1、无冠窦起源室性早搏导管消融无冠窦起源室性早搏导管消融1例例解放军第98医院 冯金忠病历摘要病历摘要 患者男性，患者男性，5858岁，胸闷、心慌岁，胸闷、心慌1 1月余。月余。心电图提示频发室性早搏。心电图提示频发室性早搏。 2424小时动态心小时动态心电图示频发室性早搏电图示频发室性早搏1153211532次。查体、辅助次。查体、辅助检查未发现明确器质性心脏疾病。检查未发现明确器质性心脏疾病。心电图心电图入院时心电图入院时心电图过去心电图过去心电图介入过程介入过程 右室流出道未发现理想靶点 经桡动脉冠状动脉造影 主动脉根部标测IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6V1ALB12
2、ALB34RVA靶点影像靶点影像靶点图靶点图提前33ms，8V起搏不能夺获讨讨 论论NCC解剖结构解剖结构NCC 无冠窦毗邻心房肌 -经NCC消融房速屡有报道讨讨 论论NCC解剖结构解剖结构NCC主动脉和二尖瓣之间的纤维连主动脉和二尖瓣之间的纤维连接位于无冠窦叶和左冠窦叶后接位于无冠窦叶和左冠窦叶后部分之间，称为左纤维三角。部分之间，称为左纤维三角。 左纤维三角左纤维三角讨讨 论论NCC解剖结构解剖结构主动脉根部心肌延伸被认为是主主动脉根部心肌延伸被认为是主动脉瓣上起源动脉瓣上起源VAsVAs的主要原因。的主要原因。 无冠窦上、瓣窦内心肌延伸极少见 左纤维三角一般也不存在心肌成份讨讨 论论 无
3、冠窦起源室早心电图特点： 符合主动脉窦起源VT、PVCs的特点 V1导联双相低幅，avL深QS形 文献报道文献报道2例例V1V1导联导联QRSQRS呈低幅、挫裂呈低幅、挫裂移行在移行在V2V2，avLavL呈深呈深QSQS型型Alasady et al. J Cardio Electro 2009,20(11).讨讨 论论讨讨 论论 无冠窦无心室肌，更接近心房，起搏标测常不能夺获心室，有时仅夺获心房。仅能使用激动标测 无冠窦邻近希氏束，消融前一定观察腔内图是否有His电位，消融过程中注意观察PR间期、交界性心律出现，以防损伤希氏束。左室后组乳头肌起源室性早搏导管消融 1例病历摘要病历摘要 患者
4、男性，37岁，体检发现室性早搏2月余。24小时动态心电图提示频发室性早搏18000余次。体检及辅助检查未发现明显器质性心脏病心电图心电图呈右束支传导阻滞呈右束支传导阻滞图形，下壁导联呈图形，下壁导联呈rS rS ，类似左后分，类似左后分支起源，但左胸导支起源，但左胸导联（联（V5V5、V6V6）S S波波较深、宽，较深、宽，QRSQRS时时限限160ms160ms操作经过操作经过p经股动脉置入黄把温控导管至左室后间隔，激动标测、起搏标测未发现理想靶点。p逆时针稍转动导管，激动标测法标得较早室早激动，较体表提前约26ms，起搏QRS与体表心电图大多基本相同，其余相似，透视可见消融导管头端滑动较大
5、，无法固定，以55、30W能量放电6秒钟室早消失，巩固消融至184秒。观察30分钟并予静脉滴注异丙肾上腺素及心室程序刺激未诱发室早。激动标测与起搏标测激动标测与起搏标测激动标测提前体表激动标测提前体表26ms26ms，起搏，起搏QRSQRS大多大多与自发室早与自发室早QRSQRS基本相同，其余相似基本相同，其余相似靶点影像靶点影像消融头端滑动，无法固定消融头端滑动，无法固定右前斜右前斜左前斜左前斜讨讨 论论 乳头肌起源乳头肌起源VTVT、PVCsPVCs报道较多，报道较多，大多见于左室后组乳头肌基底部。可大多见于左室后组乳头肌基底部。可能有蒲肯野氏纤维参与。能有蒲肯野氏纤维参与。心电图特点：心
6、电图特点：与相应的间隔起源相比最大的区别是与相应的间隔起源相比最大的区别是乳头肌起源乳头肌起源VTVT、PVCsPVCs的的QRSQRS较宽，以较宽，以QRSQRS后部位增宽为主。后部位增宽为主。讨讨 论论与间隔起源与间隔起源PVCsPVCs的鉴别：的鉴别：QRSQRS的宽度；影像学差别的宽度；影像学差别讨讨 论论乳头肌起源乳头肌起源VAVA导管消融的难点：导管消融的难点： 乳头肌局部解剖结构复杂，始终处于较大运动中，乳头肌局部解剖结构复杂，始终处于较大运动中，所以导管固定困难。所以导管固定困难。 多数起源于心肌深部，消融易不彻底，易复发多数起源于心肌深部，消融易不彻底，易复发 最好经胸或心腔内超声作为辅助监控。最好经胸或心腔内超声作为辅助监控。讨论
