1、1（BMJ 1998;317:609） 氯霉素灰婴综合征 链霉素耳聋 四环素牙齿发育异常 耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP） 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）及MRCNS 超广谱b-内酰胺酶（ESBL） 耐万古霉素的肠球菌（VRE） VR-MRSA 医疗资源巨大浪费 耐药情况不断恶化 二重感染危险增多 不必要的不良反应发生 等等等等 预防，治疗预防，治疗 经验性和目标性（针对性）经验性和目标性（针对性） 局部与全身（口服，肌注，静脉）局部与全身（口服，肌注，静脉） 单用与联合单用与联合 序贯疗法序贯疗法 升阶梯与降阶梯治疗升阶梯与降阶梯治疗 轮换用药轮换用药 b-内酰胺类、万古霉素、喹诺酮
2、、氨基糖苷、磷霉素 大环内酯、四环素、氯霉素、林可霉素类、磺胺类 窄谱 异烟肼、夫西地酸、氨曲南 广谱 四环素、氟喹诺酮、碳青霉烯类、两性霉素B b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类） 氨基糖苷类 大环内酯类 喹诺酮类 四环素类 林可酰胺类 糖肽类 噁唑烷酮类 硝基咪唑类 吡咯类（三唑类、咪唑类） 烯丙胺类（特比萘芬） 多烯类（两性霉素B） 棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净） G-对万古霉素，肺炎克雷伯杆菌对氨苄西林 染色体介导自发突变（1/1061/108） 质粒介导耐药基因转移 产生灭活酶使药物失活，如b-内酰胺酶 靶位点的改变 b-内酰胺、万古 膜渗透性改变铜绿
3、对b-内酰胺 泵出机制喹诺酮敏感菌落中存敏感菌落中存在着自发的突在着自发的突变菌株变菌株药物治疗药物治疗Sanders CC et al. J Infect Dis,1986给予抗菌治疗后给予抗菌治疗后，因为敏感菌株，因为敏感菌株的相继死亡，突的相继死亡，突变菌株被选择出变菌株被选择出来来在治疗过程中在治疗过程中耐药成为临床耐药成为临床表现表现耐药的克隆耐药的克隆在过去曾是在过去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生长中生长 特别是广谱抗生素选择压力大的病房特别是广谱抗生素选择压力大的病房 通过医护人员的手，以及设备和空气等传播通过医护人员的手，以及设备和空气等传播 ICU外科，医院外科，医院社区社区
4、隔离和手消制度是控制耐药菌泛滥的关键隔离和手消制度是控制耐药菌泛滥的关键 葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌MSSA，MRSA 凝固酶阴性葡萄球菌MSCNS，MRCNS 链球菌属 化脓链球菌（b-溶血） 草绿色链球菌（a-溶血） 肺炎链球菌（双球菌） 肠球菌属 粪肠球菌 屎肠球菌 无芽孢杆菌 棒状杆菌白喉杆菌 李斯特菌 有芽孢杆菌 炭疽杆菌（需氧菌） 艰难梭菌（厌氧菌） 肠杆菌科 肠杆菌属：产气、阴沟 埃希菌属：大肠埃希菌 志贺菌属：痢疾杆菌 克雷伯菌属：肺克、产酸克 变形菌属：奇异变形杆菌 沙门菌属：伤寒、副伤寒沙门菌、肠炎沙门菌 沙雷菌属： 其它：枸橼酸杆菌属、摩根菌属 嗜血杆菌属：流感、副流感嗜
5、血杆菌 军团菌属：嗜肺军团菌 弯曲杆菌属：空肠、大肠弯曲菌 螺旋菌属：幽门螺旋菌 弧菌属：霍乱弧菌 假单胞属：铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养假单胞菌（嗜麦芽黄单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌） 不动杆菌 产碱杆菌 淋病奈瑟菌（淋球菌） 脑膜炎奈瑟菌（脑膜炎双球菌）1.消化球菌属2.消化链球菌属G+无芽孢厌氧球菌1.韦荣球菌属 2.氨基酸球菌属3.巨大球菌属G-无芽孢厌氧球菌 1.脆弱类杆菌2.梭杆菌属G-无芽孢厌氧杆菌1.双歧杆菌属2.乳酸杆菌属3.丙酸杆菌属4.真 杆 菌 属5.放 线 菌 属G+无芽孢厌氧杆菌无芽孢厌氧菌 1.破伤风梭菌2.肉毒梭菌 3.产气夹膜梭菌4.艰难梭菌G+厌氧芽孢梭菌属有芽孢厌
6、氧菌厌氧菌抗菌药物临床应用指导原则,2004选择治疗方案选择治疗方案选择药物选择药物病原学病原学指征指征发热的原因发热的原因感染感染( (细菌细菌/ /病毒等病毒等) )炎症反应炎症反应肿瘤肿瘤坏死物吸收坏死物吸收( (手术手术) )中枢中枢其它其它发热感染的患者一定发热？感染的患者一定发热？答案：否答案：否.感染综合分析判定存在感染综合分析判定存在感染 必须在开始抗菌药物治疗前 留取相应标本送培养 根据培养和药敏结果选择 病情危重尽快给予治疗留标本培养 阴性结果或假阳性结果 医生没有意识 患者不配合 上呼吸道感染：病毒为主，通常无需抗感染治疗 社区获得性肺炎：肺炎球菌/流感嗜血杆菌/卡他莫拉
7、菌/支原体/衣原体/军团菌/病毒 医院获得性肺炎：铜绿假单孢菌/ MRSA/不动杆菌/产ESBL的肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌 疖/痈/丹毒: 金葡菌/化脓链球菌 坏死性筋膜炎:化脓性链球菌、嗜盐弧菌、亲水气单胞菌属 气性坏疽:产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭菌或诺维梭菌 I类切口手术后: G+球菌（葡萄球菌、链球菌） II、III类切口手术后：需氧菌和厌氧菌的混合感染(结肠/胆道/阴道等) 社区（非复杂性）： 院内（复杂性）：变形杆菌、铜绿假单孢菌、肠球菌、克雷伯杆菌、念珠菌 脓肿：金葡菌、大肠杆菌 医院外的感染性心内膜炎：草绿色链球菌/葡萄球菌/肠球菌 人工瓣膜的感染性心内膜炎
8、：肠杆菌科/肠球菌/金葡球菌（MRSA/CNS）/念珠菌 化脓性心包炎：金葡菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠杆菌 风湿热：A族链球菌 败血症： 腹膜炎 腹腔脓肿 胰腺炎 胆道感染 阑尾炎 经验性治疗病原体、部位 注意体外试验的局限性 靶向性局部器官组织浓度 肝功异常 肾功异常 老年人 儿童 妊娠 哺乳期 病情严重程度 生物利用度 病情严重程度 PK/PD理论 特殊病生理 注意评估疗效 权衡利弊 病因未明的严重感染（感染性休克、重症肺炎） 单一抗菌药物难以控制的混合感染（需氧和厌氧） 单一抗菌药物不能控制的严重感染（IE） 联合用药可显著增加抗菌作用(铜绿、隐球菌) 感染部位抗菌药物不易渗入(化
9、脓性脑膜炎) 较长期用药细菌易产生耐药（结核） 切口浅部感染 切口深部感染 器官腔隙感染 （缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染） 1986年年 1996年美国年美国593344例手术，发生例手术，发生SSI 15523次，占次，占2.62%。 1997.10 2001.9, 英国英国152所医院报告了所医院报告了74734例手术例手术的的3151例，占例，占4.22%。清洁手术：手术野为人体部位，局部、，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列
10、腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。 手术范围大、时间长、污染机会增加 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等 高龄或免疫缺陷者等高危人群 手术名称手术名称抗菌药物选择抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二
11、指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）清洁手术：时间较短(5090ml/mi
12、n；1050ml/min ； 10ml/min（140-年龄）年龄） 标准体重标准体重72 Scr（mg/dL）（140-年龄）年龄） 标准体重标准体重0.818 Scr（m mmol/L） 组织器官呈生理性退行性变（肾功能、肝功能） 免疫功能也见减退 发生不良反应多见，但不典型 肾功减退，成人正常剂量，可能造成蓄积估算肌酐清除率，调整给药方案 易发生不良反选用低毒杀菌剂抗菌药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，注意血药浓度监测抗菌药物不良反应发生机制氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高磺胺药脑性核黄疸磺胺药替代胆
13、红素与蛋白的结合位置喹诺酮类软骨损害(动物)不明四环素类齿及骨骼发育不良，牙齿黄染药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中氨基糖苷类肾、耳毒性肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高万古霉素肾、耳毒性同氨基糖苷类磺胺药及呋喃类溶血性贫血新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶v药物的乳汁分泌药物的乳汁分泌，通常不超过哺乳期患者每日用药量的1%（依据说明书）v少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等v青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低v然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应v哺乳期患
14、者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳均宜暂停哺乳 v2004年指导原则提出v2006年吉林大学已实行v200848和200938号文件再次强调非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效、副作用少，对细菌耐药性影响较小，价格相对低廉的抗菌药物。限制使用：与非限制作用的抗菌药物相比较，在药物疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为首选推荐使用的抗菌药物 特殊使用：不良反应明显不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；药品价格昂贵的抗菌药物；其它特殊需要限制使用的抗菌药物。 使用权限 非限制经治和住院医师以上 限制主治医师以上
15、 特殊主任医师、科主任 不得越权或超范围使用抗菌药物，临床需要时，应严格履行越级审批手续，填写审批表 特殊情况时，经治医师可越权用抗菌药物，病历中应及时记录使用原因分析，并尽快后补越级 临床上越级使用抗菌药物三次及以上时，须全科会诊或经医务科审批后方可执行 （新的办法即将实施） 类切口手术一般不预防使用抗菌药物 确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间 给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂 总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 经验性治疗
16、仅限于肠道感染、CAP和社区获得性泌尿系统感染 其它应用，参照药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选 （一）四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；（二）碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；（四）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。 先保守治疗头孢米诺，2g，2/日，ivggt 奥硝唑（圣诺安），0.5g，2/日，ivggt 手术治疗后头孢米诺同前 奥硝唑（内德滋），0.25g，2/日，ivggt合理使用抗菌药物能够： 保障患者的安全 提高治疗成功率 减少延缓耐药性 节约医疗卫生资源合理使用抗菌药物是关系患者、社会和国家利益的重要方针！87
