1、 海阳市人民医院海阳市人民医院心内科心内科 辛春红辛春红 1.急性心梗病因与发病机制急性心梗病因与发病机制 2.2.心电图特征性改变心电图特征性改变 3.3.心肌酶演变心肌酶演变 4. 4.溶栓治疗的适应症、禁忌症。溶栓治疗的适应症、禁忌症。 5. 5.溶栓治疗的观察及护理溶栓治疗的观察及护理 急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）是指由于冠状动脉）是指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，供血持续减小或终止所急性狭窄或闭塞，供血持续减小或终止所产生的心肌严重缺血和坏死。产生的心肌严重缺血和坏死。 基本基本病因病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续痉挛等）导致管腔
2、内血栓形成（血流中断），使续痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断），使冠状动脉完全闭塞。冠状动脉完全闭塞。 宽而深的宽而深的Q Q波波 心肌坏死心肌坏死 STST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型 心肌损伤心肌损伤 T T波倒置波倒置 心肌缺血心肌缺血 心内膜下心肌梗死无病理性Q波，有普 遍性ST段下移，但aVR导联ST段抬高。 肌酸激酶肌酸激酶（CKCK）在起病）在起病6 6小时内升高，小时内升高，2424小时小时 达高峰，达高峰，3-43-4日恢复正常。日恢复正常。 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶（LDHLDH）在起病）在起病810810小时后升高，小时后升高， 2323日达高峰，持续日达高峰，持
3、续1212周才恢复正常。周才恢复正常。 天门冬酸氨基转氨酶天门冬酸氨基转氨酶（ASTAST）在起病）在起病612612小时小时 后升高，后升高，24482448小时达高峰，小时达高峰，3636日后降至正常。日后降至正常。 乳酸脱氢酶同工酶乳酸脱氢酶同工酶（ LDH1LDH1）肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 （CK-MBCK-MB）特异性最高）特异性最高 卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴卧床、镇静、吸氧、生命体征监测、静滴硝酸甘油、解除疼痛、硝酸甘油、解除疼痛、 溶栓治疗，溶栓治疗，PTCAPTCA或或PCIPCI、抗凝治疗等。、抗凝治疗等。n 适应症适应症n 禁忌症禁忌症n 药物治疗药物治疗
4、n 护理护理最佳时机是起病最佳时机是起病3-63-6小时小时最多最多12小时小时 溶栓药物是以溶栓药物是以纤维蛋白溶解原激活剂纤维蛋白溶解原激活剂激活血栓中的纤维蛋白溶解原，激活血栓中的纤维蛋白溶解原， 转变为纤维蛋白溶酶而溶解转变为纤维蛋白溶酶而溶解 冠脉中的血栓冠脉中的血栓 冠状动脉内溶栓冠状动脉内溶栓 先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓药物，其成先用导管经动脉插入冠状动脉再注射溶栓药物，其成功率为功率为68688989。但是由于冠状动脉内溶栓需要进行。但是由于冠状动脉内溶栓需要进行动脉插管，可能会延搁一定时间动脉插管，可能会延搁一定时间 . . 静脉内溶栓静脉内溶栓 静脉内溶栓治疗不需
5、插管，而且可在一般医院内进行静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，甚至可在救护车中进行，有效率为，甚至可在救护车中进行，有效率为50509595不等。不等。相邻相邻2 2个或个或2 2个以上相邻导联个以上相邻导联STST段抬高在肢体导联段抬高在肢体导联0.1mV0.1mV、胸导、胸导 0.2mV 0.2mV，或提示急性心梗伴左束，或提示急性心梗伴左束支传导阻滞，起病时间支传导阻滞，起病时间1212小时，患者年龄小时，患者年龄757575岁，可岁，可慎重考虑慎重考虑STST段抬高的心梗发病时间已达段抬高的心梗发病时间已达12-2412-24小时小时，仍有进行性缺血性胸痛，广泛，仍有进行
6、性缺血性胸痛，广泛STST段抬高段抬高者可考虑者可考虑 （1 1）出血性卒中或原因不明的卒中；出血性卒中或原因不明的卒中； （2 2）6 6个月内的缺血性卒中；个月内的缺血性卒中； （3 3）中枢神经系统创伤或肿瘤；中枢神经系统创伤或肿瘤； （4 4）近期（近期（3 3周内）的严重创伤、手术周内）的严重创伤、手术 、头部损伤；、头部损伤； （5 5）近期（近期（1 1个月）胃肠道出血；个月）胃肠道出血； （6 6）主动脉夹层；主动脉夹层； （7 7）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室 穿刺）。穿刺）。 （1 1）6 6个月内的短暂性脑缺血发作个月内的短暂性脑缺血发作(
7、TIA)(TIA)（2 2）口服抗凝药物）口服抗凝药物（3 3）血压控制不良）血压控制不良 收缩压收缩压 、180mmHg180mmHg 或者舒张压或者舒张压110mmHg110mmHg（4 4）感染性心内膜炎）感染性心内膜炎（5 5）活动性肝肾疾病）活动性肝肾疾病（6 6）心肺复苏无效）心肺复苏无效 第一代：尿激酶、链激酶第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 尿激酶尿激酶从人的尿液中提取从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓药是国内应用最为普遍的溶栓药物。物。使用方法使用方法：10
8、0-150万单位万单位+NS100ml静脉滴注，静脉滴注，30min内内滴完，现配现用。辅助用药：口服阿司匹林、波立维，溶栓滴完，现配现用。辅助用药：口服阿司匹林、波立维，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射）后配合肝素或低分子肝素（皮下注射） 以维持治疗。以维持治疗。 链激酶链激酶是从链球菌中提取，因链激酶具有一定的抗原性，是从链球菌中提取，因链激酶具有一定的抗原性，故使用前需做过敏试验。故使用前需做过敏试验。 使用方法：链激酶使用方法：链激酶150万单位万单位+NS100ml静脉滴注，静脉滴注，60min内滴完内滴完为什么要口为什么要口服这两种药服这两种药物呢？物呢？ 作用机制作用机制血栓
9、中纤维血栓中纤维蛋白溶酶原蛋白溶酶原 激活激活纤纤维维蛋蛋白白溶溶酶酶纤维蛋白纤维蛋白溶酶原激溶酶原激活剂活剂溶解冠脉内血栓溶解冠脉内血栓 尽早尽早 完全完全 STST段段2 2小时内或于溶栓期间，下降小时内或于溶栓期间，下降50%50% 胸痛胸痛2 2小时缓解小时缓解70%70%以上以上 2 2小时内出现再灌注心律失常小时内出现再灌注心律失常 酶峰提前酶峰提前 CK-MB14h,CK16hCK-MB14h,CK16h 满足任意两项（除满足任意两项（除2 2、3 3项组合）即为再通项组合）即为再通急性下壁心梗急性下壁心梗 溶栓前心电图溶栓前心电图溶栓后两小时心电图溶栓后两小时心电图 常规给予一
10、般护理常规给予一般护理: :休息、吸氧、监测生命休息、吸氧、监测生命体征、止痛等体征、止痛等 溶栓前详细询问有无禁忌症，测量血压溶栓前详细询问有无禁忌症，测量血压 检查血常规、心肌酶、血小板计数、出凝检查血常规、心肌酶、血小板计数、出凝血时间及血型血时间及血型 建立静脉通路两条静脉通路，使用溶栓药建立静脉通路两条静脉通路，使用溶栓药物一路。第二通路保证补液及加用抢救药物一路。第二通路保证补液及加用抢救药物物 备好抢救器械、物品、药品备好抢救器械、物品、药品 生命体征监测测生命体征监测测 溶栓疗效观察溶栓疗效观察 不良反应、合并症监测不良反应、合并症监测 溶栓疗效观察溶栓疗效观察: : 1 1、
11、胸痛程度、部位、性质的观察、胸痛程度、部位、性质的观察 2 2、ECGECG升高的升高的STST段的变化，开始给药后按照段的变化，开始给药后按照 所用溶栓药物的要求定时记录所用溶栓药物的要求定时记录ECGECG。 3 3、开始给药后密切观察、开始给药后密切观察心律失常心律失常的出现的出现 4 4、密切监测血压、密切监测血压 5 5、监测心肌酶监测心肌酶谱谱变化情况变化情况过敏反应：寒战、发热、皮疹等；过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于低血压（收缩压低于90mmHg90mmHg）；）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等血、咯血、颅
12、内出血等 溶栓过程中密切观察过敏反应，低血压及有无出血倾向，溶栓过程中密切观察过敏反应，低血压及有无出血倾向，仔细观察口腔粘膜、齿龈有无出血，穿刺部位有无皮下仔细观察口腔粘膜、齿龈有无出血，穿刺部位有无皮下出血及血肿，避免不必要的各种穿刺，以免增加出血机出血及血肿，避免不必要的各种穿刺，以免增加出血机会。会。 并发症监测并发症监测 1 1、再灌注心律失常：再灌注心律失常：可表现为加速性室性自主心律，房室可表现为加速性室性自主心律，房室或束支阻滞突然改善或消失，或下壁心梗出现一过性窦或束支阻滞突然改善或消失，或下壁心梗出现一过性窦性过缓等严密心电监护及时发现心律失常。性过缓等严密心电监护及时发现
13、心律失常。2 2、溶栓后再梗死溶栓后再梗死：溶栓后病情无缓解，持续胸痛、溶栓后病情无缓解，持续胸痛、烦躁等，或缓解后又出现上述症状，提示梗死面积扩大烦躁等，或缓解后又出现上述症状，提示梗死面积扩大或未通，应尽快行再灌注治疗或未通，应尽快行再灌注治疗一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按压，发生室一旦发生心室停搏立即行胸外心脏按压，发生室颤时行电除颤，遵医嘱正确使用急救药物。颤时行电除颤，遵医嘱正确使用急救药物。静脉滴注静脉滴注：肝素 持续肝素静滴，每4-6h 测定一次APTT，据APTT值调整剂量，维持APTT为正常的1.52倍或50-70秒。 皮下注射：皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日 口
14、服口服 ：阿斯匹林：溶栓后300mg/日。 1 1 抗凝治疗初期抗凝治疗初期- -卧床休息，避免不必要的翻动，限制卧床休息，避免不必要的翻动，限制亲友探视亲友探视2 2 防止情绪激动，指导正确用药防止情绪激动，指导正确用药3 3 合理饮食（最初合理饮食（最初2-32-3天以流质为主，少量多餐）天以流质为主，少量多餐）4 4 保持大便通畅保持大便通畅5 5 正确指导运动正确指导运动1 1、保持稳定的情绪、保持稳定的情绪 生活规律生活规律 ，劳逸适当。保，劳逸适当。保证有充足的睡眠证有充足的睡眠 2 2、合理安排饮食、合理安排饮食: :宜清淡，不宜过饱宜清淡，不宜过饱, ,过多，多过多，多吃水果、
15、蔬菜吃水果、蔬菜 ，保持大便通畅，保持大便通畅 ，切忌暴饮暴食，切忌暴饮暴食 ，戒烟酒。，戒烟酒。 3 3、定期复查：坚持药物治疗、定期复查：坚持药物治疗 ，定期复查了解心，定期复查了解心脏功能，以便调整治疗方案脏功能，以便调整治疗方案 4 4、适度锻炼身体：可以改善冠状动脉的功能、适度锻炼身体：可以改善冠状动脉的功能 ，调节血液供应调节血液供应 ，减少心绞痛和再次梗塞的发生，减少心绞痛和再次梗塞的发生 5 5、避免过度疲劳、避免过度疲劳 ，禁屏气，禁屏气 ，一般脉率应控制，一般脉率应控制在在100100次左右次左右 ，如出现胸痛、气急、大汗、头昏，如出现胸痛、气急、大汗、头昏等现象等现象 ，应立即停止活动，应立即停止活动 ，及时就诊。外出时，及时就诊。外出时随身携带硝酸甘油，以备急用。随身携带硝酸甘油，以备急用。 1、溶栓过程主要的不良反应有哪些？、溶栓过程主要的不良反应有哪些？2、一急性心梗老年患者，年龄、一急性心梗老年患者，年龄78岁，可以做溶岁，可以做溶栓治疗吗？栓治疗吗？3、某病人溶栓后、某病人溶栓后1.5h，胸痛症状消失，并出现，胸痛症状消失，并出现再灌注心律失常，该患者的溶栓治疗是成功的吗？再灌注心律失常，该患者的溶栓治疗是成功的吗？谢谢
