1、异位妊娠（ectopic pregnancy）【概念概念】 当受精卵在子宫体腔以外着床，当受精卵在子宫体腔以外着床，称 为 异 位 妊 娠 ， 习 称 宫 外 孕称 为 异 位 妊 娠 ， 习 称 宫 外 孕（extrauterine pregnancy） 异位妊娠包括：异位妊娠包括：v输卵管妊娠输卵管妊娠(tupal pregnancy)v卵巢妊娠卵巢妊娠ovarian pregnancy)v腹腔妊娠腹腔妊娠(abdominal pregnancy)v阔 韧 带 妊 娠 （阔 韧 带 妊 娠 （ b r o a d l i g a m e n t pregnancy）v宫颈妊娠（宫颈妊娠（c
2、ervical pregnancy）腹腔妊娠腹腔妊娠 阔韧带妊娠阔韧带妊娠 卵巢妊娠卵巢妊娠 宫颈妊娠宫颈妊娠 间质部妊娠间质部妊娠 峡部妊娠峡部妊娠 壶腹部妊娠壶腹部妊娠 伞部妊娠伞部妊娠 75%-80% 输卵管妊娠输卵管妊娠v宫外孕包括：子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。子宫残角妊娠 （pregnancy in rudimentary horn） 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。而且现在异位妊娠与正常妊娠之比，发生率呈上升趋势。以输卵管妊输卵管妊娠娠为最常见，占占90%-95%左右。输卵管妊娠占异位妊娠的输卵管妊娠占异位妊娠的95%， 壶腹部多见，占
3、壶腹部多见，占78%， 峡部占峡部占25%， 间质部、伞部少见。间质部、伞部少见。【输卵管妊娠输卵管妊娠】【输卵管妊娠病因输卵管妊娠病因】 一、输卵管异常一、输卵管异常 1、输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管周围炎）、输卵管炎症（输卵管粘膜炎、输卵管周围炎） 2、输卵管手术所致解剖和生理的改变、输卵管手术所致解剖和生理的改变 3、输卵管发育不良或功能异常、输卵管发育不良或功能异常二、受精卵游走二、受精卵游走三、避孕失败三、避孕失败四、其他四、其他 助孕生殖技术、内分泌异常、精神紧张、吸烟助孕生殖技术、内分泌异常、精神紧张、吸烟也可导致输卵管妊娠也可导致输卵管妊娠【病理病理】v输卵管妊娠的特点管腔
4、狭小，肌层薄，不利于胚胎的生长发育，常有以下结局：v输卵管妊娠流产v输卵管妊娠破裂v继发性腹腔妊娠v持续性异位妊娠v子宫的变化输卵管妊娠的特点v1、输卵管妊娠流产、输卵管妊娠流产(tubal abortion) 多见于输卵管壶腹部妊娠、多见于输卵管壶腹部妊娠、812周妊娠时。周妊娠时。 2、输卵管妊娠破裂、输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy) v 峡部妊娠、孕峡部妊娠、孕6周左右周左右v 间质部多在孕间质部多在孕3-4月左右破裂，月左右破裂， 短时间内大量出血而出现休克、晕短时间内大量出血而出现休克、晕厥等临床症状厥等临床症状3、继发性腹腔妊娠、继发性腹腔妊娠
5、 输卵管妊娠囊胚排入腹腔内，偶尔有存活，输卵管妊娠囊胚排入腹腔内，偶尔有存活，可重新种植于腹腔内继续生长，形成继发腹腔可重新种植于腹腔内继续生长，形成继发腹腔妊娠。妊娠。4、持续性异位妊娠、持续性异位妊娠 保守性手术中未完全清除胚囊，或残存的滋养保守性手术中未完全清除胚囊，或残存的滋养细胞继续生长，至术后细胞继续生长，至术后hCG不降或上升，成为不降或上升，成为持续性异位妊娠。持续性异位妊娠。子宫的变化子宫的变化 宫体略大、软，但子宫增大避险宫内妊娠随宫体略大、软，但子宫增大避险宫内妊娠随妊娠月份增加而相应增大妊娠月份增加而相应增大 子宫内膜与正常妊娠变化相似。有时可见高子宫内膜与正常妊娠变化
6、相似。有时可见高度分泌反应或度分泌反应或(Arias-Stella A-S)反应反应。【临床表现临床表现】一、症状一、症状 1、停经、停经 2、腹痛、腹痛 3、阴道流血、阴道流血 4、晕厥与休克、晕厥与休克症状v停经史停经史 壶腹部及峡部妊娠一般停经68周，约有25%的病人无明显停经史。v腹痛腹痛 95%以上输卵管妊娠病人以腹痛为主诉就诊。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。v阴道流血
7、阴道流血短暂停经后不规则阴道流血，量少点滴状，色暗红或深褐色v晕厥与休克晕厥与休克休克取决于内出血速度与出血量，与阴道流血量不成正比体征体征v一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。v腹部体征：出血量不多时，患侧下腹明显压痛和反跳痛，轻度腹肌紧张，出血多时腹膨隆，全腹压痛反跳痛，可有移动浊音（叩诊）。v盆腔体征：妇科检查阴道少量血液，后穹窿饱满触痛，宫颈举痛明显，有血液自子宫腔流出。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；在子宫后方或患侧附件可触及压痛性肿块边界多不清楚。辅助检查v妊娠试验：异位妊娠H
8、CG升高往往低于宫内妊娠，且HCG倍增在48H内常不足66%。 HCG阴性不能完全排除异位妊娠。v超声检查：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；如输卵管妊娠流产或破裂后则在宫旁可见一低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。v阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色不凝固血。只能说明有腹腔内出血、未抽出血不能排除腹腔内出血v故以上辅助检查应结合临床症状及体征，并将辅助检查结果加以综合分析才能确诊。诊断v症状v体征v辅助检查鉴别诊断v具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别v流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。v黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。v急
9、性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎v卵巢囊肿蒂扭转v急性阑尾炎v其它急腹症：如急性胃肠炎等如何鉴别如何鉴别v停经史有无停经史有无v腹痛性质腹痛性质v阴道流血情况阴道流血情况v是否发热是否发热v休克的有无及特点休克的有无及特点v盆腔检查情况盆腔检查情况vHb是否下降，是否下降，WBC是否升高是否升高v-HCG是否阳性是否阳性v彩超或彩超或B超结果超结果v后穹隆穿刺结果后穹隆穿刺结果处理v手术治疗v输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血-HCG的同时进行非手术治疗异位妊娠的手术式v输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，
10、开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。v保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。非手术治疗v适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者v条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；血-HCG3000U/L。v方法：化疗，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。可全身用药也可局部用药。常用氨甲喋呤和5-氟尿嘧啶二、体征二、体征 1、一般情况：贫血貌或休克表现、一般情况：
11、贫血貌或休克表现 2、腹部检查：、腹部检查： 下腹部压痛反跳痛，腹肌稍微紧张，有移下腹部压痛反跳痛，腹肌稍微紧张，有移动性浊音，有些患者可触及包块动性浊音，有些患者可触及包块 3、盆腔检查、盆腔检查 阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛 或摇摆痛明显。或摇摆痛明显。 子宫略大、有漂浮感。子宫一侧或其子宫略大、有漂浮感。子宫一侧或其 后可触及肿块，后可触及肿块， 【诊断诊断】 一、病史一、病史 二、查体二、查体 三、辅助检查三、辅助检查1、HCG测定：方便、测定：方便、快速（测血清中快速（测血清中HCG值）值） 2、超声检查、超声检查 3、后穹隆穿刺：可有不、后穹隆穿
12、刺：可有不凝血凝血4、腹腔镜检查、腹腔镜检查5、子宫内膜病理检查、子宫内膜病理检查 【鉴别诊断鉴别诊断】 因易误诊应与以下疾病鉴别因易误诊应与以下疾病鉴别（见（见114页表页表111）流产流产急性盆腔炎急性盆腔炎出血型输卵管炎出血型输卵管炎急性阑尾炎急性阑尾炎黄体破裂及卵巢扭转黄体破裂及卵巢扭转 【 治疗治疗】 一、手术治疗：一、手术治疗： （一）手术方式有两种（一）手术方式有两种 1、根治手术、根治手术 适用于内出血并发休克的急症患者适用于内出血并发休克的急症患者 手术切除输卵管手术切除输卵管 2、保守手术、保守手术 适用于有生育要求年轻妇女适用于有生育要求年轻妇女 伞部妊娠可将妊娠产物挤出
13、，伞部妊娠可将妊娠产物挤出， 壶腹部行输卵管切开，壶腹部行输卵管切开， 峡部行病变阶段切除及断端吻合。峡部行病变阶段切除及断端吻合。 3、腹腔镜、腹腔镜 （二）手术治疗中注意的几个问题（二）手术治疗中注意的几个问题 1、积极纠正休克、积极纠正休克 2、迅速开腹找到出血部位、迅速开腹找到出血部位迅速止血迅速止血 v药物治疗1、化疗：适用于早期输卵管妊娠，要求保留生育功能的年轻患者。 （1）指征：无药物治疗禁忌症，输卵管妊娠未发生破裂或流产输卵管妊娠包块直径4cm血HCG2000U/L无明显内出血。 （2）治疗机制：抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死脱落、吸收，免于手术。v治疗方案：1、M
14、TX（氨甲蝶呤）：0.4mg/（kgd），肌注，5天为一个疗程。 用药后4天和7天复查HCG，下降 15，应重复剂量治疗。2、中西医结合活血化淤治疗3、期待疗法疼痛轻微，出血少，随诊可靠无输卵管破裂的指征血血HCG低于低于1000U/L，且继续下降，且继续下降输卵管包块输卵管包块3cm或为探及包块或为探及包块无腹腔内出血无腹腔内出血宫颈妊娠及残角子宫妊娠宫颈妊娠及残角子宫妊娠4、介入治疗介入治疗5、米非司酮、米非司酮6、防治感染、防治感染 保持会阴清洁，每天擦洗会阴，更换会保持会阴清洁，每天擦洗会阴，更换会阴垫阴垫 注意床边隔离，用物严格无菌注意床边隔离，用物严格无菌 指导高蛋白、高维生素饮食指导高蛋白、高维生素饮食 遵医嘱静脉营养，纠正贫血，应用抗生遵医嘱静脉营养，纠正贫血，应用抗生素素
