1、急急 性性 脊脊 髓髓 炎炎神经内科：神经内科： 2014 2014年年8 8月月13131主要内容1 1 临 床 表 现2病 因 病 理3 概 念 辅 助 检 查护 理 诊 断/问 题5647687 治 疗、护 理 健 康 宣 教即即 刻、持刻、持 续续 评评 估估2一、概一、概 述述急性脊髓炎：是非特异性炎症引起脊髓白质脱髓鞘病变或坏死，导致急性横贯性脊髓损害，也称急性横贯性脊髓炎，以病损水平以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和尿便障碍为临床特征。3二、病因病理二、病因病理（一）病因：（一）病因：（1 1）感染后脊髓炎感染后脊髓炎（2 2）疫苗接种后脊髓炎疫苗接种后脊髓炎（3 3）脱髓鞘性脊髓
2、炎脱髓鞘性脊髓炎( (急性多发性硬化) )（4 4）坏死性脊髓炎坏死性脊髓炎（5 5）副肿瘤脊髓炎副肿瘤脊髓炎4二、病因病理二、病因病理（二）病理：（二）病理：节段节段: :T3-5T3-5最常见最常见, ,其次为颈段其次为颈段, ,腰段；腰段；肉眼肉眼：脊髓肿胀、质地变软，软脊膜充血、脊髓肿胀、质地变软，软脊膜充血、有炎性渗出物。有炎性渗出物。切面切面: :脊髓软化脊髓软化, ,边缘不整边缘不整, ,灰白质界限不清。灰白质界限不清。镜下镜下: :灰质神经元肿胀灰质神经元肿胀, ,破碎破碎, ,消失消失, ,尼氏体溶尼氏体溶解。解。5三、临床表现三、临床表现急性横贯性脊髓炎特点：急性横贯性脊髓
3、炎特点：（1 1）急性起病急性起病（2 2）完全性瘫痪）完全性瘫痪（3 3）发病于任何年龄，青壮年较常见无性别差异）发病于任何年龄，青壮年较常见无性别差异（4 4）呼吸道感染症状，可有过劳、外伤及受凉等诱）呼吸道感染症状，可有过劳、外伤及受凉等诱因因（5 5）首发症状多为双下肢麻木无力、根痛，脊髓完）首发症状多为双下肢麻木无力、根痛，脊髓完全性横贯性损害，胸髓最常受累。病变水平以下运全性横贯性损害，胸髓最常受累。病变水平以下运动、感觉和自主神经功能障碍。动、感觉和自主神经功能障碍。6（1 1） 运动障碍：运动障碍： 急性期：脊髓休克急性期：脊髓休克- -当脊髓受到急性严重的当脊髓受到急性严重的
4、横贯性损害时，瘫痪肢体肌张力降低、腱横贯性损害时，瘫痪肢体肌张力降低、腱反射消失、病理反射阴性和尿潴留，多持反射消失、病理反射阴性和尿潴留，多持续续2-42-4周。周。 恢复期恢复期: : 肌张力增高、腱反射亢进、病理反肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性射阳性. .肌力由远端逐渐恢复。肌力由远端逐渐恢复。7 （2 2）感觉障碍：）感觉障碍： 急性期：病变平面以下各种深急性期：病变平面以下各种深 浅感觉消失浅感觉消失, ,感觉感觉消失平面上缘可有束带感消失平面上缘可有束带感, ,感觉过敏带。感觉过敏带。 恢复期恢复期: :感觉平面逐渐下降感觉平面逐渐下降, ,但较运动功能恢复慢。但较运动功能恢
5、复慢。8（3）自主神经功能障碍（括约肌功能障碍） 急性期：早期表现为尿潴留，脊髓休克膀胱容量可达1000ml,呈无张力性神经元性膀胱；因膀胱充盈过度，产生充盈性尿失禁。 9恢复期：膀胱功能的恢复膀胱容量缩小，恢复期：膀胱功能的恢复膀胱容量缩小，尿液充盈到尿液充盈到300-400ml300-400ml即自行排尿称为反射性即自行排尿称为反射性神经原性膀胱，出现充溢性尿失禁。神经原性膀胱，出现充溢性尿失禁。 其它：病变平面以下其它：病变平面以下: :无汗、少汗、皮肤营无汗、少汗、皮肤营养障碍，养障碍， 指甲松脆指甲松脆；平面以上可有发作性出；平面以上可有发作性出汗过度、皮肤潮红、反射性心动过缓等，称
6、汗过度、皮肤潮红、反射性心动过缓等，称为自主神经反射异常。为自主神经反射异常。10四、辅助检查四、辅助检查血象：白细胞正常或轻度升高。脑脊液：压力正常，外观无色透明，细胞数正常或升高，小于100个，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖氯化物正常。多无梗阻。影像学检查：MRI检查：病变节段脊髓增粗，斑片状长T1、长T2信号。也可正常。11五、护理诊断五、护理诊断/ /问题问题1 1、肌肉萎缩、肌肉萎缩2 2、营养失调、营养失调3 3、感知改变、感知改变4 4、尿潴留、尿潴留5 5、肺部感染、肺部感染6 6、呼吸肌麻痹、呼吸肌麻痹12 7 7、气管切开护理、气管切开护理 8 8、吞咽困难、吞咽困
7、难 9 9、鼻饲护理、鼻饲护理 10 10、尿及大便失禁、尿及大便失禁 11 11、泌尿系感染、泌尿系感染 12 12、褥疮、褥疮 13 13、健康需求、健康需求13六、（一）即可评估1、生命体征、神志、肌力、肌张力2、脉搏血氧饱和度水平、双肺呼吸音情况、咳嗽、咳痰情况3、肌肉萎缩情况4、有无构音障碍、声嘶、吞咽困难和咀嚼无力、饮水呛咳等情况145、营养状况6、皮肤完整性7、功能状况：是否树妖康复科会诊，有无跌倒/坠床的风险8、发病过程及家族史。心理/社会状态：家庭支持、经济状况、宗教信仰9、大小便失禁10、出院计划15（二）持续评估：1、生命体征、肌力、肌张力变化、吞咽困难2、观察呼吸节律、
8、深浅度，监测脉搏氧饱和度，注意有无发生呼吸肌麻痹3、每班听诊两肺呼吸音、注意有无咳嗽、咳痰、发热等肺部感染征象。164 4、有无压疮、尿路感染、深静脉血栓形成（可有无压疮、尿路感染、深静脉血栓形成（可出现下肢疼痛、肿胀）等并发症出现下肢疼痛、肿胀）等并发症5 5、辅助检查结果：腰穿、神经电生理、颈腰椎辅助检查结果：腰穿、神经电生理、颈腰椎MRIMRI等等6 6、生活自理能力生活自理能力7 7、大小便情况大小便情况8 8、患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要习的需要9 9、康复的介入及效果康复的介入及效果17（三）干预措施：（三）干预措施：1 1、
9、心理护理。心理护理。2 2、饮食护理饮食护理2.12.1给予高热量、高蛋白、高维生素食物，新鲜给予高热量、高蛋白、高维生素食物，新鲜蔬菜、水果以增强机体抗病能力蔬菜、水果以增强机体抗病能力2.22.2轻度吞咽困难的患者，给予半流质、糊状饮轻度吞咽困难的患者，给予半流质、糊状饮食。食。2.32.3中重度吞咽困难者插胃管或进行胃造瘘管饲中重度吞咽困难者插胃管或进行胃造瘘管饲营养液。营养液。3 3、基础护理基础护理3.13.1保持口腔清洁，口腔护理每日保持口腔清洁，口腔护理每日2 2次。次。3.23.2保持皮肤清洁、干燥、完整，必要时卧气垫保持皮肤清洁、干燥、完整，必要时卧气垫床。床。184 4、床
10、栏拉起、家属陪护，预防跌倒床栏拉起、家属陪护，预防跌倒/ /坠床。坠床。5 5、肺部叩打、协助排痰。肺部叩打、协助排痰。6 6、保持大小便通常。保持大小便通常。7 7、肌肉按摩，主动及被动肢体功能训练。肌肉按摩，主动及被动肢体功能训练。8 8、呼吸困难者，予吸氧，抬高床头，根据病呼吸困难者，予吸氧，抬高床头，根据病情先采用呼吸机进行呼吸支持。并做好气管情先采用呼吸机进行呼吸支持。并做好气管插管准备。插管准备。9 9、气管切开者，按气管切开护理常规。气管切开者，按气管切开护理常规。1010、机械通气患者，按机械通气护理常规。机械通气患者，按机械通气护理常规。1111、保持会阴部清洁卫生，每日消毒
11、保持会阴部清洁卫生，每日消毒2 2次，预次，预防泌尿系统感染。防泌尿系统感染。19七、（一）治疗原则：七、（一）治疗原则：减轻症状，防治并发症；减轻症状，防治并发症；加强功能训练，促进康复。加强功能训练，促进康复。20（1 1）药物治疗：）药物治疗：急性期以糖皮质激素为主，疗程710天 地塞米松 1020mg iv； 氢化可的松 100200mg iv； B族维生素有助于神经功能恢复。21（2 2）康复治疗：）康复治疗：早期宜进行被动活动、按摩、针灸、理疗等康复治疗；部分肌力恢复时，应鼓励主动活动。22（3）预后： 急性脊髓炎如无重要并发症，34周后进入恢复期，通常在发病后36个月可基本恢复，
12、少数病例留有不同程度的后遗症。 非横贯性损害症状较轻，肢体瘫痪不完全者恢复较快； 上升性脊髓炎起病急骤，感觉障碍平面于12天内甚至数小时上升至高颈髓，常可于短期内死于呼吸循环衰竭。23（二）护理（二）护理（一）心理指导；（二）饮食指导；（三）休息、活动指导；（四）用药指导；（五）护理的方法指导；24（一）心理指导：（1）本病多发于青壮年，突起瘫痪，生活不能自理，病人常因此而焦虑、抑郁，担心自己会失去劳动能力而成为家庭与社会的拖累，应安慰和关心病人，耐心介绍病情预后，以帮助他们树立战胜疾病的信心。（2）因大小便障碍，长时间留置导尿管甚至还带管出院，病人会因此而有羞耻感，应鼓励他们克服心理障碍，进
13、行正常人际交往。（3）因感觉障碍，患肢麻木与疼痛感常使病人夜间难以入睡，应给以同情和安慰。25（二）饮食指导：（1）进食富有营养、易消化、含纤维素多的食物，如鱼类、豆类、谷类食物，多蔬菜水果，预防便秘和肠胀气。（2）多饮水，摄水量应在每日1500ml以上，防止秘尿系感染。（3）使用糖皮质激素治疗过程中，多食高钾、低钠食物，如鲜玉米、桃子等，同时注意含钙食物的摄取和补充维生素D，以减轻激素的副作用。26（三）休息、活动指导：（1）急性期卧床休息，瘫痪肢体保持功能位，足底放托足板或穿硬底鞋防足下垂，肌肉按摩，以防肌肉萎缩，促进肌力恢复。（2）34周后进入恢复期，瘫痪肢体肌张力开始增加，应尽早下床主
14、动运动，其运动量，运动时间应在康复医生指导下进行（一般每次1030分钟，每天23次）。开始时最好有家属陪伴，防止跌倒或过度疲劳,锻炼应循序渐进，持之以恒，不可急于求成。27（四）用药指导：（四）用药指导：药物治疗以糖皮质急激素为主，一般先行地塞米松药物治疗以糖皮质急激素为主，一般先行地塞米松静滴，静滴，710710天病情稳定后改强的松口服。因为突然停药或天病情稳定后改强的松口服。因为突然停药或减药太快可能出现病情迅速恶化（反跳现象）或原来没有减药太快可能出现病情迅速恶化（反跳现象）或原来没有的一些症状如肌痛、肌强直、关节疼痛等（停药症状），的一些症状如肌痛、肌强直、关节疼痛等（停药症状），故应
15、在医生指导下酌情减量，不可自行停药或换药。长期故应在医生指导下酌情减量，不可自行停药或换药。长期大量使用激素者应掌握有关知识：大量使用激素者应掌握有关知识：（1 1）满月脸、水牛背、水肿、低血钾、痤疮等，停药后）满月脸、水牛背、水肿、低血钾、痤疮等，停药后可自行恢复。可自行恢复。（2 2）容易诱发或加重感染。如果病人出现疲倦不适或饮）容易诱发或加重感染。如果病人出现疲倦不适或饮食改变、烦躁不安、沉默不语等症状时，应急时报告医护食改变、烦躁不安、沉默不语等症状时，应急时报告医护人员，以使感染早期使用抗生素，控制感染。人员，以使感染早期使用抗生素，控制感染。（3 3）因激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增
16、加，可能诱发或）因激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增加，可能诱发或加剧胃十二指肠溃疡，另外药物使血管脆性增加，可能导加剧胃十二指肠溃疡，另外药物使血管脆性增加，可能导致出血倾向，应观察有无呕血、黑便、胃部不适等，如有致出血倾向，应观察有无呕血、黑便、胃部不适等，如有应急时报告。应急时报告。28（五）护理方法指导（五）护理方法指导: :（1 1）褥疮的预防：因病变水平以下深浅感觉缺失及植物神）褥疮的预防：因病变水平以下深浅感觉缺失及植物神经功能障碍，病人可能出现无汗、皮肤水肿或干燥脱屑等，经功能障碍，病人可能出现无汗、皮肤水肿或干燥脱屑等，应保持床单位干燥、整洁，注意皮肤卫生。每应保持床单位干燥、整洁
17、，注意皮肤卫生。每2 23 3小时翻身小时翻身一次，并按摩受压处，操作时动作轻柔，不可用力过猛，以一次，并按摩受压处，操作时动作轻柔，不可用力过猛，以免使水肿的皮肤破损。温水泡脚免使水肿的皮肤破损。温水泡脚1 12 2次日，促进患肢血液次日，促进患肢血液循环。使用热水袋保暖时水温应低于循环。使用热水袋保暖时水温应低于5050摄氏度，外包毛巾，摄氏度，外包毛巾，防烫伤。防烫伤。（2 2）感染的预防。病人因膀胱功能障碍致尿储留，通常需）感染的预防。病人因膀胱功能障碍致尿储留，通常需长期留置导尿管，尿道口护理每日长期留置导尿管，尿道口护理每日2 2次，保持外阴和尿道口次，保持外阴和尿道口的清洁，每日
18、更换无菌引流袋，引流接头处不可多次反复打的清洁，每日更换无菌引流袋，引流接头处不可多次反复打开，引流袋不可高于膀胱平面，以免尿道倒流，引起逆行感开，引流袋不可高于膀胱平面，以免尿道倒流，引起逆行感染。起床活动时应用别针将尿袋固定在低于膀胱平面的裤子染。起床活动时应用别针将尿袋固定在低于膀胱平面的裤子上。上。（3 3）注意锻炼膀胱功能，定时放尿，养成定时排尿的习惯，）注意锻炼膀胱功能，定时放尿，养成定时排尿的习惯，防止膀胱挛缩。防止膀胱挛缩。29八、健康教育八、健康教育1 1、急性脊髓炎病人因下肢瘫痪需长期卧床，故室内需阳光充急性脊髓炎病人因下肢瘫痪需长期卧床，故室内需阳光充足，空气新鲜。被褥宜
19、轻松，以气垫褥为宜。足，空气新鲜。被褥宜轻松，以气垫褥为宜。2 2、合理饮食，保证足够的营养和水分摄入。合理饮食，保证足够的营养和水分摄入。3 3、留置胃管和胃造瘘注意事项，吸入性肺炎的预防宣教。留置胃管和胃造瘘注意事项，吸入性肺炎的预防宣教。4 4、安全宣教：防坠床、跌倒。安全宣教：防坠床、跌倒。5 5、按医嘱用药，定期复查，注意药物副作用。按医嘱用药，定期复查，注意药物副作用。6 6、因病变水平以下自主神经功能障碍可出现皮肤干燥、出汗、因病变水平以下自主神经功能障碍可出现皮肤干燥、出汗、肢体水肿、足底破裂等。故每日需用温水泡洗。有的病人病肢体水肿、足底破裂等。故每日需用温水泡洗。有的病人病变以下皮肤变薄，出现水泡，应注意防止破溃感染。下肢因变以下皮肤变薄，出现水泡，应注意防止破溃感染。下肢因感觉减退或消失，不宜直接放热水袋保暖，以免烫伤。感觉减退或消失，不宜直接放热水袋保暖，以免烫伤。7 7、坚持康复锻炼：指导深呼吸、有效咳嗽；肢体无力、肌肉坚持康复锻炼：指导深呼吸、有效咳嗽；肢体无力、肌肉萎缩者，在能耐受的情况下，鼓励增加床上、床旁活动，并萎缩者，在能耐受的情况下，鼓励增加床上、床旁活动，并辅以局部按摩、推拿、针灸。辅以局部按摩、推拿、针灸。30谢谢 谢谢 ！31
