1、急性肾盂肾炎课件下尿路感染下尿路感染上尿路感染上尿路感染膀胱炎膀胱炎肾盂肾炎肾盂肾炎 尿路感染尿路感染 急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 各种病原体各种病原体直接侵直接侵袭肾盂、肾盏粘膜以袭肾盂、肾盏粘膜以及肾小管、肾间质引及肾小管、肾间质引起的急性起的急性感染性感染性炎症炎症 细菌细菌 G G 杆菌杆菌最常见最常见 大肠杆菌大肠杆菌占占60%-90%60%-90%病病 原原 体体病理实质病理实质：感染性炎症感染性炎症小管上皮坏死小管上皮坏死脓性分泌物脓性分泌物肾盂充血肾盂充血脓性分泌物脓性分泌物肾间质炎肾间质炎细胞积聚细胞积聚 女女 性：性： 男男: :女女=1:10=1:10 育龄妇女：育龄妇女：
2、 已婚已婚 未婚未婚 孕妇孕妇 非孕妇非孕妇 男男 性：性： 中老年中老年易感人群易感人群机体机体抗抗肾盂肾炎肾盂肾炎细菌细菌致致肾盂肾炎肾盂肾炎机体抗肾盂肾炎能力机体抗肾盂肾炎能力尿液的冲洗作用尿液的冲洗作用尿高渗低渗、酸性尿高渗低渗、酸性尿路局部尿路局部IgGIgG、IgAIgA男性前列腺液杀菌男性前列腺液杀菌机体机体抗抗肾盂肾炎肾盂肾炎细菌细菌致肾盂肾炎致肾盂肾炎机体机体抗抗肾盂肾炎肾盂肾炎细菌细菌致肾盂肾炎致肾盂肾炎易感因素易感因素机体机体抗肾盂肾炎抗肾盂肾炎细菌细菌致致肾盂肾炎肾盂肾炎易感因素易感因素R尿路梗阻尿路梗阻 结石结石 前列腺肥大前列腺肥大 妊娠妊娠易感因素易感因素结石结石
3、R尿路梗阻尿路梗阻 结石结石 前列腺肥大前列腺肥大 妊娠妊娠易感因素易感因素正常正常肥大肥大R尿路梗阻尿路梗阻R尿路畸形尿路畸形 多囊肾病多囊肾病 马蹄肾马蹄肾 肾盂畸形肾盂畸形易感因素易感因素R尿路梗阻尿路梗阻R尿路畸形尿路畸形R膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流易感因素易感因素VURR尿路梗阻尿路梗阻R尿路畸形尿路畸形R膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流R尿路器械使用尿路器械使用 导尿、膀胱镜导尿、膀胱镜易感因素易感因素R尿路梗阻尿路梗阻R尿路畸形尿路畸形R膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流R尿路器械使用尿路器械使用R女性尿路特点女性尿路特点易感因素易感因素直肠直肠膀胱膀胱直肠直肠膀胱膀胱尿道尿道R尿路梗阻
4、尿路梗阻R尿路畸形尿路畸形R膀胱输尿管返流膀胱输尿管返流R尿路器械使用尿路器械使用R女性尿路特点女性尿路特点R机体抵抗力降低机体抵抗力降低 肾病、糖尿病肾病、糖尿病 易感因素易感因素R上行感染上行感染 大肠杆菌大肠杆菌AR感染途径感染途径R上行感染上行感染R血行感染血行感染 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 HR感染途径感染途径R上行感染上行感染R血行感染血行感染R淋巴道感染淋巴道感染R直接感染直接感染 感染途径感染途径 症症 状状 全身中毒症状全身中毒症状 症症 状状 全身中毒症状全身中毒症状泌尿系统症状泌尿系统症状尿频尿频尿急尿急尿痛尿痛膀胱刺激征膀胱刺激征+ +腰痛腰痛 下腹痛下腹痛 症症
5、状状 体体 征征下腹部压痛下腹部压痛肋脊点压痛肋脊点压痛肾区叩击痛肾区叩击痛脊肋点脊肋点 症症 状状 体体 征征下腹部压痛下腹部压痛肋脊点压痛肋脊点压痛肾区叩击痛肾区叩击痛尿常规尿常规白细胞白细胞 5/HP 5/HP 白细胞管型白细胞管型R尿常规尿常规R中段尿细菌培养及计数中段尿细菌培养及计数杆菌杆菌 菌落计数菌落计数 结果结果 10105 5/ml /ml 阳性阳性 10104 4-10-105 5/ml /ml 可疑可疑 1010102 2 /ml /ml 阳性阳性结果判断：结果判断：R尿常规尿常规R中段尿细菌培养及计数中段尿细菌培养及计数注意：注意：未用抗菌药物未用抗菌药物 尿在膀胱尿在
6、膀胱6h6h 避免杂物混入避免杂物混入 标本标本1h1h内送检内送检 必要时特殊培养必要时特殊培养R尿常规尿常规R中段尿细菌培养中段尿细菌培养确定尿路感染确定尿路感染R尿常规尿常规R中段尿细菌培养中段尿细菌培养R肾小管功能肾小管功能一过性轻度受损一过性轻度受损 次晨尿渗透压次晨尿渗透压 小分子蛋白尿小分子蛋白尿 尿酶水平增高尿酶水平增高R 尿常规尿常规R 中段尿细菌培养中段尿细菌培养R 肾小管功能肾小管功能R 抗体包裹细菌检查抗体包裹细菌检查荧光素荧光素抗人抗人Ig抗体抗体 二抗二抗人人IgA抗体抗体 一抗一抗细菌细菌 抗原抗原R尿常规尿常规R中段尿细菌培养中段尿细菌培养R肾小管功能肾小管功能
7、R抗体包裹细菌检查抗体包裹细菌检查上、下尿路上、下尿路感染定位感染定位确定尿路感染确定尿路感染R 尿常规尿常规R 中段尿细菌培养中段尿细菌培养R 肾小管功能肾小管功能R 抗体包裹细菌抗体包裹细菌R 影像学检查影像学检查时机时机: :反复发作，难治，男性反复发作，难治，男性方法方法: : B B超，造影，超，造影，CTCT，MRIMRI目的目的: :有否有否易感因素及肾形态易感因素及肾形态定性诊断：定性诊断：尿路感染尿路感染1.1.膀胱刺激征（膀胱刺激征（+ +）, ,中段尿细菌培养（中段尿细菌培养（+ +）2.2.膀胱刺激征（膀胱刺激征（- -）, ,中段尿细菌培养（中段尿细菌培养（+ +）
8、2 2次，次，且为且为同一菌株同一菌株引起尿细菌学检查出现假阴性原因？引起尿细菌学检查出现假阴性原因？ 1.患者在2周内曾用过抗菌药物。 2.尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有足够的时间繁殖。 3.收集中段尿时消毒药不慎混入尿标本中。4.饮水太多，尿液内细菌被稀释。 5.感染灶与尿路不通，如血源性肾盂肾炎早期。 6.有些尿路感染排菌可为间歇性或有型细菌的存在。引起尿细菌学检查出现假阳性结果引起尿细菌学检查出现假阳性结果的常见原因有的常见原因有 1.中段尿收集不标准，如被粪便、白带等污染。 2.尿标本在室温下放置超过1小时后才接种。 3.接种或检验技术上的错误。定性诊断定性诊断 定位诊断定位诊
9、断：急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎全身中毒症状全身中毒症状肾区叩击痛肾区叩击痛小管功能受损小管功能受损抗体包裹细菌（抗体包裹细菌（+ +）注意：注意：易感因素易感因素膀胱刺激征膀胱刺激征不发热不发热无局部体征无局部体征无白细胞管型无白细胞管型ACBACB（）小管功能正常小管功能正常膀膀 胱胱 炎炎膀胱刺激征膀胱刺激征肾肾 结结 核核膀胱刺激征更明显膀胱刺激征更明显肉眼血尿肉眼血尿有肾外结核有肾外结核尿细菌培养阴性尿细菌培养阴性尿抗酸杆菌（尿抗酸杆菌（+ +）X X线肾脏有钙化灶线肾脏有钙化灶膀胱刺激征膀胱刺激征慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎形态学改变形态学改变 变形缩窄变形缩窄 凹凸不平凹凸不平 大小不等
10、大小不等肾小管功能肾小管功能 持续损害持续损害抗菌治疗抗菌治疗治疗时机：治疗时机：无需等待、立即治疗无需等待、立即治疗治疗原则：治疗原则：抗菌药对细菌敏感抗菌药对细菌敏感，耐药少，耐药少 毒性小，浓度高毒性小，浓度高 重症患者联合静脉用药重症患者联合静脉用药 抗菌药抗菌药疗程不短于疗程不短于1414天天注意事项：注意事项：防止滥用抗菌药防止滥用抗菌药抗菌治疗抗菌治疗首选药物：首选药物：对对革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌敏感敏感氨基糖苷类氨基糖苷类复方新诺明复方新诺明氟喹诺酮类氟喹诺酮类头孢菌素头孢菌素呋喃坦丁呋喃坦丁停抗菌药停抗菌药 查尿培养查尿培养1/1/周周,3,3次次6 6周后复查周后复查 抗
11、菌抗菌3 3 天天无效无效参照药敏参照药敏更换药物更换药物疗程延长疗程延长临床治愈临床治愈有效有效继续用药继续用药疗程疗程2 2 周周其他治疗其他治疗 纠正易感因素纠正易感因素一般治疗一般治疗 卧床休息卧床休息 饮水输液饮水输液 碱化尿液碱化尿液 解痉治疗解痉治疗小儿尿感 半数膀胱输尿管返流半数膀胱输尿管返流 1/31/3肾疤痕形成肾疤痕形成 排尿期膀胱输尿管造影排尿期膀胱输尿管造影 膀胱镜检查膀胱镜检查 治疗方法同成人治疗方法同成人 纠正尿路异常纠正尿路异常 必要时长程服药预防必要时长程服药预防 禁用氟喹诺酮类抗生素禁用氟喹诺酮类抗生素妊娠中尿感 早期无症状尿感早期无症状尿感 晚期晚期1/3
12、1/3有症状尿感有症状尿感 早期中段尿培养早期中段尿培养 早期抗生素治疗早期抗生素治疗 治疗方法同一般尿感治疗方法同一般尿感 不用磺胺类药、氟喹诺酮类不用磺胺类药、氟喹诺酮类 妊娠中不做静脉肾盂造影妊娠中不做静脉肾盂造影 必要时产后必要时产后6 6周才做周才做男性尿感 5050岁以前少见岁以前少见 多伴前列腺炎或尿路异常多伴前列腺炎或尿路异常 急性细菌性前列腺炎疗效佳急性细菌性前列腺炎疗效佳 慢性细菌性前列腺炎疗效差慢性细菌性前列腺炎疗效差 常用药物氟喹诺酮类抗生素常用药物氟喹诺酮类抗生素 SMZSMZCO CO 6-126-12周周 必要时长程抑菌疗法必要时长程抑菌疗法 外科纠正尿路异常外科
13、纠正尿路异常导管相关尿感 美国导尿管引起菌尿美国导尿管引起菌尿9090万人次万人次/ /年年 2%-4%2%-4%发展为败血症发展为败血症 多见于女性、多见于女性、DMDM、抵抗力下降者、抵抗力下降者 导管留置时间与尿感是否发生相关导管留置时间与尿感是否发生相关 导尿时严格无菌操作导尿时严格无菌操作 导尿导尿3 3天内预防感染有效天内预防感染有效 有症状尿感给予有效抗生素有症状尿感给予有效抗生素 无症状尿感可于导尿管拔除后治疗无症状尿感可于导尿管拔除后治疗 防止耐药菌及真菌感染防止耐药菌及真菌感染无菌性尿道-排尿不适综合征 2/32/3膀胱刺激征膀胱刺激征真性菌尿真性菌尿 1/3-1/3-尿道
14、-排尿不适综合征 与尿路局部损伤、个人卫生、与尿路局部损伤、个人卫生、衣服染料过敏、妇科疾病相关衣服染料过敏、妇科疾病相关 精神因素相关精神因素相关 重新感染 临床痊愈后真性菌尿，菌株与前临床痊愈后真性菌尿，菌株与前次不同次不同 治疗同初发治疗同初发 必要时长程抑菌疗法必要时长程抑菌疗法复发 尿菌阴转尿菌阴转6 6周内真性菌尿，菌株与前次相同周内真性菌尿，菌株与前次相同 原因：易感因素未去除原因：易感因素未去除 抗菌药物剂量不足或疗程不够抗菌药物剂量不足或疗程不够 病灶内药物浓度不足病灶内药物浓度不足 “L”L”型菌株的出现与抗药性的产生。型菌株的出现与抗药性的产生。 必要时长程抑菌疗法必要时
15、长程抑菌疗法90%90%急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎临床治愈临床治愈慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎固固 缩缩 肾肾增强抵抗能力增强抵抗能力开展宣传教育开展宣传教育 多喝水、不憋尿、不坐浴多喝水、不憋尿、不坐浴做好妇幼保健做好妇幼保健纠正易感因素纠正易感因素 解除梗阻、减少操作、去除炎症解除梗阻、减少操作、去除炎症 性生活后排尿服药性生活后排尿服药 如何预防尿路感染的发生？ 1多饮水每2h3h排尿一次，以冲洗膀胱和尿道，避免细菌在尿路繁殖。2注意会阴部的清洁 以减少尿道口的细菌群，女性病人在月经、妊娠、和产褥期尤应注意。3避免使用尿路器械 必须用时应严格无菌操作,并在应用前、后48小时服用抗生素预防感染。
16、4药物预防感染 必须留置尿管时，在前3d给予抗生素治疗可减少尿路感染的发生，但如果在3d后才开始服药则无预防作用;性生活前、后立即排尿，并服用一个常规剂量的抗生素可预防与性生活有关的尿路感染;对频繁发生尿感的妇女，可每晚服用一个剂量的抗菌药物预防感染;预防性服药可任选复方新诺明、呋喃坦啶、羟氨苄青霉素或先锋霉素中的一种，如无副作用，可坚持服用一年以上。 尿路感染复发的常见原因有：1尿流不畅 多由尿路解剖上或功能上的异常引起。2抗菌药物的选择或使用不当 例如抗菌药物的剂量不足和治疗时间不够等均可导致细菌变异或产生耐药性而引起尿感复发。3病灶内抗菌药物浓度不足 病变部位因有疤痕或结石形成而使血流量减少，导致抗菌药物不能到达病灶内，造成抗菌不彻底、部分细菌（多是变形杆菌）幸存。4“L”型菌株的出现与抗药性的产生。SummaryWhat is acute pyelonephritis(APN) ? Kidney infection by bacteriaWho is likely to be affected by APN? Females and elderly males People with risk factors
