1、急诊医学心急诊医学心肺脑复苏肺脑复苏第一节 心脏骤停与心肺复苏 第二章第二章 心肺脑复苏心肺脑复苏第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪主要教学内容主要教学内容 概概 论论 1病理生理机制病理生理机制 2临床表现及诊断临床表现及诊断 3第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪一、概一、概 论论 心心脏脏骤骤 停停 心脏骤停心脏骤停(SCA)是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动 心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪心心脏脏性性猝猝死死 心脏性猝死心脏
2、性猝死（SCD）指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡 心脏骤停不治是心脏性猝死最常见的直接死因概概 论论 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪心心肺肺复复苏苏 心肺复苏心肺复苏（CPR）是抢救生命最基）是抢救生命最基本的医疗技术和方法。包括开放气道、本的医疗技术和方法。包括开放气道、人工通气、胸外按压、电除颤纠正人工通气、胸外按压、电除颤纠正VF/ VT，及药物治疗等，及药物治疗等 目的是使患者自主循环恢复和自主目的是使患者自主循环恢复和自主呼吸呼吸概概 述述 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪骤停前期骤停前期 机体潜在的机体潜在的疾病及促发疾病及促发心脏骤停的心脏骤停的因素
3、影响心因素影响心肌细胞代谢肌细胞代谢心脏骤停引起心脏骤停引起血液循环中断血液循环中断数秒钟内即导数秒钟内即导致组织缺氧和致组织缺氧和有氧代谢中断有氧代谢中断全身缺血延续全身缺血延续胸外按压心排胸外按压心排出量仅为正常出量仅为正常时的时的30%左右左右并随着复苏胸并随着复苏胸外按压时间的外按压时间的延长而下降延长而下降复苏后综合征复苏后综合征定义为严重的定义为严重的全身系统性缺全身系统性缺血后多器官功血后多器官功能障碍或衰竭能障碍或衰竭 二、病理生理机制二、病理生理机制骤停期骤停期 复苏期复苏期 复苏后期复苏后期 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪三、临床表现及诊断三、临床表现及诊断 意识突然
4、丧失意识突然丧失 呼吸停止呼吸停止 大动脉搏动消失大动脉搏动消失冠状动脉灌注压冠状动脉灌注压中心静脉血氧饱和度中心静脉血氧饱和度呼气末呼气末COCO2 2分压分压第二节第二节 成人基本生命支持成人基本生命支持第二章第二章 心肺脑复苏心肺脑复苏第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪基本生命支持（基本生命支持（basic life supportbasic life support，BLSBLS）包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救包括人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术和方法，其归纳为初级技术和方法，其归纳为初级A A、B B、C C、D DBLS包含生存链包含生存链“早期识别、求
5、救；早期早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节中的前三个环节 A(airway) A(airway) 开放气道开放气道 B(breathing) B(breathing) 人工呼吸人工呼吸 C(circulation) C(circulation) 胸外按压胸外按压 D(defibrillation) D(defibrillation) 电除颤电除颤第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪生生 存存 链链第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪主要教学内容主要教学内容 判断反应判断反应 1启动启动EMSSEMSS 2开放气道和检查呼吸开放气
6、道和检查呼吸 3人工呼吸人工呼吸 4检查脉搏检查脉搏 5胸外按压胸外按压 6电除颤电除颤 7第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪一、判断反应一、判断反应 判断患者意识通过动判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应者有无语音或动作反应 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪二、启动二、启动EMSSv 单人急救者发现患者对刺激单人急救者发现患者对刺激无反应、无呼吸、无脉搏，无反应、无呼吸、无脉搏，应拨打急救电话启动应拨打急救电话启动EMSS，嘱携带除颤器，立刻返回患嘱携带除颤器，立刻返回患者身边行者身边行CPRv 两个以上
7、急救人员在场，一两个以上急救人员在场，一位立刻行位立刻行CPR，另一位启动，另一位启动EMSS 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪三、开放气道及检查呼吸三、开放气道及检查呼吸 仰头抬颏法（仰头抬颏法（head tilt-chin lift）第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪开放气道开放气道 托颌法（托颌法（jaw thrust）第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪四、人工呼吸四、人工呼吸第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪人工呼吸第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪五、检查脉搏五、检查脉搏v成人应触诊颈动脉成人应触诊颈动脉第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈
8、 洪六、胸外按压六、胸外按压胸胸外外按按压压是通过增加胸腔内压力和（或）直接是通过增加胸腔内压力和（或）直接按压心脏驱动血流，有效胸外按压能按压心脏驱动血流，有效胸外按压能产生产生606080mmHg80mmHg动脉压动脉压第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪胸外心脏按压胸外心脏按压按压部位按压部位 在胸骨下在胸骨下1/3处处即乳头连线与胸骨交界处即乳头连线与胸骨交界处 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪胸外按压胸外按压v幅度约幅度约45cmv频率为频率为100次分次分v按压与放松时间相同按压与放松时间相同v放松时手掌不离开胸壁放松时手掌不离开胸壁v应用力、快速按压应用力、快速按压第二章 心
9、肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪通气比例通气比例v按压按压/ /通气比通气比(compression-ventilation ratio) (compression-ventilation ratio) 目前推荐使用按压目前推荐使用按压/ /通气的比例为通气的比例为30302 2，每个周，每个周期为期为5 5组组30302 2的的CPRCPR，时间大约，时间大约2 2分钟分钟第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪七、电除颤七、电除颤vVF/VTVF/VT应立即电除颤，应立即电除颤，只做只做1 1次电击次电击, ,之后做之后做5 5组组CPRCPR，再检查心律，再检查心律v单相波除颤首次电击单相波除颤首
10、次电击能量选择能量选择360J360Jv双相波除颤首次能量双相波除颤首次能量选择为选择为150150200J200J第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪第三节第三节 气道异物气道异物阻塞与处理阻塞与处理第二章第二章 心肺脑复苏心肺脑复苏第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪气道异物阻塞（气道异物阻塞（foreign body airway foreign body airway obstruction, FBAOobstruction, FBAO）是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，是导致窒息的紧急情况，如不及时解除，数分钟内即可致死亡数分钟内即可致死亡第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪主要教
11、学内容主要教学内容 原因及预防原因及预防 1表现表现 2解除方法解除方法 3第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪一、气道异物阻塞的原因及预防一、气道异物阻塞的原因及预防 预防预防FBAOFBAO 进食切碎的食物，细嚼慢咽进食切碎的食物，细嚼慢咽 咀嚼和吞咽食物时，避免大笑或交谈咀嚼和吞咽食物时，避免大笑或交谈 避免酗酒避免酗酒 阻止儿童口含食物时行走、跑或玩耍阻止儿童口含食物时行走、跑或玩耍 将易误吸入的异物放在婴幼儿拿不到处将易误吸入的异物放在婴幼儿拿不到处 不宜给小儿需要仔细咀嚼或质韧而滑的食物不宜给小儿需要仔细咀嚼或质韧而滑的食物 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪二、气道异物阻塞的表
12、现二、气道异物阻塞的表现 v气道部分阻塞气道部分阻塞 v气道完全阻塞气道完全阻塞 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪三、解除气道异物阻塞三、解除气道异物阻塞 v腹部冲击法腹部冲击法(Heimlish法法) 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪 胸部冲击法胸部冲击法 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪 意识丧失者用舌意识丧失者用舌-上颌上颌上提法开放气道，并试用上提法开放气道，并试用手指（手指（清除清除口咽部异物口咽部异物第四节第四节 特殊情况下特殊情况下的心肺复苏的心肺复苏第二章第二章 心肺脑复苏心肺脑复苏第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪主要教学内容
13、主要教学内容 淹溺淹溺 1电击和雷击电击和雷击 2低温低温 3创伤创伤 4妊娠妊娠 5第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪一、淹一、淹 溺溺 淹溺（淹溺（drowningdrowning） 是呼吸道被液体介质淹没引起原发性是呼吸道被液体介质淹没引起原发性呼吸功能障碍的过程呼吸功能障碍的过程, ,复苏措施是尽快恢复复苏措施是尽快恢复通气和氧供，缺氧时间长短是决定溺水者通气和氧供，缺氧时间长短是决定溺水者预后的关键预后的关键 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪淹溺复苏淹溺复苏第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪电击（电击（electric shockelectric shock）雷击（雷击（li
14、ghtning strikeslightning strikes）部分患者可以出现呼吸停止和缺氧性心脏部分患者可以出现呼吸停止和缺氧性心脏骤停骤停 二、电击和雷击二、电击和雷击 原因：原因：电流经过头部引起延髓呼吸中枢抑制电流经过头部引起延髓呼吸中枢抑制触电时破伤风样膈肌和胸壁肌肉的强直抽搐触电时破伤风样膈肌和胸壁肌肉的强直抽搐长时间的呼吸肌麻痹长时间的呼吸肌麻痹 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪三、低温三、低温 v严重低体温（严重低体温（30）伴随心排出量和组织灌注）伴随心排出量和组织灌注下降，机体功能显著降低，表现出临床死亡征下降，机体功能显著降低，表现出临床死亡征象象 v低温心脏骤停
15、救治原则是在积极处理低体温同低温心脏骤停救治原则是在积极处理低体温同时进行时进行CPR 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪四、创伤四、创伤创伤致心脏骤停主要原因：创伤致心脏骤停主要原因：v气道阻塞、严重开放性气胸和支气管损伤或胸气道阻塞、严重开放性气胸和支气管损伤或胸腹联合伤等导致缺氧腹联合伤等导致缺氧v心脏、主动脉或肺动脉等重要脏器损伤心脏、主动脉或肺动脉等重要脏器损伤v严重头部创伤影响生命中枢严重头部创伤影响生命中枢v张力性气胸或心脏压塞导致心排出量急剧下降张力性气胸或心脏压塞导致心排出量急剧下降v大量血液丢失导致低血容量和氧输送障碍大量血液丢失导致低血容量和氧输送障碍第二章 心肺脑复苏
16、 ：黄子通 沈 洪五、妊娠五、妊娠危重症孕妇预防心脏骤停措施：危重症孕妇预防心脏骤停措施：v左侧卧位左侧卧位v吸入纯氧吸入纯氧v建立静脉通路并静脉输液建立静脉通路并静脉输液v考虑可逆因素，并积极处理考虑可逆因素，并积极处理 第五节第五节 小儿基本小儿基本生命支持生命支持第二章第二章 心肺脑复苏心肺脑复苏第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪小儿心肺复苏（小儿心肺复苏（pediatric cardiopulmonary pediatric cardiopulmonary resuscitationresuscitation，PCPRPCPR） 与成人与成人CPRCPR比较，有其自身特点。比较，有其
17、自身特点。1 1个月以个月以内为新生儿，内为新生儿，1 1岁以内为婴儿，岁以内为婴儿，1 18 8岁为小儿岁为小儿8 8岁以上儿童心肺复苏程序及方法基本同成人岁以上儿童心肺复苏程序及方法基本同成人第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪主要教学内容主要教学内容 解剖学特点解剖学特点1心脏骤停特点心脏骤停特点 2生存链特点生存链特点 3小儿基本生命支持方法小儿基本生命支持方法 4第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪一、解剖学特点一、解剖学特点v婴儿头部所占比例较成人大，枕凸明显婴儿头部所占比例较成人大，枕凸明显 v气管软骨软弱气管软骨软弱v环状软骨气道最窄环状软骨气道最窄 v婴儿会厌柔软婴儿会厌柔软
18、 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪二、心脏骤停特点二、心脏骤停特点小儿心脏骤停时则约小儿心脏骤停时则约78%是心电静是心电静息，其次为心动过缓或无脉性电活息，其次为心动过缓或无脉性电活动，室性心律的发生率动，室性心律的发生率10%非原发性心脏骤停患儿，复苏早期非原发性心脏骤停患儿，复苏早期注重呼吸支持改善缺氧，心脏复苏注重呼吸支持改善缺氧，心脏复苏较成人复苏的时间更长较成人复苏的时间更长第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪三、生存链特点三、生存链特点小儿心肺复苏生存链顺序：小儿心肺复苏生存链顺序： 预防心脏停搏预防心脏停搏 早期有效心肺复苏早期有效心肺复苏 快速求救快速求救EMS系统系统
19、早期高级生命支持早期高级生命支持 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪四、小儿基本生命支持方法四、小儿基本生命支持方法v开放气道，判断自主呼吸开放气道，判断自主呼吸 v人工呼吸：人工呼吸：采用口对口人工呼吸v人工循环人工循环v气道异物处理气道异物处理 ：拍背/冲胸法 Heimlish手法及 卧位腹部冲击法同成人 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪小儿基本生命支持小儿基本生命支持第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪小儿基本生命支持小儿基本生命支持第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪小儿基本生命支持小儿基本生命支持第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪小儿基本生命支持小儿基本生命支持第六节第六节
20、高级心血管高级心血管生命支持生命支持第二章第二章 心肺脑复苏心肺脑复苏第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪高级心血管生命支持（高级心血管生命支持（advanced advanced cardiovascular life support, ACLScardiovascular life support, ACLS） 通常由专业急救人员用人工气道或机械通通常由专业急救人员用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗可归纳为高级步支持治疗可归纳为高级A、B、C、DA (airway) 人工气道人工气道B (breathing ) 机械
21、通气机械通气C (circulation) 建立液体通道，血管加压药物建立液体通道，血管加压药物 及抗心律失常药及抗心律失常药D (differential diagnosis)：寻找心脏骤停原因：寻找心脏骤停原因第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪主要教学内容主要教学内容 人工气道及机械通气人工气道及机械通气 1复苏药物选择复苏药物选择 2第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪复苏药物的选择复苏药物的选择给药途径给药途径v 静脉途径静脉途径v 经气管途径经气管途径 v 经骨髓途径经骨髓途径第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪复苏药物的选择复苏药物的选择常用药物常用药物v 血管加压药物血管加压药
22、物 1. 肾上腺素（肾上腺素（epinephrine） 2. 血管加压素（血管加压素（vasopressin）v 阿托品（阿托品（atropine） v 抗心律失常药抗心律失常药 1. 胺碘酮（胺碘酮（amiodarone） 2. 利多卡因（利多卡因（lidocaine） 3. 镁剂（镁剂（magnesium） v 碳酸氢钠（碳酸氢钠（sodium bicarbonate）第七节第七节 气道管理与气道管理与机械通气机械通气第二章第二章 心肺脑复苏心肺脑复苏第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪主要教学内容主要教学内容 气道管理气道管理1机械通气机械通气 2并发症处理并发症处理 3第二章 心肺脑复
23、苏 ：黄子通 沈 洪一、气道管理一、气道管理v人工气道人工气道 1. 插管位置插管位置 根据导管根据导管刻度，双肺听诊及双刻度，双肺听诊及双侧呼吸动度可确定侧呼吸动度可确定2. 气管导管的维护气管导管的维护 （1）保持导管通畅）保持导管通畅 （2）导管保护）导管保护 （3）导管套囊维护）导管套囊维护第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪v一般处理：一般检查、一般处理：一般检查、 X线检查、血气分析线检查、血气分析v如果如果PaO260 mmHg、PaCO250 mmHg 应注意呼吸道通畅，使用呼吸兴奋剂应注意呼吸道通畅，使用呼吸兴奋剂v如果如果PaO260mmHg（FiO250%）、）、PaCO
24、2正正常或常或50mmHg，应考虑机械通气，应考虑机械通气气道管理气道管理第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪机械通气（机械通气（mechanical ventilationmechanical ventilation）是目前临床上使用确切而有效的呼吸支持手段是目前临床上使用确切而有效的呼吸支持手段目的：目的：纠正低氧血症，缓解组织缺氧纠正低氧血症，缓解组织缺氧纠正呼吸性酸中毒纠正呼吸性酸中毒降低颅内压，改善脑循环降低颅内压，改善脑循环可保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌氧耗可保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌氧耗二、机械通气二、机械通气第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪机械通气机械通气机械
25、通气适应证：机械通气适应证： 任何通气、换气功能障碍，除张力性气胸外，均可任何通气、换气功能障碍，除张力性气胸外，均可使用机械通气；气胸在有效闭式引流术后，也可以使用使用机械通气；气胸在有效闭式引流术后，也可以使用机械通气机械通气 中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒中枢神经系统衰竭、神经肌肉病变、药物中毒 严重肺部疾病，如严重肺部疾病，如COPD、ARDS、重症哮喘等、重症哮喘等 严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复严重脑缺氧或水肿引起自主呼吸不能完全恢复 第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪三、机械通气方法三、机械通气方法 通气模式通气模式 控制通气（控制通气（control ve
26、ntilation，CV） 辅助通气（辅助通气（assist ventilation，AV） 控制控制/辅助通气（辅助通气（A-CV） 同步间歇性指令通气（同步间歇性指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV） 压力支持通气（压力支持通气（pressure support ventilation, PSV） 气道双水平正压通气气道双水平正压通气 （Bi-level positive airway pressure，BiPAP）第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪四、并发症及处理四、并发症及处理v与气管插管、切开相关并发症与
27、气管插管、切开相关并发症v气管切开的并发症气管切开的并发症v呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎v呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤v低血压低血压第八节第八节 脑缺血损伤脑缺血损伤与脑复苏与脑复苏第二章第二章 心肺脑复苏心肺脑复苏第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪脑复苏（脑复苏（cerebral resuscitationcerebral resuscitation）是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神是指以减轻心脏骤停后全脑缺血损伤，保护神经功能为目标的救治措施经功能为目标的救治措施第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪主要教学内容主要教学内容 病理生理学机制病理生理学机制 1临床特点及诊
28、断临床特点及诊断 2脑复苏治疗脑复苏治疗 3第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪一、病理生理机制一、病理生理机制1 脑血流及 代谢异常3神经细胞损伤神经细胞损伤能量代谢障碍能量代谢障碍 2脑水肿细胞性水肿血管源性水肿第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪1发生心脏停搏即表现意识丧失3患者开始出患者开始出现睁眼（若现睁眼（若无双侧动眼无双侧动眼神经麻痹），神经麻痹），最初睁眼是最初睁眼是对疼痛的反对疼痛的反应应2复苏后意识复苏后意识未恢复患者未恢复患者大多将数持大多将数持续都续都1周左右周左右处于昏迷状处于昏迷状态态二、临床特点及诊断二、临床特点及诊断4患者早期可出现去大脑强直第二章 心肺脑复苏
29、：黄子通 沈 洪植植物物状状态态诊诊断断 v 认知功能丧失，无意识活动认知功能丧失，无意识活动v 保持自主呼吸和血压保持自主呼吸和血压v 有睡眠有睡眠-醒觉周期醒觉周期v 不能理解和表达语言不能理解和表达语言v 能自动睁眼或刺激下睁眼能自动睁眼或刺激下睁眼v 可有无目的性眼球跟踪运动可有无目的性眼球跟踪运动v 丘脑下部及脑干功能基本保存丘脑下部及脑干功能基本保存第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪三、脑复苏治疗三、脑复苏治疗v 尽快恢复自主循环尽快恢复自主循环v 低灌注和缺氧的处理低灌注和缺氧的处理v 体温调节体温调节v 血糖控制血糖控制v 抗癫痫抗癫痫v 其他治疗其他治疗第二章 心肺脑复苏 ：黄子通 沈 洪
