1、急性心肌梗死急性心肌梗死2022-4-191 急性心肌梗死急性心肌梗死 （acute acute myocardial infarctionmyocardial infarction，AMIAMI） 定义：定义： 是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使相应的心肌严重而持久的急性缺少或中断使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。血所致。2022-4-192l冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化冠脉狭窄且侧冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立枝循环尚未充分建立心肌供血急心肌供血急剧减少或中断
2、剧减少或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达1 1小时以上。小时以上。l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。使冠状动脉完全闭塞。病因和发病机制病因和发病机制2022-4-1932022-4-194促使斑块破裂及血栓形成的的诱因促使斑块破裂及血栓形成的的诱因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加时，机体应激反应性增强，交感活性增加时，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高。心肌收缩力、心率、血压增高，冠脉张力增高。“黑黑色高危期色高危期”l饱餐，进食多量脂肪后血脂
3、、血粘稠度增高。饱餐，进食多量脂肪后血脂、血粘稠度增高。l重体力活动，情绪激动或用力排便时致左室负荷加重重体力活动，情绪激动或用力排便时致左室负荷加重l休克、脱水、出血等致心排血量骤降，冠脉灌流量减休克、脱水、出血等致心排血量骤降，冠脉灌流量减少。少。AMIAMI可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者2022-4-195病病 理理冠状动脉病变冠状动脉病变 AS + AS + 闭塞性血栓（闭塞性血栓（ 96% 96% ）2022-4-196病理演变病理演变 心肌病变心肌病变 冠脉闭塞后冠脉闭塞后 20203030分钟少数，分钟少数，1 12 2小时绝大部分小时绝大部分呈凝固性坏死，
4、以后坏死的心肌纤维溶解，逐渐有呈凝固性坏死，以后坏死的心肌纤维溶解，逐渐有肉芽组织形成。可继发心脏破裂或室壁瘤形成。坏肉芽组织形成。可继发心脏破裂或室壁瘤形成。坏死组织死组织1 12 2周后开始吸收，并逐渐纤维化，在周后开始吸收，并逐渐纤维化，在6 68 8周形成瘢痕愈合称为陈旧性或愈合性心肌梗死。周形成瘢痕愈合称为陈旧性或愈合性心肌梗死。 AMI AMI主要分为两型：透壁性梗死（主要分为两型：透壁性梗死（Q Q波波AMIAMI），此型），此型的心肌坏死累及到心室肌全层；非透壁性梗死（无的心肌坏死累及到心室肌全层；非透壁性梗死（无Q Q波波AMIAMI），此型的心肌坏死累及到心内膜下或（和），
5、此型的心肌坏死累及到心内膜下或（和）中层心肌，但没有扩张到外膜。中层心肌，但没有扩张到外膜。2022-4-197病理生理病理生理左心室功能：冠状动脉发生前向性血流中断，阻左心室功能：冠状动脉发生前向性血流中断，阻塞部位以下的心肌丧失收缩能力，无法完成收缩，塞部位以下的心肌丧失收缩能力，无法完成收缩，心肌发生四种异常收缩形式心肌发生四种异常收缩形式1 1）运动同步失调。）运动同步失调。2) 2)收缩减弱。收缩减弱。3 3）无收缩。）无收缩。4 4）反常收缩。若梗死范）反常收缩。若梗死范围太大，左心室泵功能受到损害，心输出量、每围太大，左心室泵功能受到损害，心输出量、每搏输出量、血压降低，收缩末期
6、容积增加。搏输出量、血压降低，收缩末期容积增加。心室重构：心室重构：1 1）梗死扩展）梗死扩展a. a.肌束之间的滑动。肌束之间的滑动。b. b.正正常心肌细胞破碎。常心肌细胞破碎。C.C.坏死区内组织丧失。坏死区内组织丧失。2 2）心室）心室扩大。扩大。2022-4-198临床表现临床表现先兆：先兆：以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状： 1. 1. 疼痛疼痛: :程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 2. 全身症状全身症状: :发热，心动过速，白细胞增高，血沉增快发热，心动过速，白细胞增高，血沉增
7、快 3. 3. 胃肠道症状胃肠道症状: :恶心、呕吐、上腹胀痛，下壁心梗多见。恶心、呕吐、上腹胀痛，下壁心梗多见。 4. 4. 心律失常心律失常: :最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 5. 低血压和休克低血压和休克: :在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,20%,主主要为心肌广泛坏死要为心肌广泛坏死40%40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6. 6. 心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者可。严重者可发生肺水肿发生肺水肿2022-4-199急性心肌梗死后
8、心力衰竭的急性心肌梗死后心力衰竭的KillipKillip分级法分级法 分级分级 分级依据分级依据 级级 无明显心功能损害证据无明显心功能损害证据 级级 轻、中度心力衰竭轻、中度心力衰竭 主要表现为肺底啰音主要表现为肺底啰音5050肺野、肺野、 第三心音及胸片上肺淤血表现。第三心音及胸片上肺淤血表现。 级级 重度心力衰竭（肺水肿）重度心力衰竭（肺水肿）罗音罗音 50 50肺野肺野 级级 心源性休克心源性休克2022-4-1910 体征体征 心脏体征心脏体征: : 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一、二心音减弱；减慢；第一、二心音减弱； 可出现第四
9、心音奔马律；可出现第四心音奔马律；约约10%-20%10%-20%的患者在起病的患者在起病2-32-3天出现心包摩擦音；有乳天出现心包摩擦音；有乳头肌功能障碍引起二尖瓣关闭不全时，出现心尖区收头肌功能障碍引起二尖瓣关闭不全时，出现心尖区收缩期杂音。缩期杂音。 血血 压压: : 一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复 其其 他他: : 可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征体征2022-4-1911心电图表现心电图表现 特征性改变特征性改变 有有Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 病理性病理性Q Q波波 STST段抬高段抬高, , 呈弓背向
10、上型呈弓背向上型 T T波倒置波倒置 在背向心肌梗死区的导联上则出现相反的改变，在背向心肌梗死区的导联上则出现相反的改变，即即R R波增高，波增高，STST段压低和段压低和T T波直立并增高。波直立并增高。 无无Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 无病理性无病理性Q Q波波 相应导联相应导联STST段压低段压低 0.1mV0.1mV，但，但AVRAVR导联导联STST段段抬高，或有对称性抬高，或有对称性T T波倒置。波倒置。2022-4-19122022-4-1913分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现 早期（超急性期）早期（超急性期） 数分钟数分钟 可无异常，或出现异常高大，两肢可无异常，或
11、出现异常高大，两肢 不对称的不对称的T T波波 急性期急性期 小时小时日日 T T下降下降倒置倒置 ST ST抬高抬高下降下降 Q Q波出现（数小时至两天）波出现（数小时至两天） 近期（亚急期）近期（亚急期） 数日数日两周两周 STST段回到基线水平病理性段回到基线水平病理性Q Q波波 T T波变平坦或倒置波变平坦或倒置陈旧期（愈合期）陈旧期（愈合期） 3 36 6月后月后 ST-TST-T正常或正常或T T波倒置，病理性波倒置，病理性Q Q波波心肌梗死心肌梗死ECGECG的演变及分期的演变及分期2022-4-1914心电图表现心电图表现 无无Q Q波心肌梗死者波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗
12、死：其中心内膜下心肌梗死： STST段普遍性压低段普遍性压低T T波倒置波倒置 但始终不出现但始终不出现Q Q波波 ST-TST-T改变持续存在改变持续存在1 12 2天以上天以上2022-4-1915 急性广泛前壁急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图侧壁心肌梗死心电图2022-4-1916定位诊断定位诊断 特征性改变，尤其是病理性特征性改变，尤其是病理性Q Q波波I I、aVLaVL高侧壁高侧壁II II、IIIIII、aVFaVF下壁下壁V V1 1V V3 3前间壁前间壁V V3 3V V5 5局限前壁局限前壁V V1 1V V6 6广泛前壁广泛前壁V V5 5V V6 6前侧壁前侧壁V V
13、7 7V V9 9正后壁正后壁V V3R3RV V5R5R右室右室2022-4-1917实验室检查实验室检查 一般化验检查一般化验检查 白细胞白细胞 （24-48h24-48h后白细胞，中性粒细胞增多）后白细胞，中性粒细胞增多） 血沉增快，可血沉增快，可持续持续1313周。周。 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 CKCK（起病（起病6h6h增高，增高，24h24h达高峰，达高峰，3-43-4天恢复正常）天恢复正常）/ /CK-MBCK-MB （4h4h内增高，内增高，16-24h16-24h达高峰，达高峰，3-43-4天恢复正常）肌酸激酶天恢复正常）肌酸激酶/ /同功酶同功酶AST/GOT
14、 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶天门冬酸氨基转移酶 （起病（起病6-12h6-12h增高，增高，24-48h24-48h达高达高峰，峰，3-63-6天后降至正常）天后降至正常）LDHLDH乳酸脱氢酶（起病乳酸脱氢酶（起病8-10h8-10h后增高，后增高，2- 2-天达高峰，天达高峰，1-21-2周恢复正常）周恢复正常） 血清肌钙蛋白血清肌钙蛋白I/TI/T（TnI 7-9TnI / TnT/ TnT ）（）（3-6h3-6h血浓度增高）血浓度增高） CK-MB CK-MB 、 TnI / TnT TnI / TnT 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物2022-4-1918血清心肌酶及坏
15、死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化2022-4-1919其他检查其他检查超声心动图超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤诊断室壁瘤 / / 乳头肌功能不全乳头肌功能不全放射性核素放射性核素 心肌显象心肌显象/ /血池扫描血池扫描心向量图心向量图 2022-4-1920心肌梗死诊断心肌梗死诊断典型临床表现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛特征性心电图特征性心电图心肌酶心肌酶/ /坏死性标记物的动态变坏死性标记物的动态变化化2022-4-1921A M I A M I 诊断指南：诊断指南： 心肌损伤标记物显著
16、增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MBCK-MB、cTnT / I ) cTnT / I ) 并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1 1） 新出现的病理性新出现的病理性Q Q波波 2 2） ST-TST-T动态改变动态改变 3 3） 典型胸痛症状典型胸痛症状 4 4）影像学证据显示新的存活心肌的丧失或新出现的局部室壁运动异常。2022-4-1922心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）持续持续STST段抬高段抬高STST段不抬高段不抬高NSTEMINSTEMIUAUATnI(TnT)TnI(TnT)不升高不
17、升高STEMISTEMITnI(TnT)TnI(TnT)升高升高TnI(TnT)TnI(TnT)升高升高2022-4-1923心肌梗死并发症心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 高达高达50%50%， 二尖瓣脱垂并关闭不全二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂心脏破裂 1180/110mmHg） 联ST段抬高0.1mv， 或脑血管事件史。 2）既往有脑血管事件或已知的颅 或新出现的左束支传 2）已知的颅内肿瘤 内病变，但不在绝对禁忌范围 导阻滞。 3）活动性内脏出血 3）患者已在抗凝治疗中（INR2-3） 3）起病10分 抬高导联由R波者，也 钟 ）的心肺复苏或大手术（ 可考虑溶栓治疗
18、。 3周内） 5）不能压迫的血管穿刺 6）近期（2-4周）有内脏出血 7）应用链激酶:既往应用过（尤其 在5-10天）或有过过敏反应者。 8）妊娠 9）活动性消化性溃疡 10）有慢性严重高血压史 溶栓治疗的适应症和禁忌症：溶栓治疗的适应症和禁忌症：2022-4-19303 3）常用药物及用法）常用药物及用法1.1.非特异性溶栓药：非特异性溶栓药：尿激酶和链激酶，静脉给药，150万 U，30min1h滴注完。2. 2. 选择性作用于血栓部位纤维蛋白的药物选择性作用于血栓部位纤维蛋白的药物：重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA)，静脉给药，先推注15mg，继而50mg 30min滴注完，其后
19、60min内再给予35mg。2022-4-1931冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速缓解或消失内迅速缓解或消失 2h2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等电位或恢复至等电位 血清心肌酶血清心肌酶CK-MBCK-MB峰值提前至发病后峰值提前至发病后14h14h以内以内 2h2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）2022-4-1932介入治疗介
20、入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。濒危心肌血供为治疗目的。 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous percutaneous transluminal coronary angioplastytransluminal coronary angioplasty，PTCAPTCA）和支架）和支架（stentstent）植入术。）植入术。2022-4-1933再灌注治疗后肝素的应用再灌注治疗后肝素的应用无论是溶栓还是无论是溶栓还是PCIPCI后，均需应用肝素治疗后，均需应用肝素治疗尿激酶溶栓：尿激酶溶栓：1212小时后小时后 用低分子肝素用低分子肝素R-tPA: R-tPA: 前前5000U5000U肝素肝素, , 后后7007001000U/1000U/小时，小时，静脉滴注静脉滴注48h48h，以后改为，以后改为7500U7500U，每，每12h12h一次，一次，或用低分子肝素替代，连用或用低分子肝素替代，连用3-53-5天。天。PCI: PCI: 低分子肝素的应用低分子肝素的应用2022-4-1934 谢 谢！2022-4-1935
