1、护理分级行业新标准护理分级行业新标准(ppt)优选护理分级行业新标准优选护理分级行业新标准护理分级护理分级2014.5.1起实施起实施护理分级护理分级卫生行业标准卫生行业标准（国卫通（国卫通201320136 6号）号）2013-11-14颁布颁布 2014-05-01实施实施1982年卫生部下发了卫医字第10号医院工作制度医院工作制度,在护理工作制度中要求：患者入院后，应根据病情决定护理分级,即特级护理、级、级、级护理四个级别。护理分级护理分级制定制定背景背景存在的存在的问题问题：l涵盖内容不充分涵盖内容不充分（病情程度轻重、病人自理程度、需要照顾程度、病人资源等）l护理级别护理级别不全面不
2、全面“以病人为中心整体护理模式”,仅以病情为依据确定护理级别,显得很不全面，不完善。l劳动价值劳动价值无无体现体现 护理照顾的病人，护理服务收费问题大。l 人力配置不合理人力配置不合理 没有指导临床疾病护理级别的人力配置依据。l 该标准与卫生部下发的有关文件的关系该标准与卫生部下发的有关文件的关系- 该标准不代替卫生部下发的文件，是在卫生行政规定行政规定或法法律法规律法规下的技术支撑性技术规定。l护理分级护理分级与与分级护理分级护理的区别的区别 护理分级护理分级：规定重点是病人需要提供护理服务的等级标准等级标准。 分级护理分级护理：重点规定了临床护士根据病人的护理级别，提供相应相应的的护理护理
3、。l护理分级护理分级谁来下谁来下 护理级别的诊断护理级别的诊断：医生下达/护士下达/共同下达（关键点：综合评估综合评估）。关键关键问题说明问题说明美国美国根据患者病情轻重( 分、级) 和每项护护理操作规程所需时间理操作规程所需时间( 经科学测算) 经过计算得出每班所需护士数护士数。护士长根据各级护理人员职责、工作能力和患者的要求要求分配分管护士, 有效的保证了分级护理质量的落实。日本日本根据患者病情病情轻重程度分为、三个度，根据患者的生活自由度生活自由度分为4级,由3个度4个级依次组合为12个类别，分别为A1A4，B1B4C1C4等。国外国外护理分级护理分级标准标准l 2009年卫生部印发综合
4、医院分级护理指导原则（试综合医院分级护理指导原则（试行）行）根据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力，确定护理级别。l 2010年卫医政（108）号文件发医院实施优质护理服医院实施优质护理服务工作标准（试行）务工作标准（试行）细化了分级护理标准、服务内涵和服务项目。我国护理标准专业发展我国护理标准专业发展规范化体系建立规范化体系建立与与发展发展l 2012年，卫生部批准成立护理标准专业委员会护理标准专业委员会。由主任委员、秘书长和委员等共23人组成。l 任务：任务：负责组织制（修）订护理标准专业框架体系护理标准专业框架体系,使我国护理标准上升到国家层面。并且每5年制（修）订护理标准专业。l 20
5、13年由卫生计生委发布的护理分级和静脉治疗护理技术操作规范，从2014年5 5月月1 1日日经开始执行。l 目前压疮护理和疼痛评估两项标准正在起草中。护理记录书写规范已获批。举办全国举办全国“行标行标”解读培训解读培训全国全国“行标行标”解读培训解读培训卫计委卫生监督中心副主任高小蔷、医政医管局医疗与护理处主任孟莉出席并讲话全国全国“行标行标”解读培训解读培训卫生部医院管理所幺莉幺莉，中国医学科学院北京协和医院吴欣娟、孙文彦吴欣娟、孙文彦，中国医学科学院肿瘤医院徐波徐波，上海复旦大学附属中山医院徐筱萍徐筱萍，北京护理学院金晓燕金晓燕分别对本次护理行业标准进行了解读。行业标准行业标准行业标准定义
6、：根据中华人民共和国标准化法的规定：行业标准定义：根据中华人民共和国标准化法的规定：由我国各主管部、委（局）批准发布，在该部门范围内统一由我国各主管部、委（局）批准发布，在该部门范围内统一使用的标准，称为行业标准。使用的标准，称为行业标准。行业标准管理：由国务院有关行政主管部门提出申请报告，行业标准管理：由国务院有关行政主管部门提出申请报告，国务院标准化行政主管部门审查确定，并公布该行业的行业国务院标准化行政主管部门审查确定，并公布该行业的行业标准代号。标准代号。行标主要分类：行业标准分为强制性标准和推荐性标准。凡行标主要分类：行业标准分为强制性标准和推荐性标准。凡涉及保障人体健康、人身、财产
7、安全的标准，以及法律、行涉及保障人体健康、人身、财产安全的标准，以及法律、行政法规规定强制执行的标准是强制性标准，其它标准是推荐政法规规定强制执行的标准是强制性标准，其它标准是推荐性标准。性标准。卫生标准分类卫生标准分类标准标准法律属性标准化对象和作用适用范围标准性质国家标准行业标准地方标准企业标准强制性标准推荐性标准标准化指导性技术文件基础标准产品标准方法标准安全标准卫生标准环境标准技术标准管理标准工作标准护理分级标准范围护理分级标准范围n 本标准规定了医院住院患者护理分级的方本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、法、 依据和实施要求。依据和实施要求。n 本标准适用于各级综合医院。其他类别
8、医本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。疗机构可参照执行。l 一条主线：一条主线：以病人病人为中心l 二个立足点：二个立足点：现有政策规定行业可执行的能力l 三点注意：三点注意：如何理解标准内容如何理解标准内容1.医护合作2.结合实际不等于降低标准3.高于标准，应遵循循证和科学的原则 提供以病人为中心的护理提供以病人为中心的护理合理合理服务：服务：科学全面决策病人需要提高的护理服务程度。合理收费合理收费：病人需要护理服务的程度，体现了护理劳动的价值价值及护理专业能力能力的体现。合理合理配置配置：护理级别程度护理级别程度护理工作量护理工作量护士人力配置岗位结构合理护士人力配置岗位
9、结构合理。下列术语和定义适用于本文件下列术语和定义适用于本文件n 护理分级护理分级（nursing classificationnursing classification） 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评 定而确定的护理级别定而确定的护理级别。n 分级护理（分级护理（grading nursinggrading nursing） 是根据对病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估，给予是根据对病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估，给予不同级别的护理。可分为四级（特级、不同级别的护理。可分为四级（特
10、级、级、级、级级、III级）。级）。n 自理能力自理能力（aoility of self-careaoility of self-care ） 在生活中个体照料自己的行为能力在生活中个体照料自己的行为能力。n 日常生活活动日常生活活动（aclivities of daslviiving; ADLaclivities of daslviiving; ADL） 人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、 具有共性的活动具有共性的活动。n BarthelBarthel指数指数（Barthel indexBarthel inde
11、x；BIBI） 自理能力评估工具自理能力评估工具，对患者日常生活活动对患者日常生活活动（ADLADL）功能状态进行测功能状态进行测量，量，分值分值取决于对一系列独立行为的测量，总分在取决于对一系列独立行为的测量，总分在O O100100之间。之间。术语和定义术语和定义日常生活能力量表日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADLADL）：由美国的Lawton和Brody制定于1969年。分为躯体生活能力躯体生活能力（PADL）和工具性日常生活活动能力工具性日常生活活动能力（IADL）ADLADL至今已出现了大量的评定方法。常用的标准化的PADL评定方法有
12、BarthelBarthel指数、指数、KatzKatz指数、指数、PULSESPULSES、修订的、修订的KennyKenny自理评定自理评定等。BarthelBarthel指数：指数：是应用较广、研究最多的一种是应用较广、研究最多的一种ADLADL评定方法评定方法。也。也是由是由美国美国人人Dorother BarthelDorother Barthel及及Floorence MahneyFloorence Mahney在在19651965年年共同共同设计并设计并制订的，是美国康复治疗机构常用的一种制订的，是美国康复治疗机构常用的一种ADLADL评定方法评定方法。我国自我国自2020世纪世
13、纪8080年代后期年代后期，在日常生活活动能力评定时，普遍采用在日常生活活动能力评定时，普遍采用这种评定方法。这种评定方法。BarthelBarthel指数评定简单，可信度、灵敏度较高。指数评定简单，可信度、灵敏度较高。 研究背景研究背景文献研究文献研究: ADL（自理能力）和疾病严重程度（自理能力）和疾病严重程度是影响护理时间的两个重要因素（蔡虻，2007；成翼娟，2003等） ADL（自理能力）越低（自理能力）越低，所需的护理时间越多，其级别护理越高（邵爱仙，2004） 病情越重病情越重，所需的护理时间越多，其级别护理越高（潘孟昭，1999） 研究背景研究背景 研究结果研究结果： 自理能力
14、和病情级别两个变量对评定护理分级有意义自理能力和病情级别两个变量对评定护理分级有意义 病情级别和中、重度功能障碍影响护理分级病情级别和中、重度功能障碍影响护理分级（p0.01）， 轻度功能障碍与特级护理无影响轻度功能障碍与特级护理无影响（p 0.082） 随着病情级别的降低，评定为较低级别的概率将增大，功能障碍越轻（即自理能力越好），评定为较低级别的概率将增大 护理分级护理分级 患者在住院期间，医护人患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理
15、、二级护特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。理和三级护理。20092009版版 患者在住院期间，医护人员根患者在住院期间，医护人员根据患者病情和据患者病情和/或自理能力进行或自理能力进行评定，而确定的护理级别。分评定，而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。护理和三级护理四个级别。20132013版版自理能力自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力在生活中个体照料自己的行为能力护理分级护理分级分级方法分级方法1.患者入院后应根据患者病情严重患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。程度确定病情等级。2.根据患者根据患者Barthe
16、l指数总分指数总分,确定确定自理能力的等级。自理能力的等级。3.根据病情等级和（或）自理能力根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。等级，确定患者护理分级。4.临床医护人员应根据患者的病情临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的和自理能力的变化动态调整患者的护理分级护理分级20132013版版 确定患者后，应当以确定患者后，应当以患者病情和生活自理能力患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整护理况变化进行动态调整护理级别。级别。20092009版版明确自理能力等级的分级方法明确自理能力等级的分级方法具备以下情况之一的患者
17、，可以确具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：定为特级护理： 1.1.病情危重，随时可能发生病情变化病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；需要进行抢救的患者； 2. 2.重症监护患者；重症监护患者； 3. 3.各种复杂或者大手术后的患者；各种复杂或者大手术后的患者； 4. 4.严重创伤或大面积烧伤的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者； 5. 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；监护病情的患者； 6. 6.实施连续性肾脏替代治疗（实施连续性肾脏替代治疗（CRRTCRRT）, ,并需要严密监护生命体征的患者；并需要严密监护生命体征的患者；
18、 7. 7.其他有生命危险，需要严密监护生其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。命体征的患者。20092009版版符合以下情况之一，可确定符合以下情况之一，可确定为特级护理：为特级护理：1.1.维持生命，实施抢救性治疗的维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；重症监护患者；2.2.病情危重、随时可能发生病情病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者变化需要进行监护、抢救的患者3.3.各种复杂或大手术后、严重创各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者伤或大面积烧伤的患者20201313版版删除四条删除四条分级依据分级依据特级护理特级护理分级依据分级依据一级护理一级护理具备
19、以下情况之一的患者，可以确具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：定为一级护理：1.1.病情趋向稳定的重症患者；病情趋向稳定的重症患者；2.2.手术后或者治疗期间需要严格卧手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；床的患者；3.3.生活完全不能自理且病情不稳定生活完全不能自理且病情不稳定的患者；的患者；4.4.生活部分自理，病情随时可能发生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。生变化的患者。20092009版版20201313版版符合以下情况之一，可确定为符合以下情况之一，可确定为一级护理：一级护理：1.1.病情趋向稳定的重症患者；病情趋向稳定的重症患者；2.2.病情不稳定或随时可能发生病情
20、不稳定或随时可能发生变化的患者；变化的患者；3.3.手术后或者治疗时期需要严手术后或者治疗时期需要严格卧床的病人；格卧床的病人；4.4.自理能力重度依赖的患者自理能力重度依赖的患者明确指出自理能力重度明确指出自理能力重度依赖依赖具备以下情况之一的患者，具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理可以确定为二级护理: :1.1.病情稳定病情稳定, ,仍需卧床的患仍需卧床的患者；者；2.2.生活部分自理的患者。生活部分自理的患者。20092009版版 符合以下情况之一，可确定为二级符合以下情况之一，可确定为二级护理：护理：1.1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且
21、自理能力轻度依赖的患者；需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；轻度依赖的患者；3.3.病情稳定或处于康复期，且自理能病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。力中度依赖的患者。20201313版版明确指出自理能力中度、轻度依赖明确指出自理能力中度、轻度依赖分级依据分级依据二级护理二级护理分级依据分级依据三级护理三级护理具备以下情况之一的患者，可具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：以确定为三级护理：1.1.生活完全自理且病情稳定的生活完全自理且病情稳定的患者；患者；2.2.生活完全自理且处于康复期生活完
22、全自理且处于康复期的患者。的患者。20092009版版 病情稳定或处于康复期，且病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理的患者，可确定为三级护理20201313版版明确指出自理能力轻度、无需明确指出自理能力轻度、无需依赖依赖 自理能力分级自理能力分级分级依据分级依据采用采用BarthelBarthel指数评定量表对日常生活活指数评定量表对日常生活活动进行评定，根据动进行评定，根据BarthelBarthel指数总分，确定自指数总分，确定自理能力等级。理能力等级。 自理能力分级自理能力分级评定内容分级评定内容分级 对进食、洗澡、修饰、穿
23、衣、控制大便、控制小对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯1010个项目个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。对患者日常生活活动能力的评定总分依赖四个等级。对患者日常生活活动能力的评定总分范围在范围在0 0100100分。分。BarthelBarthel指数评估量表指数评估量表 评估内容：共评估内容：共1010项项，进食、洗澡、修饰、穿衣、大进食、洗澡
24、、修饰、穿衣、大/ /小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯 评估时间：入院、病情变化时、手术、出院评估时间：入院、病情变化时、手术、出院 所需时间：所需时间：5 5分钟左右分钟左右 评估方法：直接观察和访谈评估方法：直接观察和访谈 “Barthel”“Barthel”指数评定量表指数评定量表“Barthel”“Barthel”指数等级划分指数等级划分“Barthel”“Barthel”指数评定细则指数评定细则日常生活能力（Barthel指数评定量表）项 目完全独立部分协助极大帮助完全依赖床椅转移 15 分 10 分5 分0 分平地行走 15
25、分 10 分5 分0 分控制大便 10 分5 分0 分控制小便 10 分5 分0 分穿 衣 10 分5 分0 分进 食 10 分5 分0 分如 厕 10 分5 分0 分上下楼梯 10 分5 分0 分洗 澡5 分0 分修 饰5 分0 分Barthel：分无需依赖 100 分； 轻度依赖 9961 分；中度赖极 6041 分；重度依赖40 分自理能力分级无需人照顾少部分需人照顾大部分需人照顾完全需要人照顾意识睁眼反应自动睁眼（4 分）声音刺激有睁眼反应（3 分）疼痛刺激有睁眼反应（2 分）任何刺激无睁眼反应（1 分）运动反应按指令做动作（6 分）疼痛刺激能定位（5 分）疼痛刺激（肢体退缩 4 分过
26、度屈曲 3 分过度伸展 2 分无反应 1 分）语言反应准确回答定向问题(5 分)不能准确回答定向问题(4 分)言语不清，语意可辨(3 分)言语不清，语意难辨(2 分)无语言反应(1 分)总 分：正常 14-15 分；意识障碍 8-13 分；浅昏迷7 分；中等昏迷 5 分；深昏迷3 分营养身高cm体重kg体重指数（BMI）= 体重(kg)/身高(m2) =体重指数（BMI）过轻： 35疾病影响蛋白质肠内外营养支持不足以弥补身体需要，且自身消耗减少（3 分）如:颅脑损伤、骨髓抑制、APACHE10 患者蛋白质肠内外营养支持得以身体恢复（2 分）如:腹部大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤患者蛋白质
27、口服即可弥补身体需要（1 分）如:骨盆骨折/慢性病合并下列疾病：肝硬化、COPD、糖尿病、长期血液透析、肿瘤患者非计划体重下降1 个月内5%（3 分）2 个月内5%（2 分）3 个月内5%（1 分）年 龄70 岁（1 分）总 分：3 分提示有营养不良风险，需支持治疗；3 分 营养状况良好，若接受重大手术者，每周重新评估疼痛VAS评分012345678910（分）无痛影响睡眠无法入睡剧痛评分轻度疼痛中度疼痛重度疼痛部位性质酸痛胀痛刺痛灼痛绞痛切割痛撕裂痛跳痛压榨痛牵拉痛特点持续性阶段性间歇性周期性非规律性其它用药史无有（名称剂量方法时间）山西医科大学第二医院入院护理评估表科室床号住院号入院日期资
28、料提供者：可信度： 可信基本可信记录者：一般资料姓名性别年龄文化程度职业婚姻电话民族宗教信仰住址入院诊断来源门诊急诊手术室 外院转入主诉入院方式步行搀扶轮椅推车既往史费用医保农合公费自费用药史无 有 （）嗜好吸烟饮酒其它过敏史无 有 （药物食物其它）家族史无 有 （高血压病冠心病糖尿病 精神病 癫痫肿瘤其它）生理指标及认知、感知、社会心理评估生命体征TP次/分R次/分BpmmHg语言正常 失语 言语不清 手势语颜面正常 潮红 苍白 发绀 黄染瞳 孔 及 光 反 应正常 异常（ 散大缩小）义齿无有活动固定口腔黏膜润滑 干燥 溃疡 出血水肿无有（部位程度）皮肤完整 皮疹 疱疹 破损 压疮 出血点
29、红肿 黄疸 其它饮食普食 全流 半流 鼻饲 造瘘 禁食 偏食 全胃肠外营养其它消化道无特殊症状恶心 呕吐 呕血 腹胀 腹痛 嗳气 泛酸 吞咽困难呼吸道无特殊症状胸憋 呼吸困难咳嗽（频繁 间断 夜间）咳痰 咯血心血管心律（正常 异常）心悸 胸痛头晕起搏器睡眠正常 入睡困难 睡眠过多易醒多梦夜游服药助眠视力正常 模糊失明（左 右 双侧） 其它听力正常 下降耳鸣耳聋（左 右 双侧） 助听器活动能力正常 全瘫截瘫偏瘫其它排泄：尿正常 尿频尿少失禁潴留尿管造瘘茶色血尿其它排泄：便正常 便秘腹泻失禁造瘘黑便血便脓血便其 他 不 适 症 状生活状况独居 配偶生活 与父母 与儿女情绪稳定 淡漠 焦虑 恐惧家属
30、态度关心 过于关心 无人照顾就业固定 自由 无业 退休入院宣教接受 不接受接受障碍信仰要求无有专科相关项目急查 常规检查 关键异常结果相关处置吸氧 心电监护 血氧监护 特殊体位 特殊饮食 特殊治疗我院住院评估表我院住院评估表“Barthel”“Barthel”指数评定指数评定日常生活能力（Barthel指数评定量表）项 目完全独立部分协助极大帮助完全依赖床椅转移 15分 10分5分0分平地行走 15分 10分5分0分控制大便 10分5分0分控制小便 10分5分0分穿 衣 10分5分0分进 食 10分5分0分如 厕 10分5分0分上下楼梯 10分5分0分洗 澡5分0分修 饰5分0分Barthel
31、：分无需依赖100 分； 轻度依赖9961分；中度赖极 6041分；重度依赖40分自理能力分级无需人照顾少部分需人照顾大部分需人照顾完全需要人照顾意识睁眼反应自动睁眼（4分）声音刺激有睁眼反应（3 分）疼痛刺激有睁眼反应（2分）任何刺激无睁眼反应（1 分）运动反应按指令做动作（6分）疼痛刺激能定位（5 分）疼痛刺激（肢体退缩4 分过度屈曲 3分过度伸展 2分无反应 1分）语言反应准确回答定向问题(5分)不能准确回答定向问题(4 分)言语不清，语意可辨(3分)言语不清，语意难辨(2 分)无语言反应(1分)总 分：正常14-15 分；意识障碍8-13 分；浅昏迷7分；中等昏迷 5分；深昏迷3 分营养身高cm 护士应当遵守临床护理技护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。展护理工作。20092009版版20201313版版1.1.临床护士应根据患者的护理分临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务。者提供护理服务。2.2.应根据患者护理分级安排具备应根据患者护理分级安排具备相应能力护士。相应能力护士。 实施要求实施要求
