1、警钟长鸣警钟长鸣- -承包商篇承包商篇FOS FOS ESESAnheuser-Busch InBevVPO 安全支柱- 风险评估 停止屋面上的所有作业并重新评估工作方法说明书VPO -安全支柱 工伤事故调查和报告- 在现场与所有项目组成员召开特殊的安全会议VPO -安全支柱- 风险评估- 重新强调“S.A.F.E.”法则VPO -安全支柱- 安全监控- 检查所有屋面的生命线VPO -安全支柱- 风险评估- 安全工程师及应急小组成员共同评估屋顶的风险VPO -安全支柱- 安全监控 将屋面的塑料膜移除以降低滑倒的风险VPO -安全支柱- 风险评估- 与应急小组成员回顾营救流程，强调只有应急小组成
2、员才可以执行营救。VPO -安全支柱- 风险评估- 检查安全鞋的清洁程度以确保有足够的摩擦力什么地方什么地方什么事情什么事情Why?什么时候什么时候 预防及纠正措施预防及纠正措施人身伤害人身伤害/财产损失财产损失安全警报安全警报安全第一安全第一大区：拉丁北区国家：巴西部门：扩建项目设备：屋面损工时天数损工时天数无承包商在一栋新建筑的屋顶上作业。一名员工踩在湿滑的屋面上导致身体失去重心并跌落。他被佩戴的安全绳（固定在生命线上）所保护，并被在一旁监管的团队成功援救。日期: 2015.07.03时间: 10:15 由于屋面湿滑，导致承包商滑倒 风险评估不足 S.A.F.E.法则应用不足 屋面上的塑料
3、膜未移除无Anheuser-Busch InBevPictures图片图片Victim after fall伤者坠落时的画面Roof montage屋顶Anheuser-Busch InBev什什么地方么地方?什么什么事情事情?什什么原因么原因?什么什么时候时候?纠纠正预防措施正预防措施人人身伤害身伤害 / 财产财产损失损失左右手骨折，盆骨骨折-CLTI安安全警报全警报安全安全第一第一!区域区域 :亚太区亚太区国家国家: 中国中国工工厂厂: 石梁石梁部门部门: 承包商承包商设备设备: 天沟作业天沟作业日期日期: 20130620时间：时间：08：50承包商在搭建卸垛机钢雨棚，当天的作业有焊接天
4、沟。该施工员工在天沟上进行焊接作业，当他完成天沟外侧焊接工作，准备回到脚手架上进行另一侧焊接，在移动过程从约6.5米高的天沟上坠落。（佩戴了双钩安全带和安全帽，但事故发生时没有挂安全带）直接原因承包商员工从约6.5米高的天沟上坠落；间接原因穿戴了双钩安全带，但是现场没有合适的安全带的挂点；没有拉设生命线，供员工挂安全带；工作方式不正确：没有选择在脚手架上焊接；工作方法说明书中对项目的活动细节分析不详细；签批许可证只是看了现场当时的工作状况，没有评估活动的所有过程；持续性监管不到位；持续性监管人员没有监管高空作业的能力。此项目工程师为物流人员，没有建筑方面的知识和能力；根本原因无授权的持续性监管
5、人员清单；工厂的人员没有参与到工作方法说明书中；项目工程师的选择不当；区域主管签发高空许可证的能力不足；承包商员工安全意识低；施工工艺的选择不合理；VPO.SAFE.3.2.02.安全风险评估 改进施工工艺，在柱顶上对接(柱顶部具有生命线)。VPO.SAFE.3.1.13.承包商管理建立各部门高风险作业监护人员授权清单；更新目前使用的工作方法说明书模板，加入项目主管和区域主管签字栏；开展对工作方法说明书的审计；对工作许可证审计中发现的问题进行跟踪；梳理项目管理流程，建立项目管理团队。VPO.SAFE.3.1.14.安全培训重新对承包商员工进行高空作业培训；对许可证签发人员重新进行培训；VPO.
6、SAFE.3.3.03.安全推广将此事故向全体员工及承包商通报；对承包商和相关人员安全承包商管理和问责制度进行对应处罚；事故模拟照片模拟坠落地点和伤者焊接的天沟根本原因根本原因高空作业时未将安全绳固定于生命线上。工作期间未执行持续性监管无风险评估，工作许可证方面存在差距。承包商管理不足-安全管理计划不完整METALFRIO与百威英博及承包商间的沟通不足巴西法规NR 34 高空作业- 未执行事件事件类类型型: SIF描述描述2级级物流安全支柱物流安全支柱 不足之不足之处处行行动动1. 遵守巴西高空作业相关的法规要求及百威英博内部DPO/VPO高空作业的要求2. 所有屋面作业咨询区域安全工程师3.
7、 更换负责此项目的主管及安全工程师4. 将该承包商列入黑名单5. 制定改善管理人员及员工安全意识的行动计划6. ZBS及GBS进行安全审计-已完成-已制定行动计划 损工时天数为0图图片片 : 见见下下页页设备设备- 屋顶安全警安全警报报承包商地点地点: 拉丁北区，巴西，拉丁北区，巴西，Mooca DC2015.06.23 风险评估该事件发生于MOOCA的DC。METALFRIO公司进行啤酒冷柜的维护工作。 一名承包商被指派清洁空调。百威英博的员工不清楚该项工作需要在屋顶进行。在清洁工作结束后，该承包商返回屋顶去取遗失在屋顶的工具。屋顶未能承受住他的重量，导致他从屋顶坠落。当承包商返回屋顶时，未
8、将安全绳连接在生命线上（现场已安装有生命线）。 他从6.7米高处坠落，落在一个冰箱上，导致鼻子出血，背部疼痛。他被立即送往了医院，没有发现其他严重的伤害。工作许可证承包商管理高空作业 Picture图片图片Anheuser-Busch InBev位置位置?事故事件描述事故事件描述?原因原因?时间时间?人身伤害人身伤害/财产损失财产损失 因吸入CO2导致工亡 安全警报安全警报安全第一安全第一!大区: 欧洲国家:乌克兰工厂: Kharkiv部门: TS维护设备: 清酒罐日期: 23.03.2016时间: 14:25 自动化工程师与承包商一起到室外的清酒罐顶部检查CO2压力传感器的状况。清酒罐内装有
9、酒并备有0.75bar的压力，所以不能更换CO2压力传感器，只能进行检查。已经在作业之前将此信息告知自动化工程师。 但是，自动化工程师仍然决定拆卸CO2传感器，大量CO2立即泄漏出来。 自动化工程师没有停下来，但是传感器已经拧下来，这导致大量的CO2以90L/秒的速度泄漏出来。 大量的CO2聚集在罐顶的圆型槽内，导致此处的自动化工程师跪倒，因吸入过多的CO2，他马上丧失了意识并丢掉了性命。一同的承包商试图救自动化工程师，但是也因吸入CO2而受伤，但没有性命危险。VPO.SAFE.3.1.06 工作许可证: 工作许可证体系漏洞工作许可证流于形式，没有做为强制性的安全管理工具。 VPO.SAFE.
10、3.1.06.安全进入机器内部和上锁挂牌: 在CO2背压的情况下进行作业VPO.SAFE.3.1.13.承包商管理： 内部承包商管理流程不清晰-存在差距VPO.SAFE.3.1.14. 安全培训 CO2, N2等气体风险没有包含在各个层级的培训材料中VPO.SAFE.3.2.04.安全监控 不安全行为：该自动化工程师之前多次违反安全规定没有制止和处罚，没有使用SAFE原则 该自动化工程师的个人责任VPO.SAFE.3.2.02. 风险分析 低估了CO2和N2气体的风险 VPO.维护支柱: 工单系统存在差距Anheuser-Busch InBev事故描述事故描述4/19/20228自动化工程师自
11、动化工程师承包商承包商自动化工程师不能呼吸承包商试着将自动化工程师拖出来承包商失去知觉，等他醒过来发现自动化工程师已是图片上的状况。他打电话求助。Anheuser-Busch InBev自动化工程师的不安全行为自动化工程师的不安全行为: 5 breaches: 5 breaches91/ 没有取得工作许可证，没有拿到到达清酒罐顶部的钥匙 他拿的是承包商的许可证 承包商的许可证是需要得到技术支持，不需要到清酒罐顶 2/ 两次从门上爬过去以到达罐顶3/ 故意使用一个错误的工单拿到配件库的新传感器4/ 破坏了入门的锁以进入罐顶5/ 不听警告，仍然在背压的罐体上作业 - 主管在交接班会上强调：只是检查
12、传感器，不要更换 - 酿造操作工强调：不能作业，罐体背了压 - 清酒罐上的承包商强调：不要这样做，太危险了门上的锁到达清酒罐顶部的门Anheuser-Busch InBev all rights reserved10承包商在物流分拣区域安装监控摄像头，在铺设摄像头信号数据线过程中，信号数据线触及到上方的高压线（35KV），造成工厂停电3分钟。现场无人受伤。什么地方什么地方?什么事情什么事情?什么原因什么原因?什么时候什么时候?预防及纠正措施预防及纠正措施人身伤害人身伤害/财产损失财产损失 无人员受伤，工厂停电3分钟安全警报安全警报安全第一安全第一!大区: 亚太区国家: 中国工厂: 信阳部门:
13、TS部设备: 高压线日期: 2015.04.28时间：13:50直接原因直接原因数据线触碰高压线间接原因间接原因数据线与高压线距离过近（0.45米）工作方法说明书中只提及高空风险，未包含高压电风险当天风力较大（4级风）根本原因根本原因承包商管理不足（工作方法说明书的签发及属地管理）VPO.SAFE.3.2.02. 安全风险评估安全风险评估ES与TS高压电操作人员对工厂所有高压线进行检查，对高压线杆与有高压导线区域张贴警示标识；.联系电力公司专业人员对工厂内高压线附近建筑物，送瓶车辆、瓶箱作业、叉车作业等活动进行现场风险评估；对评估出高压线附近建筑物与瓶箱作业、叉车作业活动进行现场风险评估制定行
14、动计划，发送ZBS ES与ZBS TS进行确认。VPO.SAFE.3.3.03 安全推广安全推广与相关员工培训此事件示意图见下一页PPTAnheuser-Busch InBev all rights reserved示意图Confidential- proprietary information AB InBev11放放电电点点3M2M0.45M5.65M数据线固定高度4.3M高压线高度6.1M高压线高压线高压线数据线位置6.8MAnheuser-Busch InBev all rights reserved124由于多联包机的技术原因，有3个承包商在此机台进行作业（放置/移除硬纸板）。4员工
15、使用钥匙对安全门连锁开关进行短接，致使连锁开关无法发挥其作用。41号承包商让2号承包商对该设备进行点动，但他们未注意到3号承包商已打开被短接的安全门，进入设备内部。当点动开始时，3号承包商被设备卷入，导致右手深度割伤。4经过调查发现该连锁开关在日常运行过程中即处于短接状态什么地方什么地方?什么事情什么事情?什么原因什么原因?什么时候什么时候?预防及纠正措施预防及纠正措施人身伤害人身伤害/财产损失财产损失手部深度割伤-有缝针安全警报安全警报安全第一安全第一!大区: 欧洲区国家: 比利时工厂: LEU部门: 包装部设备: 多联包机日期: 2015.04.24时间: 白班照片照片直接原因o承包商被多
16、联包机卷入间接原因: o安全连锁开关被短接o承包商之间的沟通不明确o培训不足: 3号承包商不清楚点动警示信号根本原因：oSAM/LOTO + 安全文化: o短接连锁开关成为日常操作的一部分，每个员工均有一把用于短接的钥匙oSAM/LOTO: 无进入该设备的清晰流程o变更管理: 该设备无明确的调整方式-点动（所有防护门保持关闭）灵活性不高，需要人工介入，导致了该不安全行为。VPO.SAFE.3.1.06. SAM&LOTO回顾所有多联包机进入流程o关注设备调试o确保在进行此类设备点动时，身体未完全进入设备，只有一扇门处于开启状态（如两扇门开启-设备自动停止）VPO.SAFE.3.2.04 安全监
17、控安全监控加强对关键安全设备的每周检查o确保检查涵盖所有的安全门连锁开关回顾关键安全行为o将短接安全连锁开关作为零容忍的行为o将关键安全行为纳入安全管理（每日/每周/每月检查）o对该类行为纳入人事处罚流程中3号承包商通过被短接的门进入设备内部1号承包商位置2号承包商位置应1号承包商要求，执行点动作业门的位置Anheuser-Busch InBev all rights reserved134承包商需要安装空调主机（为CAPEX项目中的内容）。4该空调主机需要从一个区域移动至另一个区域（不安全屋顶上）4该承包商的作业区域距离屋顶的易碎部分不足两米。该易碎屋顶有天窗，天窗周围无集体防护（护栏）及个
18、人防护（无安全绳-生命线）4为将空调的电线展开，该员工向后迈了一步。该动作致使该员工被屋顶的不平整部分绊到，导致身体失去平衡。身体越过防护链条，摔倒在天窗上。4天窗不足以承载该员工的重量，导致天窗破碎，伤者坠落。4伤者最终坠落在空塑箱上（坠落高度：1.5米）什么地方什么地方?什么事情什么事情?什么原因？什么原因？什么时候什么时候?预防及纠正措施预防及纠正措施人身伤害人身伤害/财产损失财产损失 轻度擦伤 医院检查确认，无其他严重伤害安全警报安全警报安全第一安全第一!大区: 欧洲区国家: 德国工厂: MUN部门: TS/CAPEX设备: 屋顶项目日期: 2015.07.15时间: 13:45图片图
19、片o直接原因直接原因o屋顶防护不足o未佩戴PPE或采用集体防护措施o无安全的工作流程o根本原因根本原因o承包商管理o未进行安全培训，无屋顶安全培训o该关键任务无风险评估/工作方法说明书o事故发生时无持续性监管o变更管理: 工厂ES经理未参与此项变更（将空调主机移至不安全屋顶）o项目无清晰的职责分工oCapex团队与TS间无清晰的SLA，双方职责不清oCapex经理将此作业按照普通作业下达给TS部门，ZBS ES及工厂ES未参与。VPO.SAFE.3.1.13. 承包商管理承包商管理回顾工厂的承包商管理流程并确保全部符合 (Munich工厂)对所有相关人员进行培训 (ZBS ES & 工厂ES)
20、更新欧洲大区承包商看板 (ZBS ES) Capex团队及TS部门回顾职责分工-关注关键任务 (Munich工厂)对Capex经理及TS经理制定个人培训计划，以提升安全意识及主人翁意识（Munich工厂）VPO.SAFE.3.1.02. 高空作业高空作业回顾屋面安全看板并制定行动计划以保持持续的“绿色”状态 (Munich工厂)制定并确认行动计划(Munich Brewery)更新欧洲区屋顶看板-制定大区层级行动计划 (ZBS ES)VPO.SAFE.3.1.07. 工作许可证工作许可证回顾工作许可证流程并确保100%执行 (Munich工厂)对所有相关人员进行培训 (ZBS ES & 工厂E
21、S)更新欧洲大区工作许可证看板 (ZBS ES)对所有工厂进行工作许可证审计 (ZBS ES)Anheuser-Busch InBev all rights reservedSIF Incident PicturesSIF事件事件-图片图片View of the penetrated roof from below破碎屋顶内视角破碎屋顶内视角Free fall height 6,5 m 坠落点至地面距离6.5mActual fall 1,5 m fall blocked by stored empty crates 实际坠落高度1.5米-坠落至空塑箱上victim fell on empty
22、crates伤者坠落至空塑箱上Anheuser-Busch InBev all rights reservedSignalisation chain plastic防护链条-塑料材质 Distance 1,7 m between airco & unsafe part空调主机与易碎部分距离1.7米Skylight weak part天窗薄弱部位Plastic chain塑料链条Corrugated roof not flat瓦楞屋顶-不平整SIF Incident PicturesSIF事件事件-图片图片1,7 mAnheuser-Busch InBev all rights reserved
23、Confidential- proprietary information AB InBev16两名承包商在一名外部安全员的监管下在库房屋面上进行屋面维护（修补漏点）。两名承包商有使用生命线。该安全员打算额外安装一条生命线（不应该做此事）。他决定超近路并且未使用生命线。当他踩在天窗上时，天窗破碎，他从高7.5米处坠落。该安全员拥有所有的资质认证且通过了工厂的正式测试。风险评估中包含了其他屋顶作业的评估，但未包含对该屋顶的评估（为延伸部分）。从天窗坠落:4安全员的不安全行为，未使用屋顶的生命线4该安全员准备对屋顶作业进行持续性监管，未意识到自己本身也参与至此作业中4工作许可证方面存在不足4风险评
24、估及工作方法说明书不具有针对性且未包含该部分屋顶的作业。未考虑天窗的风险。4无安装生命线的详细计划4天窗无标识.4无临时走道4标书及采购订单存在缺陷4其他发现：8生命线质量差，未经认证8屋顶进入管理不足8承包商高空作业PPE未经过认证（标书中无相关要求）4大区内停止所有屋顶作业，直至作业条件获得额外的认证。4VPO.安全.3.1.02.高空作业 : 对天窗进行标记 / 评估安装护栏的可能性4大区内回顾屋顶看板4对大区内所有安全人员重新培训VPO.安全.3.1.02.高空作业及相关VPO流程4针对工作许可证制定详细的RACI4使用无人机对高空作业进行安全监控4所有有关关键安全任务的采购订单必须经
25、过安全经理的审批4在标书中明确外部安全员的职责：持续性监管+安全监控（行为）4对相关管理人员（工作许可证相关）进行处罚什么地方什么地方?什么事情什么事情?什么原因什么原因?什么时候什么时候?预防及纠正措施预防及纠正措施人身伤害人身伤害/财产损失财产损失 双臂严重骨折，头部轻伤安全警报安全警报安全第一安全第一!大区: 拉丁南区国家: 巴拉圭工厂: Ypan部门: 物流部日期: 2015.08.20时间: 15:55 图片：见下页Anheuser-Busch InBev all rights reserved图片从7.5米高处坠落坠落急救Anheuser-Busch InBev all right
26、s reserved屋面视角生命线生命线生命线生命线128 米米承包商承包商 A承包商承包商 B 12安全员安全员生命线生命线2安全员在行走过程中未使用安全员在行走过程中未使用1号生命线号生命线伤者不安全路线1 m2 m3生命线锚定点生命线生命线3生命线质量很差生命线质量很差坠落区域坠落区域Anheuser-Busch InBev遵守高空作业优先级原则，参见VPO.安全.3.1.02. 高空作业, 5 A.1.工作方法说明书需包含所有的工作范围并遵守VPO.安全.3.1.02. 高空作业的要求A.1. 遵守高空作业优先级原则,B.2.: 对于所有高空作业（承包商作业及员工作业），需要由合适的人
27、员制定具有针对性的风险评估/工作方法说明书，以确保风险的有效识别并采取了合适的控制措施。 需识别出工作岗位工作岗位，进入屋顶路线，屋顶作业路线B.2. 易碎屋顶的检查及屋面作业：如果可采取其他检查/作业方式，不允许在易碎屋顶上进行检查或作业B.2. 如果除站在易碎屋顶上作业之外，无其他的安全方式，则一定一定使用合适合适的工具来承重 - 参见VPO中对于这些工具的详细要求（护栏/安全网/生命线）什么地方什么地方? 什么事情什么事情?什么原因什么原因? 什么时候什么时候? 预防及纠正措施预防及纠正措施人身伤害人身伤害/财产损失财产损失无安全警报安全警报安全第一安全第一大区:拉丁北区国家: 巴西城市
28、: Manaus部门: 物流部损工时天数损工时天数? 屋面破碎 临时走道不能确保可以安全出入整个工作区域 工作方法说明书不足0日期:2015.09.08时间: 15:35 FOTO 1FOTO 2屋顶瓦片接缝处事故发生后的屋面建筑公司的员工在屋顶上的临时走道上进行作业（更换天沟）。该临时走道为木质材质，处于屋顶结构之上。该员工有将安全绳连接至生命线上。当他将一只脚踏在屋顶上进行作业时，屋顶瓦片破碎，该员工的一条腿陷入破碎的洞中。当时，安全主管距离该名员工仅1.5米的距离，他帮助该员工回到了木质走道上。由于该员工手臂及屋面的支撑，生命线及安全绳未被“激活”。VPO.SAFE.3.1.14.安全培
29、训所有员工重新培训SAM/LOTO流程对受伤员工重新进行三级培训，培训合格后方可上岗 VPO.SAFE.3.2.02.风险评估割箱机底部防护网增加连锁开关回顾并更新割箱线所有设备的风险评估VPO.SAFE.3.1.13. 承包商管理回顾并更新承包商安全管理计划书制定承包商考核制度VPO.SAFE.3.3.03.安全推广将此事故向全体员工通报并对责任人进行纪律处分什么地方?什么事情?什么原因?什么时候?预防及纠正措施人身伤害/财产损失CLTI:右手小指断裂，右臂骨折安全警报安全警报安全第一!区域: 亚太区国家: 中国工厂: 唐山部门: 物流设备：割箱机日期: 2014.04.19时间: 16:0
30、02014年4月19日16:00左右，物流部割箱线一名承包商进行割箱机碎纸屑清理。该承包商在未停机情况的下违规打开割箱机下部的防护网（可手动打开）并使用扫帚进行碎纸屑清理。当直接用右手清理电机处的纸屑时，右小指手套被设备的万向节带住，随即将右臂卷入设备内，导致右手小指断裂、右臂骨折。直接原因右臂卷入机器间接原因防护网被取下防护网无连锁未执行SAM/LOTO流程根本原因风险评估不足安全意识不足防护网万向节万向节处于此盖板后VPO.SAFE.3.1.14.安全培训对所有承包商管理人员重新进行承包商管理的培训 VPO.SAFE.3.1.13.承包商管理所有承包商通过入厂安全培训并获得准入证后，方可入
31、厂。VPO.SAFE.3.2.04. 安全监控明确项目负责人与区域（属地）负责人的责任划分。项目负责人负责项目的实施，区域负责人负责现场监管。ES部门参加承包商周会，沟通ES事宜。项目经理对项目承包商进行每日现场检查并留有记录，区域（包括员工）对承包商负 主要监管责任，ES部门每日覆盖承包商所有区域内的作业检查。VPO.SAFE.3.3.03.安全推广将此事故向全体员工通报并对责任人进行纪律处分什么地方?什么事情?什么原因?什么时候?预防及纠正措施人身伤害/财产损失未受伤安全警报安全警报安全第一!区域: 亚太区国家: 中国工厂: 牡丹江部门: 酿造设备：酵母罐日期: 2014.04.16时间:
32、 12:35承包商在酿造部酵母储罐平台进行酵母罐搅拌故障排除施工。一名承包商（已接受过入厂安全培训，无专项培训）在未经主管同意和授权批准，未执行挂牌上锁及进入封闭空间程序（气体检测，介质隔离）的情况下，私自进入酵母储罐，因缺氧晕倒在罐中。另一名承包商发现后马上联系发酵员工采取应急措施砸碎储罐视镜、迅速连接跨接管开启锥底气动蝶阀通风供氧，系上安全绳，下到罐内将该承包商救出并进行心肺复苏。10分钟后，该员工意识逐渐恢复，送入医院进行进一步检查，无异常情况。直接原因罐内CO2导致缺氧间接原因酵母罐未通风未进行气体检测无工作方法说明书无封闭空间工作许可证未执行LOTO流程无承包商入厂控制流程属地人员安
33、全监管不足根本原因违反承包商管理要求安全监控不足酵母罐伤者是否是上下班工伤是否是上下班工伤?:不是不是是否为是否为SIF?:是工伤类型工伤类型: 未受伤未受伤什么地方什么地方?什么事情什么事情什么原因？什么原因？什么时候什么时候?预防及纠正措施预防及纠正措施未受伤未受伤安全警报安全警报安全第一安全第一!大区大区: 亚太区亚太区国家国家: 中国中国区域区域: 啤酒厂啤酒厂工厂工厂: 武汉武汉部门部门: TS人身伤害人身伤害/财产损失财产损失日期: 2015年11月14日时间: 9:30班次: 周末Time:Shift:一名承包商在糖浆罐平台上进行作业，使用木板作为连接老糖浆罐及新糖浆罐的通道（距
34、离地面6米）。该承包商在通过该木板时有穿戴安全带，但未固定（现场以麻绳代替生命线，安全绳未固定于麻绳上）。当天有签发高空作业许可证，但许可证上的信息与现场状况不完全相符，且现场无人进行持续性监管。该行为被其他部门的一名经理及时发现，无人员受伤。Safety工伤类型工伤类型照片照片6m直接原因直接原因不安全行为间接原因间接原因使用不合格的木板作为连接通道安全绳未固定安全带为半身式安全带，非全身式安全带以麻绳代替生命线高空作业许可证上的信息与现场不符现场无人进行持续性监管根本原因根本原因承包商安全意识薄弱未遵守承包商管理相关流程（持续性监管/工作许可证签批/工作方法说明书签批）大区层级大区层级更新
35、承包商管理SOP，将承包商高风险任务进行持续性监管的要求加入承包商的招标文件中，并在技术澄清时再次强调。要求承包商提前一天提交工作方法说明书给项目人员和ES人员，取得批准后，第二天在工具箱会议上进行沟通并严格按照工作方法说明书内容进行施工。工作许可证培训中增加现场签批的培训，并进行现场测试要求各工厂对高风险作业进行登记，工作许可证每月回顾中加入现场抽查的部分工厂层级工厂层级VPO.SAFE.3.1.07.工作许可证工作许可证ES部门持续一个月与项目工程师一起对许可证签批情况进行每日现场检查，在日会上反馈检查结果各部门ES协调员每周在现场至少审核一份许可证，并在部门周会上回顾检查结果。VPO.S
36、AFE.3.1.13.承包商管理承包商管理重新回顾并更新工厂级承包商管理流程，以确保节假日承包商监管的有效执行ES部门在每周项目会上与工程师回顾项目施工安排VPO.SAFE.3.1.14.安全培训安全培训对承包商及相关管理人员重新进行高空作业及工作许可证的培训，并进行考试ES每月抽查每个承包商新员工的培训记录并建立台账VPO.SAFE.3.3.03. 安全推广安全推广将此事件与员工进行沟通对相关承包商公司，承包商及工厂相关管理人员进行处罚Anheuser-Busch InBevVPO.SAFE.3.1.14.安全培训安全培训所有员工重新培训SAM/LOTO流程对受伤员工重新进行三级培训，培训合
37、格后方可上岗 VPO.SAFE.3.2.02.风险评估风险评估割箱机底部防护网增加连锁开关回顾并更新割箱线所有设备的风险评估VPO.SAFE.3.1.13. 承包商管理承包商管理回顾并更新承包商安全管理计划书制定承包商考核制度VPO.SAFE.3.3.03.安全推广安全推广将此事故向全体员工通报并对责任人进行纪律处分什么地方什么地方?什么事情什么事情?什么原因什么原因?什么时候什么时候?预防及纠正措施预防及纠正措施人身伤害人身伤害/财产损失财产损失CLTI:右手小指断裂，右臂骨折安全警报安全警报安全第一安全第一!区域: 亚太区国家: 中国工厂: 唐山部门: 物流设备：割箱机日期: 2014.0
38、4.19时间: 16:002014年4月19日16:00左右，物流部割箱线一名承包商进行割箱机碎纸屑清理。该承包商在未停机情况的下违规打开割箱机下部的防护网（可手动打开）并使用扫帚进行碎纸屑清理。当直接用右手清理电机处的纸屑时，右小指手套被设备的万向节带住，随即将右臂卷入设备内，导致右手小指断裂、右臂骨折。直接原因直接原因右臂卷入机器间接原因间接原因防护网被取下防护网无连锁未执行SAM/LOTO流程根本原因根本原因风险评估不足安全意识不足防护网防护网万向节万向节万向节处于此万向节处于此盖板后盖板后Anheuser-Busch InBevAnheuser-Busch InBev28写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干, 是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard, Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal
