较多等国家应用较多 三、供方支付三、供方支付(zhf)(zhf)方式方式 按病种付费（按病种付费（DRGsDRGs）第三十页，共37页。 优点：优点： 有利于缩短住院天数有利于缩短住院天数 有利于激励医院节约成本有利于激励医院节约
25、成本 有利于减少诱导性消费有利于减少诱导性消费 有利于兼顾质量与费用有利于兼顾质量与费用(fi yong)控制控制 三、供方支付三、供方支付(zhf)(zhf)方式方式 按病种付费（按病种付费（DRGsDRGs）第三十一页，共37页。缺点：缺点： 偿付标准的制定比较困难偿付标准的制定比较困难 可能影响医疗可能影响医疗(ylio)(ylio)服务质量，推诿重病人服务质量，推诿重病人 在诊断界限不清的情况下，仍然存在医院为获在诊断界限不清的情况下，仍然存在医院为获取更多收入，人为使诊断升级的可能取更多收入，人为使诊断升级的可能 存在医院让病人多次出院再住院，以增加住院存在医院让病人多次出院再住院，
26、以增加住院次数的可能次数的可能 三、供方支付三、供方支付(zhf)(zhf)方式方式 按病种付费（按病种付费（DRGsDRGs）第三十二页，共37页。n 我国尚不具备大规模推广DRG的技术条件n 部分地区推行单病种定额付费的实践n 北京：10种单病种付费（阑尾炎、白内障、胆结石，.）n 陕西：新农合单病种付费实践n 只针对少数病种，没有(mi yu)实现病种全覆盖，还不是真正意义上的DRG n 江西省一些县市也试行了单病种定额付费 三、供方支付三、供方支付(zhf)(zhf)方式方式 按病种付费（按病种付费（DRGsDRGs）第三十三页，共37页。 单病种定额单病种定额(dng )(dng )
27、付费付费 即规定该病种，不论医院实际发生的费用即规定该病种，不论医院实际发生的费用(fi yong)(fi yong)多少，医保按一个定额标准支付多少，医保按一个定额标准支付费用费用(fi yong)(fi yong)，操作简便，操作简便 在这种方式下，医院实现自身利益最大化的手段，是减少在这种方式下，医院实现自身利益最大化的手段，是减少医疗服务医疗服务(fw)成本的支出成本的支出 在这种方式下，有可能出现降低医疗服务质在这种方式下，有可能出现降低医疗服务质量，推诿重病人的情况量，推诿重病人的情况 对于住院患者而言，即使实际费用再低，都要按对于住院患者而言，即使实际费用再低，都要按单病种定额费
28、用标准支付（自付部分费用），不尽单病种定额费用标准支付（自付部分费用），不尽合理合理第三十四页，共37页。 单病种限额单病种限额(xin )(xin )付费付费 即规定即规定(gudng)(gudng)该病种每人次住院费用支付的上该病种每人次住院费用支付的上限，超过限额不予支付，低于限额按实际费用额限，超过限额不予支付，低于限额按实际费用额支付。支付。 在这种方式下，医院实现利益最大化的手段在这种方式下，医院实现利益最大化的手段(shudun)，是尽可能使每人次住院费用接近单病种费用的支付上限，是尽可能使每人次住院费用接近单病种费用的支付上限 在可以减少支出的情况下，由于利益的驱动也可能在可以
29、减少支出的情况下，由于利益的驱动也可能不减少支出不减少支出 这样，对于住院患者而言，可能增加其医疗费这样，对于住院患者而言，可能增加其医疗费用的支出用的支出 第三十五页，共37页。 改进改进(gijn)(gijn)：定额与限额支付相结：定额与限额支付相结合合“患者按限额患者按限额(xin )(xin )内实际费用支付内实际费用支付 ，医保按定，医保按定额支付额支付” 实际住院费用低于单病种费用支付标准的情况下实际住院费用低于单病种费用支付标准的情况下 患者：按实际住院费用中的自费部分付费患者：按实际住院费用中的自费部分付费 医保：按单病种支付标准与医院进行结算医保：按单病种支付标准与医院进行结
30、算 这种支付方式下，当住院补偿比高于医院利润率时 医院愿意降低住院医疗费用(fi yong) 患者能够减轻疾病经济负担 有利于住院统筹基金收支平衡 第三十六页，共37页。 医疗保障水平要提高，就必须控制费用。医疗保障水平要提高，就必须控制费用。 支付方式改革是控制费用的关键措施之一支付方式改革是控制费用的关键措施之一 支付方式各有优劣，但预付制总体优于后支付方式各有优劣，但预付制总体优于后付制。付制。 支付方式改革的方向是由后付制转向预付支付方式改革的方向是由后付制转向预付制。制。 我国的支付方式改革实践：需要在探索中我国的支付方式改革实践：需要在探索中前行。但改革总比不改革好。前行。但改革总比不改革好。 本章本章(bn zhn)(bn zhn)总结总结第三十七页，共37页。
