1、早期胃癌筛查标准现状及诊断进展 卫生部颁布的中国癌症预防与控制规划纲要（2004-2010明确消化道肿瘤仍是我国癌症防治工作的重点。前言 发病率 全球：胃癌在常见癌症中发病率居第四位，在癌症相关死因中居第二位。 中国：每年死于胃癌的约有万人，占所有恶性肿瘤死亡的23，而早期胃癌(early gastric cancer，EGC)的诊断率还不到十分之一、手术率为510。 重庆：据2008年肿瘤发病率统计居前六位的肿瘤中消化道肿瘤就占了四位，其中胃癌为第三位（万）。流行病学流行病学 全世界发病率最高的为哥斯达黎加、日本、智利。 我国居中上，我国发病率及死亡率最高的是福建省长乐县、辽宁庄河、山东临朐
2、。流行病学 早期胃癌预后良好，5年生存率达90%以上。 进展期胃癌5年生存率仅为30%40%。胃癌的早期诊断、早期治疗胃癌的早期诊断、早期治疗对于提高胃癌的疗效、降低对于提高胃癌的疗效、降低 死亡率具有十分重要的意义。死亡率具有十分重要的意义。早期胃癌的概念 癌细胞仅浸润至胃黏膜层和黏膜下层，无论有无淋巴结转移。 小胃癌：癌灶直径在610mm。 微小胃癌：癌灶直径5mm。 点状癌：胃粘膜活检为癌，手术切除标本系列取材找不到癌组织。 型（息肉样型）：癌块突出约5mm以上者。 型（浅表型）：癌块隆起或凹陷均在5mm以内者。 a型（浅表隆起型） b型（浅表平坦型） c型（浅表凹陷型） 型（溃疡型）：
3、癌块凹陷深度超过5mm以上者,但不超过黏膜下层息肉样型息肉样型 浅表型浅表型 溃疡型溃疡型早期胃癌内镜下分型 自然人群的普查 门诊机会性筛查 高危人群筛查早期胃癌筛查途径早期胃癌筛查途径：自然人群普查 自然人群的普查 从大量无症状人群中发现早期胃癌，最好的方法是开展自然人群大规模普查。 日本是普查筛选早期胃癌最成功的国家。 日本每年用放射影像学方法普查大约500万人，每年发现胃癌30006000例，发现率约为，其中早期胃癌约占50。 局限性 普查需要相关机构组织。 要有足够的经济条件和医疗资源。早期胃癌筛查途径：自然人群普查 策略 通过对确诊胃癌病例的回顾性分析，找出与胃癌发生有关的危险因素，
4、如年龄、不良的饮食习惯、饮食质量(高盐、霉变食物)、肿瘤家族史、精神创伤史、性格、临床症状等，用计算机进行概率分析，计算出各因素作用大小，辅以分值，建立模型，再用该模型给每个对象打分，初筛出高危个体，再行筛查。早期胃癌筛查途径：自然人群普查 我国普查的方法 血清胃蛋白酶原（PG）法 隐血珠筛查法 秦德兴等历经28年，在全国20多个省市，300多个县，3070岁人群中开展了隐血珠筛查，筛查1600多万人次，胃镜精查近100万人次，检出食管癌和胃癌7766例，2/3是早中期病例。本法特异性不高，但方法简便，受检者痛苦小，可多次重复或作连续动态观察，在大规模人群普查中有较大使用价值。早期胃癌筛查途径
5、：自然人群普查 门诊机会性筛查 门诊筛查各家医院均可进行 凡有相关症状如上腹疼痛不适、上消化道出血及食欲减退、恶心呕吐、饱胀嗳气等症状，即可入选，这是胃癌早期诊断的重要环节。 日本学者研究表明近半数EGC无症状，甚至部分进展期胃癌亦无特征性临床表现，主要依靠普通门诊检出。 早期胃癌筛查途径：门诊机会性筛查 优点 节约医疗资源。 无需额外的花费，经济实用。 患者的顺应性好。门诊机会性筛查是目前发展中门诊机会性筛查是目前发展中国家提高胃癌筛查率及覆盖率国家提高胃癌筛查率及覆盖率的一种切实可行的方法。的一种切实可行的方法。早期胃癌筛查途径：门诊机会性筛查 局限性 我国部分医院胃镜检查指征偏严，往往有
6、明显症状才做检查，胃癌诊断率虽然高，但早期胃癌发现率低。 策略 提高医生警惕性，适当放宽x线和胃镜检查指征，有利于发现早期胃癌。早期胃癌筛查途径：门诊机会性筛查 高危人群 癌前期病变 指易转变成癌组织的病理组织学变化。 包括以下连续过程：正常增生低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变浸润癌 癌前疾病 与胃癌相关的胃良性疾病。早期胃癌筛查途径：高危人群筛查 胃的癌前疾病 慢性萎缩性胃炎。 胃息肉。 炎性息肉：多2cm的广基息肉。 残胃炎：毕式胃大部切除术后1015年残胃癌发生率约0.6%2.5%。 胃溃疡：发生率约0.5%2%。早期胃癌筛查途径：高危人群筛查 癌前期病变 肠型化生：分小肠型和大肠型。
7、上皮内瘤变：2000年WHO把上皮内瘤变分为低级别和高级别两个级别。 低级别上皮内瘤变：包括原上皮轻度和中度异型(不典型)增生。 高级别上皮内瘤变：包括原上皮重度异型(不典型)增生和原位癌。早期胃癌筛查途径：高危人群筛查 “九五”至“十五”期间，中国医科大学采用血清PG法、胃镜及胃黏膜活检两轮筛查法，在辽宁庄河胃癌高发区先后对11047例高危人群进行胃癌筛查，共发现胃癌69例，其中早期胃癌41例(59.4%)。 卫生经济学评价结果表明，在庄河地区高危人群中每投入8448元人民币进行筛查治疗，就可以减少一例胃癌的死亡。早期胃癌筛查途径：高危人群筛查 存在的问题： 在日本和韩国，有相当数量无症状自
8、愿者参与胃癌的筛查。而我国普通人群缺乏胃癌特别是早期胃癌的相关知识，因此依从性较差。 策略： 加强抗癌防癌等相关知识的宣传，使一些亚健康人群自愿参与胃癌的筛查。 在高危人群中采用适宜的筛查建议和方法。 进一步研究建立有效的癌症筛查方案和筛查档案。早期胃癌筛查途径：高危人群筛查 我院为建立胃癌早诊早治筛查点做了一系列的工作 根据中国癌症预防与控制规划纲要牵头拟定了重庆市肿瘤防治纲要。 筹备建立全市的肿瘤防治专家库。 参与了肿瘤筛查及早诊早治的项目。 收集高危人群的数据资料、建立早期胃癌筛查资料数据库。 制定了有效的早期胃癌筛查方案并申报了市卫生局课题。早期胃癌的筛查 加强抗癌防癌等相关知识的宣传
9、。 编印了肿瘤防治知识、癌症康复指南。 成立了癌症病人康复俱乐部，对癌症病人进行心理调查及心理辅导治疗。 到社区及机关单位开展肿瘤防治科普知识讲座。 举办了肿瘤防治宣传周等大型公益活动。 建立了肿瘤防治网。 组织肿瘤学专家到区县进行各种形式的义诊。早期胃癌的筛查 我院开展早期胃癌筛查的目的 提高早期胃癌检出率，降低死亡率、提高患者生存质量。 提高大众健康保健意识。 探索适合我市医疗资源状况的最佳筛查方案，为我市制定经济有效的胃癌早诊早治方案提供依据。 建立胃癌筛查规范及技术标准，推广我市胃癌规范化诊治。 为国家在重庆地区建立胃癌早诊早治筛查点做准备。早期胃癌的筛查 肿瘤标志物的检测 血清胃蛋白
10、酶原（PG）检测 放射学检查 胃气钡双重造影 多层螺旋CT（MSCT）检查 内镜检查 普通胃镜、色素内镜、红外线内窥镜检查、超声内镜（EUS）、共聚焦内镜、电子放大内镜、放大色素内镜及窄带成像技术等早期胃癌的诊断方法 肿瘤标志物的检测 来源于胚胎的标志物：胎儿硫糖蛋白（FSA）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等 酶：-葡萄糖醛酸酶、乳糖脱氢酶及其同工酶、胃蛋白酶原（PG）等 胃癌单克隆抗体：MG7、S4、C-NCS、GIF等 癌基因产物：Pras21、C-erb2、P185、Ras，P53，P16，Cert等； 糖链抗原：CA19-9、CA50、CA72-4、CA95、CA242等。早
11、期胃癌的诊断方法：标志物 肿瘤标志物检测的评价 敏感性和特异性不高,对胃癌的诊断意义尚无定论 早期诊断意义不大 检测困难、程序繁琐、耗时、需要昂贵的设备 寻找敏感性好、特异性高、检测简单、快速的生物学标志物应用于胃癌的早期诊断具有极其重要的意义。早期胃癌的诊断方法：标志物 血清胃蛋白酶原（PG）法是一种通过检测胃黏膜萎缩和炎症状况来判断胃癌高危人群的筛查方法。 萎缩性胃炎和胃癌患者:PG、PG/PG比率(PGR)均显著下降 晚期胃癌患者PG、PGR水平显著低于早期患者 早期胃癌的诊断方法：血清PG法 PG法检测的优点 简便、易行、无创、依从性好。 敏感性及特异性较高。 可以有效浓缩高危人群，降
12、低胃镜精查率。 指导临床用药，减少病人根据症状盲目用药。 可以动态随访胃病患者，减少病人做胃镜的次数。早期胃癌的诊断方法：血清PG法早期胃癌的诊断方法：放射学检查 胃气钡双重造影 胃气钡双重造影是通过双对比像、黏膜像、充盈像和压迫像等清晰地显示胃黏膜的细微结构，四种检查方法可相互补充证实，提高EGC的检出率。 日本每年用放射影像学方法普查大约500万人，胃癌检出率为，其敏感度为，特异度为。 我国也开展了该项普查，胃癌检出率为，其中EGC占。 放射影像学检查可疑者，必须经内窥镜检查明确诊断。 多层螺旋CT（MSCT）检查 对于胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、周围器官的侵犯、淋巴结的转移有极大的
13、临床价值。 在肿瘤的定性诊断和鉴别诊断方面亦有一定意义。 在术前帮助判断肿瘤能否切除有肯定价值。 MSCT对EGC和进展期胃癌的检出率分别为和100 CT模拟胃镜诊断EGC的阳性符合率达到70以上，甚至可显示直径仅为1cm的病灶。 缺点：目前还无法鉴别黏膜癌和黏膜下癌。早期胃癌的诊断方法：放射学检查 普通胃镜 最直接、最有效的方法 为提高检出率建议检查前10分钟给予去泡剂口服 为避免漏诊，建议取活检5块以上。 胃镜检查出的萎缩性胃炎、胃溃疡、残胃及胃息肉等癌前疾病须严格随访。 局限性：无法显示病变的腔外扩散、淋巴结转移等。早期胃癌的诊断方法：普通胃镜 普通胃镜早期胃癌息肉样早期胃癌息肉样型（型
14、（型）。胃型）。胃角上息肉样隆起，角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、表面充血、糜烂、伴有少许出血，伴有少许出血，活检示低分化腺活检示低分化腺癌，手术证实为癌，手术证实为黏膜内癌。黏膜内癌。早期胃癌的诊断方法：普通胃镜 普通胃镜早期胃癌浅表隆早期胃癌浅表隆起型（起型（a型）：型）：胃窦后壁丘样隆胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表起，类圆形、表面少许糜烂，活面少许糜烂，活检示印戒细胞癌。检示印戒细胞癌。早期胃癌的诊断方法：普通胃镜 普通胃镜早期胃癌浅表早期胃癌浅表凹陷型凹陷型（c型），活检证型），活检证实为高分化腺实为高分化腺癌。癌。早期胃癌的诊断方法：普通胃镜 普通胃镜早期胃癌溃疡型早期胃癌溃疡型（型）
15、：胃窦型）：胃窦前壁溃疡，形状前壁溃疡，形状不规则、边缘不不规则、边缘不整齐、基底覆以整齐、基底覆以黄白苔，活检示黄白苔，活检示黏膜内黏液细胞黏膜内黏液细胞癌。癌。早期胃癌的诊断方法：普通胃镜 色素内镜 为提高早期胃癌，特别是提高小胃癌和微小胃癌的诊断准确性，常采用黏膜色素染色法。 通过含有色素的溶液对胃黏膜着色，使病变组织与正常黏膜形成明显对比，从而获得更确切的形态学判断，为钳取活检标本提供正确的目标。早期胃癌的诊断方法：色素内镜 按染色原理分类 直视染色法：美蓝 对比染色法：靛胭脂 反应染色法：刚果红 标记染色法（纹身法）：印度墨汁、美蓝 双重染色法：刚果红美蓝、靛胭脂美蓝 其他：荧光染色
16、、光敏染色早期胃癌的诊断方法：色素内镜 双重染色法： 可更清晰、更全面地反应黏膜颜色的变化。 刚果红美蓝 靛胭脂美蓝 日本报道，通过这种联合染色法，可将早期胃癌检出率由28提高到89，微小型和平坦型癌的检出率分别由25、27提高至75和83。早期胃癌的诊断方法：色素内镜 其他染色法： 荧光染色、光敏染色亦属广义色素内镜范畴，但其本身不能直接被肉眼识别，需复杂的专门设备。 日本学者通过前瞻性双盲对照研究发现,与传统白光源内镜相比,自发荧光内镜检查诊断早期胃癌的特异性较低,无明显优势早期胃癌的诊断方法：色素内镜早期胃癌的诊断方法：色素内镜早期胃癌浅表隆起型早期胃癌浅表隆起型（a型）型） 具有内镜与
17、超声波双重功能 可以清晰地观察到胃黏膜的黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层、浆膜层5层结构 对黏膜癌、黏膜下癌及浆膜癌的诊断正确率分别为、60 确定浸润深度与范围 准确率为80%-90%早期胃癌的诊断方法：超声内镜 确定有无淋巴结转移 准确率75%-80% 进行准确的TNM分期 为选择合理的治疗方式提供依据 鉴别EGC和进展期胃癌 准确率可达7080 对癌灶局限于黏膜下层，而黏膜表面无明显形态和色泽改变的EGC仍可清楚判断。早期胃癌的诊断方法：超声内镜早期胃癌浅表凹陷早期胃癌浅表凹陷型型（c型）：高型）：高频超声小探头显示频超声小探头显示肿瘤局限在黏膜层，肿瘤局限在黏膜层，第三层高回声完整第
18、三层高回声完整（黏膜下层）（黏膜下层）早期胃癌的诊断方法：超声内镜 特点 共聚焦电子显微镜与内窥镜结合的产物 借助局部染色对细胞核成像 能进行大面积的组织学检查，实时的组织学诊断，有针对性的活检 可深入组织深处进行虚拟光学切片分割，进行细胞水平的组织学成像。 可进行幽门螺杆菌的检测早期胃癌的诊断方法：共聚焦镜常规内镜 10X 无显微细节放大内镜 100X可见隐窝共聚焦内镜 1000X可见隐窝细胞结构早期胃癌的诊断方法：共聚焦镜 优点 在治疗阶段及早发现肿瘤，制定有利的策略降低肿瘤死亡率。 研究表明其效果等同于传统活组织学检查，准确率可达99%，灵敏度97.4%，特异性99.4%。 鉴于特殊“智
19、能活检”方法的采用，避免了盲目活检取样 优化了内镜的工作流程，有利于及时做出治疗决定早期胃癌的诊断方法：共聚焦镜 放大内镜:将内镜下的物像放大几十倍甚至上百倍 清晰显示消化道黏膜的腺管开口、微细血管等细微结构变化 早期胃癌显示为黏膜上皮下毛细血管和集合静脉消失，并出现大小、外形和分布不规则的肿瘤微血管。 黏膜胃小凹的消失或不规则是判断早期胃癌的依据之一。 放大色素内镜 放大内镜与组织化学技术相结合。早期胃癌的诊断方法：放大内镜 窄带成像技术（NBI） 是在放大内镜和色素染色的基础上，将普通白色照明光过滤成窄带的蓝光和绿光，利用不同组织结构吸收和散射这种特殊窄光带的差异，将黏膜或黏膜下脉管系统和腺管开口形态显示得更加清楚。 NBI具有放大内镜和色素染色的双重功能，是单独应用光学成像技术观察微小结构的一个进步。早期胃癌的诊断方法：NBI结语 随着分子生物学技术及胃镜成像技术的发展，发现EGC及癌前病变已成为了可能，但由于这些检测方式及设备价格偏贵，在短期内还难以大规模普及，如何在临床工作中优化各种检测手段、简化筛查程序、寻找敏感性更高、特异性更强的肿瘤标志物以及更好的检测手段是我们广大医务工作者所面临的问题。
