1、疼痛疼痛- -司空见惯司空见惯n 院外 院前n 急诊 住院急诊急诊-我们如何对待我们如何对待painpainn 忍or不忍 - 视而不见，理所当然 痛死了 痛不死n 止or不止-期待忍受，能够合作疼痛管理疼痛管理n 想过吗？n 做过吗？n 完善过吗？n 作为大型三甲级综合性我们每天500的急诊患者，疼痛占到30%以上，我们是怎样做的呢？n 无疑我们需要对急性疼痛进行长期、完善、有效的管理疼痛管理疼痛评估疼痛治疗疼痛的主观性只有患者患者知道疼痛的强度和频率疼痛是患者的所言。一般的疼痛评估一般的疼痛评估询问询问你如何知道对方有疼痛的问题呢？ 部位哪里痛？询问所谓不舒适的地方发生什么时候开始痛的。持
2、续的或间歇的，是否有诱因。性质痛起来的感觉用词汇描述（烧灼痛、酸痛、针刺痛）时间疼痛是持续的或间歇发生的，在早上或晚间程度是否加重加剧什么使疼痛加剧缓解什么使疼痛得到缓解放射痛疼痛是否会放射到其他部位分级在0-10的尺度上评估疼痛疼痛分0-10病人的感知疼痛对他们有什么影响病人的治疗目标病人对疼痛的治疗目标是什么（如疼痛降至3/10） 疼痛评估疼痛评估询问询问疼痛治疗经历是否有尝试去治疗疼痛的经历，在家里采取了些什么措施？对过去和当前用药的反应，副反应和剂量有哪些疼痛带来的影响疼痛是否影响他们各方面的功能状态和生活质量（睡眠、食欲、心情、行动能力）？是否延长他们的康复时间？个人对疼痛及镇痛的想
3、法和感知 害怕，怀疑，焦虑，保守 疼痛对病人意味着什么 病人对疼痛管理的目标是什么疼痛评估急诊评估：我们不能简单的用数字评分法分类：病人类别（儿童、老人、意识障碍，交流障碍等）分层：危重分层（生命体征，潜在高危（夹层）、颅内出血、心梗等等）分级：轻重分级（疼痛级别）-间隔时间危重病疼痛评估-Riker镇静、躁动评分分值 定义 描述 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医 护人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需用保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管导管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻
4、轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅 即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令评估记录选择合适的疼痛评估量表将疼痛程度精确化、统一化对呼吸机治疗患者可采用非语言交流方式观察与疼痛相关的行为、生理指标监测镇痛治疗后这些指标的变化避免评估的偏差性评估工具的使用应保持前后一致不断再次评估和对疼痛效果予以评价评估记录n 做好疼痛记录交接n 镇痛泵的日常维护记录n 疼痛资料数据库不良反应记录n 观察及处理不良反应及并发症n 呼吸抑制 n 表现：频率 、幅度、缺氧/二氧化碳蓄积n 监测：SO2、CO2、APO2、P
5、CO2n 结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案n 加强呼吸道护理镇痛监测过度镇静呼吸抑制其他不良反应疼痛评估管理n 培训管理（新近医师、住院医师、护士等） 保证评估一致性，可信性n 记录的规范性、准确性（部位、频次、时间等）n 评估人员的授权规范化n 制度的流程化、统一化n 考核与监督 疼痛管理-疼痛治疗有效镇痛治疗的基本原则正确的疼痛评估（ASSESSMENT）尽早的疼痛治疗（THE EARLIER THE BETTER）更多的病人参与（PATIENT INVOLVED）个体化治疗方案（INDIVIDUALIZED METHODS疼痛治疗n 多种模式 自我管理健康宣教-鼓励病人报告疼痛情况
6、心理治疗 药物治疗：阿片类，非甾体类抗炎药，辅助用药，神经 阻滞用药如担心药物的成瘾性，依赖性或疼痛的不同评价方法 知行为治疗:转移注意力，音乐，生物反馈 体疗：热或冷按摩，神经肌电促通仪，针灸 包括多学科团队（病人，牧师，社工等）急诊疼痛治疗n 原发病的治疗n 控制疼痛n 缓解及减少患者恐惧及焦虑n 尽早治疗（神经损伤后的急性痛）n 原发病监测急诊室的镇痛方法n 局麻药n NSAIDZn 阿片类:吗啡、哌替啶n 心理治疗？疼痛治疗管理良好的疼痛管理有利于患者的预后 急性疼痛儿茶酚胺增加，脉搏、呼吸血压升高，儿茶酚胺增加，脉搏、呼吸血压升高，氧耗量增加，氧耗量增加，机体免疫力下降。良好的疼痛管
7、理有利于提高患者的生活质量疼痛管理的效果是评定医护服务质量的指标之一 2001年，美国护理学会调查表明，实行疼痛管理的年，美国护理学会调查表明，实行疼痛管理的健康机构的健康机构的工作效率、患者满意率、员工满意率均逐年上升镇痛服务机构(Acute Pain Service，APS）团队：麻醉医师+外科医师+护士任务和作用： 建立临床镇痛规范和指南 指导术后镇痛的实施（如PCA） 教育和培训相关人员 每日查房制度-daily round 监测镇痛治疗效果及相关副作用APS管理模式管理模式以麻醉医师为基础的管理模式；以护士为基础的管理模式目前最佳：以护士为基础，以麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系护士
8、在疼痛管理中的地位和作用护士是患者疼痛状态的主要评估者护士是镇痛措施的具体落实者护士是其他专业人员的协作者护士是疼痛患者及家属的教育者和指导者护士是疼痛患者权益的维护者APS质量评价指标n 病人舒适度（疼痛强度）n 疼痛对机体的影响n 病人（家属）满意度n 疼痛评估/再评估记录n 特殊情况下疼痛措施的适用性与适用范围n 治疗疼痛措施的有效性n 药物副作用与疼痛并发症的发生率n 转运过程中疼痛的控制质量疼痛治疗记录疼痛治疗记录急性疼痛管理流程记录单 呼吸，镇静状态，疼痛分级，患者的积累用药量和有效的注射剂量可以用此流程记录作为和病人互相沟通的工具当给大剂量用药时要记录记录药物副反应和处理方式强调
9、与各科室间的合作疼痛学科是一个医学交叉学科，与其它医学学科关系密切并相互渗透。因此，该学科的工作需要多个专业学科的相互协作，取长补短，发挥各自在诊断和治疗上的优势。评价镇痛疗效镇痛效果日常活动不良反应觅药行为医疗机构评审联合委员会疼痛管理标准医疗机构评审联合委员会疼痛管理标准研究表明，总体来说，很多疼痛患者都没有得到充分的治疗，或者被错误治疗研究显示，医生和护士疼痛专科知识和培训的缺乏是疼痛患者得到有效治疗的障碍之一医疗机构评审联合委员会医疗机构评审联合委员会2001年版的疼痛管理标准为，每一位病人都有对其疼痛获得评估和治疗的权力这一标准指出： 承认病人有得到有效镇痛的权利，并要求所有病人一旦
10、有疼痛就可以要求例行评估加拿大疼痛协会认证指南加拿大疼痛协会认证指南2005版版JCAHO标准强调了有效的疼痛管理的重要性，并把它作为高质量照护的必要组成部分加拿大疼痛协会采纳了这些标准http:/www.canadianpainsociety.ca/accredittion_manual.pdf急性疼痛管理病人分类急性疼痛管理病人分类手术病人 硬膜外麻醉 脊柱（鞘内）麻醉 神经阻滞（周围）浸润麻醉非手术病人 外伤病人-多根肋骨骨折 血管性疾病病人-四肢缺血性疾病 医生转诊/咨询麻醉师急性疼痛管理急性疼痛管理专用处方急性疼痛管理处理流程急性疼痛管理方案专用泵在诊治病人过程中，必须由麻醉师负责为
11、病人开出或审核必要的阿片类和镇静药物处方病人宣教病人宣教鼓励病人将镇痛控制在最大耐受疼痛水平上维持，在疼痛加剧和失控之前先调整剂量鼓励在疼痛发作前超前性用药宣教及评价病人知识掌握程度是有效镇痛的关键急性疼痛管理质量评价体系n 2005年，美国疼痛学会评价体系特点n 6项质量指标、12项测量标准n 基于循证研究，具有科学性。n 与权威机构的评审标准相一致n 从过程和结果两方面，充分反映了疼痛管理质量的发展动态。（前4项质量指标充分反映疼痛评估和治疗的过程质量，后2项质量指标则从疼痛控制和疼痛宣教效果评价疼痛管理质量）n 多角度全面评价患者的疼痛状况，重视患者对疼痛信息告知充分程度的评价n 评价体
12、系对疼痛控制质量的评价按照结构、过程、结果的疼痛控制质量进行评价n 将“结构”(主要包括管理制度、工作流程、治疗目标、组织架构和人员组成等)作为疼痛控制质量评价时的基本特征；n 将“过程” (主要是疼痛诊疗的实施措施和过程)作为评价的内容和流程n 将“结果”(指疼痛诊疗结果或患者对疼痛诊疗的反应，包括患者疼痛的控制程度、疼痛对情绪睡眠活动的影响、护士健康教育的效果以及患者对疼痛管理的满意度等)作为评价指标和测量标准。医院疼痛管理质量评价-APSn 有无建立对医护人员的培训项目n 对疼痛患者有无建立初始评估/ 再评估流程n 医疗方面有无根据指南提供疼痛治疗服务n 对患者及家属有无提供疼痛相关宣教展望n 没有现行的完善评价体系评价n 由于使用不恰当的评价标准会阻碍疼痛管理质量改进工作的开展，故医院在选择评价指标时要慎重n FOCUS-PDCAn FOCUS 发现(Find)，组织(Organize)、澄清(Clarify)、 了解(Understand)、选择(Select)n PDCA 四个循环：计划(Plan)、实施(DO)、检查(Check)、执行(Act)
