1、h1h2定义定义 u应激性高血糖:无糖尿病史的病人在应激状态下出现高血糖u入院后随机测定两次以上, 其空腹血糖 6.9mmol/L或随机血糖 11.1mmol/L者, 即可诊断为应激性高血糖。h3血血 糖糖 的的 平平 衡衡血糖的来路血糖的来路动态平衡动态平衡血糖的去路血糖的去路血糖的正常浓度：血糖的正常浓度：3.9-6.1mmol/Lh4血糖的调节血糖的调节细胞细胞D细胞(胰高血糖素)（胰岛素）(生长抑素)降低血糖的激素降低血糖的激素 胰岛素胰岛素(insulin)： 是体内是体内唯一唯一的降的降 低血糖的激素。低血糖的激素。升高血糖的激素升高血糖的激素 胰高血糖素胰高血糖素 儿茶酚胺类儿茶
2、酚胺类 皮质醇类皮质醇类 生长抑素生长抑素h5应激性高血糖的机制应激性高血糖的机制u神经内分泌失调u细胞因子的大量释放u胰岛素抵抗u其他h6血浆游离脂肪酸和酮体蛋白质分解蛋白质分解糖异生糖异生作用作用葡萄糖利葡萄糖利用用糖糖 原分解原分解脂肪分解脂肪分解糖异生糖异生负氮平衡负氮平衡应激性高血糖应激应激性高血糖应激性糖尿性糖尿代谢率和能量代谢率和能量消耗消耗应激原应激原垂体肾上腺皮质激素垂体肾上腺皮质激素分泌分泌交感神经兴奋儿茶酚交感神经兴奋儿茶酚胺胺胰岛素分胰岛素分泌泌胰高血糖素分胰高血糖素分泌泌生长激素分泌生长激素分泌应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的主要变化应激时糖、脂肪和蛋白质代谢的主要变化h
3、7细胞因子细胞因子 危重疾病状态时，免疫细胞和其他组织如肺释放的多种细胞因子，对应激性高血糖的产生具有十分重要的作用。h8细胞因子细胞因子u肿瘤坏死因子- （TNF- ）u 白细胞介素-1 （IL-1）u 白细胞介素-6 （IL-6）u 瘦素 （Leptin） h9细胞因子细胞因子u直接损伤破坏胰岛细胞，导致胰岛素分泌减少。u刺激胰腺释放NO，高浓度NO通过减少胰腺的血液供应，加重细胞的损伤u作为全身炎症介质通过刺激反向调节激素的分泌u导致胰岛素抵抗h10胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resistance , IRinsulin resistance , IR）u指胰岛素的外周靶组织
4、对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应。研究证实在危重病人中存在明显的胰岛素抵抗。h11胰岛素的生物活性效应取决于：胰岛素的生物活性效应取决于：u到达靶细胞的胰岛素浓度u靶细胞上胰岛素受体的绝对或相对数量u胰岛素与靶细胞受体的亲和力u胰岛素与受体结合后的细胞内改变情况h12 IR 组织细胞糖饥饿 血糖和胰高血糖素 胰岛素奇怪的现象？奇怪的现象？h13其他其他u医源性因素u年龄u长期卧床h14高血糖的危害高血糖的危害u导致高渗性利尿，影响血容量，并可造成电解质及酸碱平衡紊乱u免疫力下降，易合并伤口及全身感染u影响脑缺血缺氧后局部或全脑功能的恢复u加
5、重机体能量代谢障碍h15ICUICU面临问题面临问题u1.血糖应该控制在什么样的水平?u2.如何控制血糖？u3.在持续高血糖时给予外源性胰岛素的注意事项？h16血糖应该控制在什么样的水平血糖应该控制在什么样的水平? ?u传统观念认为,应激后血糖升高是机体对能量消耗与需求增高的代偿反映,故不强调予以严格控制,在10.0-11.1mmol/L范围即可,所以胰岛素常规治疗一般将血糖控制在9.9-11.0mmol/L,以防止低血糖.酮症酸中毒的发生.但随着对应激性高血糖的重视,目前这一观点已得到纠正. h17血糖应该控制在什么样的水平血糖应该控制在什么样的水平? ?u2001年英格兰医学杂志发表了关于
6、严格血糖控制的研究，这是改善危重症患者预后方面25年来最突出的成果之一，研究表明，强化胰岛素治疗使血糖保持正常（4.4-6.1mmol/L）可使危重患者死亡率降低3.4%，并减轻其他并发症 h18血糖应该控制在什么样的水平血糖应该控制在什么样的水平? ?u胰岛素强化治疗概念在1993年6月世界卫生组织公布的“糖尿病控制与并发症实验”的报告中首次提出，该概念与胰岛素常规治疗相对应，胰岛素强化治疗方案要求尽早对危重患者开始血糖监测，当血糖6.1mmol/L即开始静脉泵注胰岛素,其血糖控制目标是4.4-6.1mmol/L。h19血糖应该控制在什么样的水平血糖应该控制在什么样的水平? ?u近年来,欧洲
7、两项多中心研究旨在比较不同血糖水平对各类重症患者预后的影响,结果研究被迫中止,因为严格血糖控制组(4.4-6.1mmol/L)低血糖发生率明显升高。所获资料提示,血糖严格控制并未改善患者预后,且低血糖发生率与ICU病死率明显相关。h20血糖应该控制在什么样的水平血糖应该控制在什么样的水平? ?第20届欧洲重症医学学会年会报道：u目前,多数危重症医学学者认为,重症患者血糖控制的目标为 7.8-8.3mmol/Lh21如何控制血糖？如何控制血糖？u解除应激原u合理营养支持u外源性胰岛素治疗h22如何控制血糖？如何控制血糖？u解除应激原 包括处理原发病如脏器穿孔的修复,骨折的复位固定,脓肿的引流以及
8、有效的镇痛,以减轻机体的应激程度.h23如何控制血糖？如何控制血糖？u合理营养支持 提倡低热量营养支持,尤其是在创伤等应激后初期 h24如何控制血糖？如何控制血糖？u外源性胰岛素治疗 经积极治疗原发病和严格控制外源性葡萄糖的输入处理后,血糖仍持续升高者,考虑外源性胰岛素治疗.h25外源性胰岛素治疗外源性胰岛素治疗u途径: 皮下 静脉u推荐静脉输注胰岛素控制血糖.静脉泵注胰岛素的方法简便易行,快速,平稳降血糖,比较安全,临床多采用。h26外源性胰岛素治疗外源性胰岛素治疗胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案 血糖值(mmol/ L) 胰岛素用量(u/ h) 8. 311. 0 1 11. 113.
9、 8 2 13. 916. 6 3 16. 719. 4 4 19. 4 0. 1 UKg- 1H- 1注：微量泵静脉注射胰岛素配方：生理盐水50mL+ 胰岛素50u(1mL/h= 1u/h)h27外源性胰岛素治疗血糖监测外源性胰岛素治疗血糖监测uICU中胰岛素的调整目标:u维持血糖水平在7.011.5 mmol/L ，调整：每小时测一次血糖（毛细血管法或者全血法），直到稳定（连续3次监测均在理想的范围），减少到每2h测一次，如果血糖在理想范围，4h后改为每4h测一次血糖。如果胰岛素输注速度改变，则要重新改为每小时测一次血糖。如果血糖变化迅速（即使在理想范围)或在严重范围，如20 mmol/L
10、,则需要30分钟测一次血糖。h28外源性胰岛素治疗血糖监测外源性胰岛素治疗血糖监测ua 动脉血糖 ub 静脉血糖uc 末梢血糖ud 动态监测皮下组织液中葡萄糖浓度的方法 h29避免发生低血糖避免发生低血糖u危重病人在住院期间发生低血糖,原因多为医源性的,其危害比高血糖更严重 h30避免发生低血糖避免发生低血糖低血糖的表现： a . 神经性低血糖症状:意识错乱,易激惹,乏力, 头痛,嗜睡,进而发展为抽搐,昏迷,死亡. b.肾上腺能神经反应:低血糖导致儿茶酚胺释放所引起,包括焦虑,烦燥,出汗,心动过速,高血压,心率失常等.h31避免发生低血糖避免发生低血糖u低血糖的治疗： 成人50%葡萄糖50ml静推,严重者可追加单次量的50%葡萄糖或以5-10%GS静脉维持,防止低血糖复发.h32避免发生低血糖避免发生低血糖为减少低血糖的发生,应注意: a. 加强血糖水平的监测,注意低血糖的非特异性表现如心率增快,烦躁,皮肤多汗等. b. 提倡小剂量胰岛素泵注纠正高血糖 c. 加强综合治疗,改善全身营养状况h33
