1、第第22章章 抗高血压药抗高血压药 Antihypertensive agents高血压分型高血压分型原发性占原发性占90%，机制尚未阐明，机制尚未阐明继发性占继发性占510%，是某些疾病，是某些疾病的一种表现。如肾的一种表现。如肾A狭窄、肾炎、狭窄、肾炎、嗜铬细胞瘤等嗜铬细胞瘤等高血压：高血压：指动脉血压高于正常范围，在未服用降压药的指动脉血压高于正常范围，在未服用降压药的情况下：情况下：收缩压收缩压18.6 kPa (140mmHg) 和（或）和（或）舒张压舒张压12.0 kPa (90mmHg)。危害：危害：高血压可并发心肌肥厚和心力衰竭，最终导致高血压可并发心肌肥厚和心力衰竭，最终导致
2、脑、心、肾的损害，为脑卒中和冠心病等的危脑、心、肾的损害，为脑卒中和冠心病等的危险因素。险因素。血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类理想血压理想血压 120 80 120 80正常血压正常血压 130 85 130 85正常高值正常高值 130130139 85139 8589891 1级高血压（轻）级高血压（轻） 140140159 90159 909999临界高血压临界高血压 140140149 90149 9094942 2级高血压（中）级高血压（中） 160160179 100179 1001091093 3级高血压（重）级高血压（重） 180 110180 110单纯收缩期高血压
3、单纯收缩期高血压 140 90140 90临界收缩期高血压临界收缩期高血压 140140149 90149 90分分 类类 收缩压收缩压 舒张压舒张压HYPERTENSION:It is defined as systolic pressure greater than 140 mmHG, and diastolic pressure greater than 90 mmHG. Normal systolic pressure is around 120 mmHg and diastolic pressure is around 80 mmHg. Causes of hypertension
4、includes: narrowing of the arteries, excess fluid in the blood, stronger than normal heartbeats, certain medications, or disorder of the kidneys, nervous system or endocrine system.High BP can damage organs and tissues of the body, it also increases the risk of developing the coronary artery disease
5、, strokes, congestive heart failure, and it may alsocontribute to the hardening of the arteries.第一节第一节 血压调节与高血压血压调节与高血压动脉血压的形成动脉血压的形成（一）血压调节（一）血压调节1、神经调节、神经调节2、体液条件、体液条件3、肾脏对血压的调节、肾脏对血压的调节（1）压力感受性反射：）压力感受性反射：（2）化学感受性反射：）化学感受性反射：（3）中枢缺血反应：）中枢缺血反应：1、神经调节、神经调节（1）肾素）肾素-血管紧张素系统：血管紧张素系统：（2）内皮素：）内皮素：（3）内皮细
6、胞舒张因子：）内皮细胞舒张因子：（4）缓激肽和血管舒张素：）缓激肽和血管舒张素：（5）心钠素：）心钠素：2、体液调节、体液调节调节水盐代谢，在血压的长期调节中调节水盐代谢，在血压的长期调节中起决定作用。起决定作用。3、肾脏对血压的调节、肾脏对血压的调节（二）高血压（二）高血压根据根据血压水平血压水平和对脑、心、肾等重要器官损害和对脑、心、肾等重要器官损害的程度的程度, ,可分为可分为1 1、2 2、3 3期或轻、中、重型高血期或轻、中、重型高血压病。压病。 应用降压药意义应用降压药意义降低血压缓解症状，使高血压并发症降低血压缓解症状，使高血压并发症，延长，延长寿命，提高生活质量。寿命，提高生活
7、质量。第二节第二节 抗高血压药物分类及常用药物抗高血压药物分类及常用药物抗抗高高血血压压药药物物的的分分类类（一）利尿药：氢氯噻嗪（一）利尿药：氢氯噻嗪（二）影响肾素（二）影响肾素-血管紧张素系统的药物：血管紧张素系统的药物： 1.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利 2.血管紧张素血管紧张素受体阻断药：氯沙坦受体阻断药：氯沙坦（三）钙通道阻滞药：硝苯地平（三）钙通道阻滞药：硝苯地平（四）肾上腺素受体阻断药（四）肾上腺素受体阻断药 1. 肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔 2. 1肾上腺素受体阻断药：哌唑嗪肾上腺素受体阻断药：哌唑嗪 3. 和和
8、 肾上腺素受体阻断药：卡维地洛肾上腺素受体阻断药：卡维地洛（五）交感神经抑制药：（五）交感神经抑制药： 1.中枢性降压药：可乐定中枢性降压药：可乐定 2.神经节阻断药：美加明神经节阻断药：美加明 3. 交感神经末梢抑制药交感神经末梢抑制药：利血平：利血平（六）血管扩张药（六）血管扩张药 1. 直接舒张血管药：肼屈嗪直接舒张血管药：肼屈嗪 2. 钾通道开放药：米诺地尔钾通道开放药：米诺地尔 3.其他血管舒张药：酮色林其他血管舒张药：酮色林神经调节：交感神经系统神经调节：交感神经系统中枢中枢神经节神经节末梢递末梢递质释放质释放突触后突触后膜受体膜受体血管平滑肌血管平滑肌体液调节：肾素体液调节：肾素
9、- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统醛固酮系统肾脏邻球肾脏邻球 肾素肾素 转化酶转化酶 小动脉收缩小动脉收缩 旁旁 器器 血管紧血管紧 血管紧血管紧 血管紧血管紧 张素原张素原 张素张素 张素张素 醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留可乐定可乐定 -甲基多巴甲基多巴美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛尔普萘洛尔 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉贝洛尔拉贝洛尔肼屈嗪肼屈嗪 硝普钠硝普钠硝苯地平硝苯地平米诺地尔米诺地尔 -R-R阻断药阻断药ACEI (卡托普利卡托普利 )氯沙坦氯沙坦利尿药利尿药 (噻嗪类噻嗪类)（一）利尿药（一）利尿药第二节第二节 常用的抗高血压药常用的抗高血压药氢氯噻嗪氢氯
10、噻嗪 （hydrochlorothiazide） 早期：早期：利尿利尿 血容量血容量 长期：长期： 排排NaVSMC内内Na+ Na+ Ca2+ 交换交换 细胞内细胞内Ca2+ 血管扩张血管扩张 Ca 2+ 血管壁对缩血管物的反应性血管壁对缩血管物的反应性 诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽等诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽等药理作用及临床应用药理作用及临床应用治疗轻度高血压；治疗轻度高血压；常与其它降压药合用治疗中、重度高血压；常与其它降压药合用治疗中、重度高血压；尤其适合伴有心力衰竭的高血压患者；尤其适合伴有心力衰竭的高血压患者；临床应用临床应用低血钠、低血钾、高血钙、高尿酸血症；低血钠、低
11、血钾、高血钙、高尿酸血症；糖耐量降低；糖耐量降低；代偿作用出现肾素活性增高；代偿作用出现肾素活性增高；不良反应不良反应（二）影响肾素（二）影响肾素- -血管紧张素系统的药物血管紧张素系统的药物干预干预 RAAS 是治疗高血压的重点之一是治疗高血压的重点之一1.血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药：转化酶抑制药： Angiotensin IACEAngiotensin II1. potent vasoconstrictor- increases BP2. stimulates Aldosterone- Na+ & H2OreabsorbtionACE Inhibitors RAAS失活肽失活肽BPA
12、T1受体受体ACEAng原原AngAng 肾素肾素血管收缩血管收缩ACEIATAT1 1受体拮抗药受体拮抗药缓激肽缓激肽血管扩张血管扩张PGI2 ACE RAAS 激肽系统激肽系统影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图影响血管紧张素形成和作用药降压机制示意图BP心室心室/ /主主A A肥厚肥厚醛固酮醛固酮肾素抑肾素抑制药制药卡托普利（卡托普利（captopril）药理作用与降压机制药理作用与降压机制 降压作用强且迅速降压作用强且迅速 可口服，短期或较长期应用均有较强的降压作用可口服，短期或较长期应用均有较强的降压作用 逆转血管壁增厚和心肌细胞增生肥大，保护心脏逆转血管壁增厚和心肌细胞增生肥大
13、，保护心脏 降低降低AT和醛固酮，降低心脏的前、后负荷和醛固酮，降低心脏的前、后负荷 对高血压合并糖尿病可改变胰岛素糖尿病患者的肾病变对高血压合并糖尿病可改变胰岛素糖尿病患者的肾病变 副作用小副作用小降压作用特点：降压作用特点：卡托普利卡托普利降压机制降压机制 减少减少AT的生成，醛固酮生成减少的生成，醛固酮生成减少 抑制激肽抑制激肽，减慢缓激肽的分解减慢缓激肽的分解临床应用临床应用适应于各型高血压。对正常肾素型及高肾适应于各型高血压。对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳，素型高血压疗效更佳，特别适合于合并糖特别适合于合并糖尿病及胰岛素抵抗，左心室肥厚、充血性尿病及胰岛素抵抗，左心室肥厚、充血
14、性心力衰竭、急性心肌梗塞的高血压患者。心力衰竭、急性心肌梗塞的高血压患者。不良反应不良反应低血压、咳嗽、味觉异常低血压、咳嗽、味觉异常偶见中性白细胞偶见中性白细胞、血管神经性水肿等、血管神经性水肿等氯沙坦氯沙坦 Losartan强效的选择性强效的选择性 AT1 受体可逆性阻断药。受体可逆性阻断药。 药理作用药理作用对对 AT1 受体的选择性大于受体的选择性大于 AT2 受体受体 1000 倍。阻断倍。阻断 Ang的效应。的效应。2.血管紧张素血管紧张素受体阻断药：受体阻断药：临床应用临床应用治疗高血压和慢性心功能不全；治疗高血压和慢性心功能不全；亦可用于亦可用于ACE抑制剂引起干咳不能耐受抑制
15、剂引起干咳不能耐受的患者。的患者。（三）（三） 钙拮抗剂钙拮抗剂 作用机制作用机制 阻滞阻滞Ca2+通道通道Ca2+i血管平滑肌松弛血管平滑肌松弛 血血管舒张管舒张 Bp。特点特点不减少心、脑、肾重要脏器血流量；扩张冠脉；不减少心、脑、肾重要脏器血流量；扩张冠脉；降低肾血管阻力，增加肾小球滤过率；抑制血小降低肾血管阻力，增加肾小球滤过率；抑制血小板聚集，增加红细胞变形能力，降低血液粘度；板聚集，增加红细胞变形能力，降低血液粘度；逆转心室肥厚，保护心肌；逆转心室肥厚，保护心肌；硝苯地平（硝苯地平（nifedipine）降压特点降压特点 降压作用快而强降压作用快而强 对高血压者降压显著，对血压正常
16、者无对高血压者降压显著，对血压正常者无 降压作用降压作用 外周阻力愈高者，降压作用愈明显外周阻力愈高者，降压作用愈明显治疗轻中度高血压治疗轻中度高血压临床应用临床应用（四）肾上腺素受体阻断药（四）肾上腺素受体阻断药1. 肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔2. 1肾上腺素受体阻断药：哌唑嗪肾上腺素受体阻断药：哌唑嗪 3. 和和 肾上腺素受体阻断药：卡维地洛肾上腺素受体阻断药：卡维地洛降压机制：降压机制： 阻断心脏阻断心脏 受体受体减少心输出量；减少心输出量； 阻断肾小球旁器阻断肾小球旁器 1 受体受体抑制肾素分泌；抑制肾素分泌； 阻断突触前膜的阻断突触前膜的 2 受体受体抑
17、制其正反馈抑制其正反馈 作用，作用，NA 释放释放； 阻断中枢阻断中枢 受体受体外周交感活性外周交感活性 改变压力感受器的敏感性改变压力感受器的敏感性 增加前列环素的合成增加前列环素的合成普萘洛尔（普萘洛尔（Propranolol） 1. 肾上腺素受体阻断药：肾上腺素受体阻断药：适用于伴有心输出量及肾素活性增高，或适用于伴有心输出量及肾素活性增高，或伴有心绞痛、心律失常的高血压患者。伴有心绞痛、心律失常的高血压患者。临床应用临床应用高血压合并糖尿病患者不易选择高血压合并糖尿病患者不易选择普萘洛尔；普萘洛尔；骤然停药有反跳现象；骤然停药有反跳现象；高血压合并肾病患者监测肌酐和尿素水平高血压合并肾
18、病患者监测肌酐和尿素水平；禁用于心功不全、窦性心动过缓和支气管哮禁用于心功不全、窦性心动过缓和支气管哮喘患者喘患者不良反应不良反应2. 1受体阻断药受体阻断药药理作用及作用机制药理作用及作用机制选择性阻断血管平滑肌突触后膜选择性阻断血管平滑肌突触后膜 1受体，使血受体，使血管扩张，血压下降。阻断突触前膜管扩张，血压下降。阻断突触前膜 2受体的作受体的作用弱，对用弱，对 2受体的负反馈功能几乎没有不影响。受体的负反馈功能几乎没有不影响。不增高血浆肾素活性，对心率、心输出量、肾血不增高血浆肾素活性，对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率没有明显影响。长期应用可流量和肾小球滤过率没有明显影响。长期
19、应用可降低总胆固醇、甘油三酯、降低总胆固醇、甘油三酯、LDP和和VLDP，升高，升高HDL。哌唑嗪（哌唑嗪（prazosin）临床应用临床应用1 1、各型高血压，尤适应于中度高血压并发肾功能、各型高血压，尤适应于中度高血压并发肾功能 障碍者，适于良性前列腺肥大的高血压患者。障碍者，适于良性前列腺肥大的高血压患者。2 2、治疗慢性心功能不全、治疗慢性心功能不全不良反应不良反应常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。部分患者出现部分患者出现“首剂效应首剂效应”。指一些病人在初服某种药物时，由于机体对药指一些病人在初服某种药物时，由于机体对药物作用尚未适应而引起不可耐
20、受的强烈反应。物作用尚未适应而引起不可耐受的强烈反应。 阻断阻断 1受体，阻断受体，阻断 1 和和 2 受体。受体。降压作用温和，对心输出量和心率无明显影响。降压作用温和，对心输出量和心率无明显影响。3. 和和 肾上腺素受体阻断药：肾上腺素受体阻断药：拉贝洛尔拉贝洛尔适用于各型高血压适用于各型高血压 1 1、中枢性降压药、中枢性降压药可乐定可乐定 Clonidine 药理作用及作用机制药理作用及作用机制 1）中等偏强）中等偏强 2）扩张肾血管、用于高血压长期治疗）扩张肾血管、用于高血压长期治疗 3）镇静作用、抑制胃酸分泌和胃肠蠕动。）镇静作用、抑制胃酸分泌和胃肠蠕动。（五）交感神经抑制药（五）
21、交感神经抑制药 选择性激动延髓孤束核神经元突触后膜的选择性激动延髓孤束核神经元突触后膜的 2 受体和延髓的咪唑啉受体，使外周交感功能受体和延髓的咪唑啉受体，使外周交感功能降低。降低。 激动外周交感神经突触前膜的激动外周交感神经突触前膜的 2 受体。负反受体。负反馈抑制馈抑制 NA 的释放。的释放。激动中枢激动中枢 2 受体引起镇静；受体引起镇静；激动中枢阿片受体、治疗戒断症状激动中枢阿片受体、治疗戒断症状降压机制：降压机制：应用应用适于中度高血压，适于中度高血压，尤高血压兼溃疡病者和尤高血压兼溃疡病者和肾性高血压患者。肾性高血压患者。不良反应不良反应口干、嗜睡、抑郁等口干、嗜睡、抑郁等久用可致
22、水钠潴留久用可致水钠潴留2、神经节阻断药、神经节阻断药 美加明（美加明（Mecamylamin）咪噻吩（咪噻吩（Trimethaphan）只偶尔用于高血压急症、恶性高血压、高血只偶尔用于高血压急症、恶性高血压、高血压脑病、急性心衰和高血压危象的治疗。压脑病、急性心衰和高血压危象的治疗。3、交感神经末梢抑制药、交感神经末梢抑制药利血平（利血平（Reserpine） 药理作用药理作用：较弱。特点：显效缓慢，作用较弱。特点：显效缓慢，作用温和、持久，停药后仍持效温和、持久，停药后仍持效 34 周周 。降压时。降压时伴有心率减慢，心输出量减少。尚有镇静、伴有心率减慢，心输出量减少。尚有镇静、安定作用。
23、安定作用。降压机制降压机制：利血平与神经末梢囊泡膜上的利血平与神经末梢囊泡膜上的胺泵结合，使囊泡功能丧失，最终导致囊泡胺泵结合，使囊泡功能丧失，最终导致囊泡内递质耗竭，使交感神经传导受阻。内递质耗竭，使交感神经传导受阻。应用应用 用于轻度高血压用于轻度高血压肼屈嗪肼屈嗪 Hydralazine药理作用及作用机制药理作用及作用机制直接扩张小动脉，对静脉影响小。直接扩张小动脉，对静脉影响小。降压机制可能是干预血管平滑肌的降压机制可能是干预血管平滑肌的Ca2+ 内流，内流，使血管平滑肌松弛。使血管平滑肌松弛。（六）血管扩张药（六）血管扩张药1.直接舒张血管药直接舒张血管药临床应用临床应用适于中、高度
24、高血压，很少单用，常与利尿药或适于中、高度高血压，很少单用，常与利尿药或 肾上腺素受体阻断药合用。老年人或伴有冠心肾上腺素受体阻断药合用。老年人或伴有冠心病的高血压患者慎用，避免诱发或加重心绞痛。病的高血压患者慎用，避免诱发或加重心绞痛。不良反应不良反应较多；较多；可引起可引起全身性红斑狼疮样综合征全身性红斑狼疮样综合征2.钾通道开放药钾通道开放药米诺地尔米诺地尔药理作用药理作用作用于动脉平滑肌，使钾通道开放，引起作用于动脉平滑肌，使钾通道开放，引起血管扩张。降压作用特点是较强而持久血管扩张。降压作用特点是较强而持久不良反应不良反应水、钠潴留、心悸，长期应用出现多毛症水、钠潴留、心悸，长期应用
25、出现多毛症3. 其他血管舒张药其他血管舒张药药理作用药理作用选择性阻断选择性阻断5-HT2A受体，轻度阻断受体，轻度阻断 1和和H1受受体，抑制血管收缩和血小板聚集。体，抑制血管收缩和血小板聚集。酮色林酮色林第三节第三节 抗高血压药应用原则抗高血压药应用原则一、有效治疗与终生治疗一、有效治疗与终生治疗有效治疗有效治疗 140/90 mmHg症状不明显：非药物治疗症状不明显：非药物治疗开始先选用利尿药，效果不佳改用普萘洛尔开始先选用利尿药，效果不佳改用普萘洛尔中度高血压加用可乐定、哌唑嗪中度高血压加用可乐定、哌唑嗪重度高血压加用胍乙啶、米诺地尔重度高血压加用胍乙啶、米诺地尔高血压危象使用硝普钠、
26、二氮嗪高血压危象使用硝普钠、二氮嗪二、根据病情及合并症选用药物二、根据病情及合并症选用药物1. 根据病情选用药物根据病情选用药物 高血压合并心功不全或高血压合并心功不全或支气管哮喘支气管哮喘：宜选用：宜选用 利尿药、卡托普利等，利尿药、卡托普利等，不易用不易用 受体阻断药受体阻断药 高血压合并肾功能降低：高血压合并肾功能降低：宜选用卡托普利宜选用卡托普利、 甲基多巴甲基多巴 高血压合并消化性溃疡：高血压合并消化性溃疡：宜选用宜选用可乐定，不可乐定，不 宜用利血平宜用利血平 高血压合并有糖尿病或痛风者：高血压合并有糖尿病或痛风者：宜选用卡宜选用卡 托普利，不宜用托普利，不宜用氢氯噻嗪氢氯噻嗪二、
27、根据并症选用药物二、根据并症选用药物 高血压合并精神抑郁者：不宜用利血平、可乐高血压合并精神抑郁者：不宜用利血平、可乐 定或甲基多巴定或甲基多巴 高血压合并窦性心动过速者：宜选用高血压合并窦性心动过速者：宜选用 受体阻受体阻 断药断药 高血压危象及高血压脑病：硝普钠高血压危象及高血压脑病：硝普钠 老年性高血压避免使用能引起体位性低血压的老年性高血压避免使用能引起体位性低血压的 药物（大剂量利尿药）和影响认知能力的药物药物（大剂量利尿药）和影响认知能力的药物 （可乐定、甲基多巴）（可乐定、甲基多巴）三、保护靶器官三、保护靶器官对靶器官有较好保护作用的药物是对靶器官有较好保护作用的药物是ACE抑制
28、药、抑制药、AT1受体阻断药和长效钙通道阻受体阻断药和长效钙通道阻滞剂滞剂1. 对左心室肥厚的影响对左心室肥厚的影响2. 对肾脏的保护作用对肾脏的保护作用四、个体化治疗四、个体化治疗中国高血压防治指南推荐的中国高血压防治指南推荐的 5 种联合降压种联合降压治疗方案：治疗方案：1. 利尿药和利尿药和 受体阻断药受体阻断药2. 利尿药和利尿药和ACE或或AT1受体阻断药受体阻断药3. 二氢吡啶类钙通道阻滞剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂和 受体阻断药受体阻断药4. 钙通道阻滞剂和钙通道阻滞剂和 ACE5. 1受体阻断剂和受体阻断剂和 受体阻断药受体阻断药五、联合用药五、联合用药Sites of action of antihypertensive drugs
