1、精品医学护理教学培训课件异位妊娠护理查房异位妊娠护理查房徐州市第六人民医院 妇产科 # 受精卵在子宫体腔以外着床称为受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊异位妊娠娠，习称，习称宫外孕宫外孕。两者的含义稍有不同。两者的含义稍有不同。是是妇产科常见的急腹症妇产科常见的急腹症，发病率约为，发病率约为2%，是，是孕产妇死亡原因之一孕产妇死亡原因之一。 输卵管妊娠占异位妊娠输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，其左右，其中壶腹部最多见（中壶腹部最多见（78%）。）。 异位妊娠异位妊娠定义定义 分类分类 异位妊娠异位妊娠（根据受精卵种植的部位划分）输卵管妊娠（约95%）宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠其他壶腹部妊
2、娠（78%）峡部妊娠伞部妊娠间质部妊娠 异位妊娠部位示意图异位妊娠部位示意图 宫颈宫颈妊娠妊娠卵巢妊娠卵巢妊娠伞伞部妊娠部妊娠壶壶腹部妊娠腹部妊娠峡部妊娠峡部妊娠间质间质部妊娠部妊娠腹腔妊娠腹腔妊娠 异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠与宫外孕的概念关系 宫颈、残角、宫颈、残角、宫角处妊娠宫角处妊娠宫外孕宫外孕输卵管、卵巢、输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔等处的妊娠等处的妊娠异位妊娠异位妊娠 病因病因 输卵管炎症输卵管炎症输卵管周围炎输卵管周围炎输卵管扭曲、狭窄输卵管扭曲、狭窄蠕动减弱蠕动减弱输卵管粘膜炎输卵管粘膜炎管腔变窄、堵塞管腔变窄、堵塞中途受阻中途受阻 输卵管发育不良或功能异常输卵
3、管发育不良或功能异常 输卵管手术史输卵管手术史 放置宫内节育器、避孕药放置宫内节育器、避孕药 受精卵游走受精卵游走 子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫 子宫内膜异位症等子宫内膜异位症等受精卵中受精卵中途着床途着床（一）输卵管妊娠流产（一）输卵管妊娠流产（二）输卵管妊娠破裂（二）输卵管妊娠破裂（三）继发性腹腔妊娠（三）继发性腹腔妊娠（四）陈旧性宫外孕（四）陈旧性宫外孕 病理病理变化与结局变化与结局 输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局（一）输卵管妊娠流产（一）输卵管妊娠流产多见于输卵管壶腹部妊娠多在输卵管妊娠812周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚
4、与管壁分离 如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流输卵管妊娠不全流产产 输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血盆腔血肿盆腔血肿腹腔积血腹腔积血输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局（二）输卵管妊娠破裂（二）输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂破裂因输卵管基层血管丰富，出血量多，大量大量 腹腔内出血腹腔内出血易休克易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或 钙化为石胎输卵管妊娠破裂病理生理输卵管妊娠破裂病理生理输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局 （三）
5、继发性腹腔妊娠（三）继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠。继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠。 腹腔妊娠特点腹腔妊娠特点 （1）胎囊在子宫体之外（2）胎盘种植肠管及内脏上（3）胎儿在子宫上方胚胎种植于肝脏表面输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠的变化与结局（四）陈旧性宫外孕（四）陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎胚胎死亡或吸收死亡或吸收。 若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕。 症状：症状： 1 1、停经：、停经：有有6-86-8周停经
6、史。周停经史。202030%的患者停经史不明显，常误将不规则阴道流血视为末次月经。 2 2、腹痛：、腹痛：主要症状。主要症状。 输卵管妊娠未破裂或流产前输卵管妊娠未破裂或流产前胀痛胀痛 输卵管妊娠破裂或流产时输卵管妊娠破裂或流产时撕裂样疼痛撕裂样疼痛 血液聚积在子宫直肠陷凹血液聚积在子宫直肠陷凹肛门坠胀痛肛门坠胀痛 血液流向全腹血液流向全腹全腹疼痛全腹疼痛 血液刺激膈肌血液刺激膈肌肩部放射痛肩部放射痛 3 3、阴道流血：、阴道流血：胚胎死亡后常有不规则流血，病灶去胚胎死亡后常有不规则流血，病灶去除后即停止。除后即停止。 4 4、晕厥与休克：、晕厥与休克：与内出血成正比，与阴道流血不成与内出血成
7、正比，与阴道流血不成比例。比例。 5 5、腹部包块：、腹部包块：血液凝固与周围组织粘连形成。血液凝固与周围组织粘连形成。 临床表现临床表现 体征：体征： 1 1、一般情况：、一般情况：贫血貌、休克表现，血液吸收时可有体贫血貌、休克表现，血液吸收时可有体温升高。温升高。2 2、腹部检查：、腹部检查：腹膜刺激征，患侧为重；出血较多时，腹膜刺激征，患侧为重；出血较多时，叩诊移动性浊音阳性。叩诊移动性浊音阳性。3 3、盆腔检查：、盆腔检查：子宫大、软；阴道后穹窿饱满，触痛；子宫大、软；阴道后穹窿饱满，触痛；宫颈举痛明显（主要体征）；患侧附件区压痛，可宫颈举痛明显（主要体征）；患侧附件区压痛，可触及包块
8、。触及包块。 临床表现临床表现 诊断诊断 病史病史体征体征辅助检查辅助检查 1. 1. 血、尿血、尿HCGHCG检查（检查（808090%90%） 2. 2. 超声检查超声检查 3. 3. 阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺/ /腹腔穿刺腹腔穿刺 4. 4. 腹腔镜检查腹腔镜检查/ /剖腹探查剖腹探查 5. 5. 子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 超声检查：超声检查： 子宫稍大但宫腔内无妊娠囊；子宫稍大但宫腔内无妊娠囊； 宫外有轮廓不清的液性或实性包块宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确诊；，见到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确诊； 子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。子宫直肠陷凹和腹
9、腔有液性暗区。辅助检查EPNPEPUTUTUTGSGSUTGS阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺 简单可靠 抽出暗红色不凝固血暗红色不凝固血即可诊断。腹腔穿刺腹腔穿刺腹腔镜腹腔镜腹腔镜下所见腹腔镜下所见 剖腹探查所剖腹探查所见见（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）诊刮术诊刮术 鉴别诊断 流产（输卵管妊娠流产和宫内流产） 黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性输卵管炎/盆腔炎 急性阑尾炎 急性肠炎鉴别诊断要点l 停经史 腹痛性质、部位 阴道流血 体温、晕厥、休克l 盆腔检查 （抬举痛、摇摆痛） 腹膜刺激征 l 血象（Hb、WBC ） HCG检查 B超 后穹窿穿刺 腹腔镜治疗 治疗原则： 手
10、术治疗（主要手段）： 根治手术、保守手术 非手术治疗： 药物治疗（化学药物治疗、中药） 期待治疗 积极纠正休克，控制出血期待疗法是对未破裂的异位妊娠不采取任何治疗手段，严密观察。 适应症：1、疼痛轻微，出血少2、随诊可靠3、无输卵管妊娠破裂证据4、血-HCG1000U/L且继续下降5、包块直径3cm或无探及6、无腹腔内出血期待疗法期待疗法1 1、 密切观察生命体征，腹痛及阴道流血情况。2、告诉患者病情发展的指征：如出血增多，腹痛加剧，肛门坠胀感明显等，以便医患双方及时发现病情的进展。3、绝对卧床休息，避免任何增加腹压的动作，做好基础护理。4、协助正确留取血标本5、指导患者摄取足够营养物质，尤其
11、是含铁丰富的食物6、加强对患者的心理护理和疏导期待疗法的护理机制 抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收条件 无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常） 输卵管妊娠未破裂或流产 输卵管包块直径4cm 患者生命体征平稳，血-HCG 2000U/L 无明显内出血西药治疗的机制和适应症西药治疗的机制和适应症西药治疗的方法西药治疗的方法1、甲氨蝶呤（、甲氨蝶呤（MTXMTX）：抑制滋养细胞增生，破坏）：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。 0.4mg/kg.d i.m. qd0.4mg/kg.d i.m. qd5 5 或或50mg/m2
12、 i.m. qd50mg/m2 i.m. qd1 12 2、米非司酮（、米非司酮（Ru486):Ru486):孕激素受体拮抗剂。孕激素受体拮抗剂。 150mg p.o. qd150mg p.o. qd5 53 3、腹腔镜、腹腔镜/B/B超指示下注射超指示下注射MTXMTX（10-25mg10-25mg）于妊娠）于妊娠部位。部位。西药治疗的护理米非司酮不良反应米非司酮不良反应：恶心；呕吐，类早孕反应。甲氨蝶呤不良反应甲氨蝶呤不良反应：胃肠道不适，恶心呕吐，口腔溃疡，肾脏毒性。 护理：护理： 密切观察药物的不良反应。进食高维生素高蛋白，无刺激性温凉软食，少量多餐。遵医嘱给镇静止吐的药物，保持口腔清
13、洁。漱口，软牙刷刷牙，观察口腔黏膜变化。多饮水，保持24小时尿量2500ml，减轻肾脏的损害。注意观察生命体征变化、腹痛阴道流血情况。 手术方式：（1）输卵管切除术（2）保守性手术：有生育要求，特别是对侧 输卵管已切除或有明显病变者。 伞部妊娠 输卵管挤压 壶腹部妊娠 切开取胚胎+缝合 峡部妊娠 病变节段切除+端端吻合 手术途径：（1）开腹手术（2）腹腔镜手术手术治疗手术治疗护理措施（一）急性内出血或休克孕妇的护理（一）急性内出血或休克孕妇的护理1、立即平卧位、吸氧、保暖。2、迅速建立静脉通道，输液，配血，做好输血准备。3、严密监测生命体征，观察神志、面色、四肢温度、皮肤颜色和尿量变化，注意休
14、克早期征象并详细做好记录。4、遵医嘱及时补充血容量，纠正酸中毒及给予抗休克的药物治疗。护理措施（二）急诊手术治疗病人的护理（二）急诊手术治疗病人的护理短时间内完成急诊手术的常规术前准备：立即禁食禁饮；备皮、皮试、留置尿管、给术前基础麻醉药；交叉配血做好输血准备；送急诊手术通知单；协助完成术前检查。术后护理：术后护理：同外科腹部术后护理，重点预防内出血，观察阴道流血情况，监测血HCG的动态变化。 进入查房 什么是异位妊娠？病史摘要 主诉：停经47天，突感下腹痛5个小时 现病史：患者平素月经周期规律，末次月经2017-04-20，量正常，2017-05-17无诱因阴道出血，色暗红，无异味，量少，自
15、测尿妊娠试纸示阳性。3天前曾到外院就诊查彩超及血HCG,拟诊“停经待查”，未作特殊处理。5小时前出现无诱因下腹部持续性疼痛，不能耐受，与体位无关，逐渐加重并感头痛头晕恶心未呕吐，为进一步诊治来我院，患者发病以来精神、食欲尚可，大小便正常。 查体：T 37，P 80次/分 R20次/分，BP 11070mmHg.神志清，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，HR 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈回流征（-），肠鸣音5次/分。妇检：外阴已婚已产式，阴道畅，阴道后穹窿触痛明显，宫颈光，举痛，摇摆痛明显，子宫前位，常大压痛明显，双附件区压痛明显，拒按
16、，触诊不满意。 辅助检查：彩超（徐州九龙妇产医院，2017-06-07）：左侧附件混合回声包块，性质待定，大小约3.83.0cm，左侧附件区厚壁囊性回声，0.60.7cm，盆腔积液，宫内置环。 血HCG徐州九龙妇产医院，2017-06-07） ：2902miu/ml 既往史：无高血压、甲状腺病、糖尿病、血液系统疾病等病史，预防接种史不详，否认传染病史及其接触史，无输血史及长期用药史，否认药物过敏史，无精神病史，无治游史及性病史 流行病学史：无近期外出、旅行史，无近期生食水产史，无血吸虫病疫水接触史，未到过其他地方病或传染病流行地区 个人史：生于原籍，生活饮食习惯无特殊，无吸烟、饮酒。职业、劳动
17、条件正常，无毒物接触史。 月经史：14（5-7）/30，2017-04-20. 婚育史：已婚，2-0-2-2. 家族史：家族成员无传染病，肿瘤疾病及遗传病史术前护理诊断 1疼痛：与输卵管妊娠导致输卵管膨胀有关 2. 知识缺乏： 与缺乏疾病相关的保健知识有关。 3.焦虑/恐惧：生命受到威胁，与担心术后影响生育。 4.潜在并发症（失血性休克）：与异位妊娠破裂出血有关。护理目标：病人疼痛感减轻，能正常配合治疗。护理措施：绝对卧床休息，勿搬动病人和按压下腹部，尽量减少突然改变体位和增加腹压的动作，如：咳嗽、用力大便等。取半卧位，减轻腹部张力，增加舒适感。教病人放松疗法如看书、听音乐等，以转移注意力。护
18、理目标：病人主诉疼痛减轻，舒适感增加。疼痛疼痛护理目标：病人恐惧感减轻，情绪稳定，积极配合治疗。护理措施：1.提供安静的环境，减少不良刺激，消除恐惧心理，稳定病人及家属情绪，耐心说明病情及手术的必要性。2.非手术治疗者鼓励积极配合治疗，增强信心，同情，安慰，鼓励病人，说明今后仍有受孕机会，帮度过悲伤期。3.教病人放松疗法如看书、听音乐等，以转移注意力。必要时遵医嘱使用镇静剂。护理评价：病人恐惧心理消除，能否积极配合手术治疗。焦虑焦虑/恐惧恐惧失血性休克失血性休克护理目标 ：能正确执行预防大出血的措施，病人不发生出血性休克。护理措施：防治休克1.立即去枕平卧，吸氧，建立静脉通路交叉配血，按医嘱输
19、血，输液补充血容量。2.决定手术者，在最短时间内做好术前准备。3.严密观测生命体征并记录，如出现血压下降，脉搏细速，面色苍白，四肢湿冷，尿量减少等休克征象，立即报告医生并配合抢救。4.注意腹痛部位，性质及伴随症状，严密观察阴道出血情况。护理评价： 病人休克征象是否被及时发现和纠正，生命体征是否正常？本病治疗护理经过1 11:30持续腹痛入院，绝对卧床休息，术前访视：一级护理，禁食，持续心电监护，完善检查，建立静脉通路，吸氧床头悬挂防跌倒、禁食标识，报告医生，病情告知后拟行急诊腹腔镜探查手术，避免膀胱充盈影响手术切口愈合，术前留置导尿，备皮，完善术前准备。 12：30送手术室，全身麻醉下行腹腔镜
20、探查术， 术中所见：腹腔表面无损伤，左侧输卵管壶腹部至伞部增粗约23cm，表面紫蓝色，伞端积血块包裹，少许活动性出血，盆腔积血及积血块约500ml。术中诊断：左侧输卵管妊娠。术程顺利，血压平稳，尿量300ml，安返病房。本病例治疗护理经过2 13:44术毕安返病房，意识清醒，留置导尿通畅，悬挂防脱管防坠床警示，持续留置尿管，注意生命体征、腹痛及伤口愈合情况，外阴护理。 留置导尿，一级护理，妇科常规护理，持续心电监测、禁食水6小时后改流质饮食，术后护理同腹部手术护理切口，注意腹痛、阴道出血。本病例治疗护理经过3 术后严密观察生命体征及病情变化，做好各项基础护理。普食后做好饮食指导，告知患者口服铁
21、剂注意事项及方法 术后3天保持外阴清洁，进食高蛋白含铁丰富食物，保持口腔清洁，辅助咳嗽，适当下床活动，防跌倒，拔出尿管，嘱多饮温开水，保持会阴清洁，尽早排尿，现排尿排便良好。一.自理缺陷： 与术后导管束缚有关。 1.呼叫器放置病人伸手可及之处，以便有急事时呼叫。 2.将病人的生活用品摆放合理，使病人取用方便。 3.协助病人生活护理，如洗漱、饮食、大小便及个人卫生。 4.饮食指导患者宜食高蛋白，高热量易消化食物，使病人尽早恢复体力。术后护理诊断与护理措施 二.潜在并发症（感染的危险）： 与机体抵抗力下降有关 1）肺部感染：要保持适当的室内温度，保持床单位干燥，清洁。定时翻身，半卧位、做肺部深呼吸
22、运动等。 2）尿路感染；每日尿道口及会阴用碘伏洗两次，尽早拔除尿管。术后护理诊断与护理措施本病例治疗护理经过4 出院前阶段评估：神经好，切口愈合佳，肛门已排气，无腹胀，胃纳良好，食欲佳，大便通畅，停导尿管后排尿，血压心率体温正常，下床能自主活动，心情愉悦 新增的护理问题：主要是出院后患者及家属的相关健康指导。异位妊娠术后治疗后出院宣教 饮食，加强营养 休息活动，劳逸结合 保持乐观情绪，避免精神过度紧张 禁止性生活及盆浴1个月，避孕 腹部切口愈合后可淋浴 保持良好的卫生习惯 出院复查 发现盆腔炎立即彻底治疗预防 1.治疗盆腔炎； 2.减少宫腔操作； 3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠 者，一旦停经密切注意； 4.异位妊娠术后积极抗炎。 ThankThank youyou for your for your attentionattention! !
