1、急性胸痛处理规范湘雅医院湘雅医院 急诊科急诊科钱招昕钱招昕第一部分概概 论论胸痛在急诊的重要性急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群 约占急诊内科病人5%-20%，三级医院约2030%急性胸痛有可能预示严重的不良预后胸痛在急诊的难点急性胸痛病因复杂、确诊难度大漏诊可能致命国外报道3在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件误诊影响预后，或造成不必要的压力急性胸痛中预后不良的疾病往往有很强的时间依赖性胸痛的可能病因 （图示）1、胸内结构的疾病心脏：AP AMI 心包炎非心脏结构 主动脉主动脉：主动脉夹层 肺肺： 肺栓塞 气胸 大叶性肺炎 肺动脉高压 胸膜胸膜： 胸膜炎 食管食管： 食道
2、贲门失迟缓症 反流性食道炎 膈肌膈肌： 膈疝 纵膈纵膈： 肿瘤胸痛的可能病因2、胸壁组织：皮肤 肌肉 乳房 肋软骨 肋间神经 脊髓神经根3、膈下脏器（少见）：胃 十二指肠 胰脏 胆囊4、功能性疼痛：心神经官能症 过度通气胸痛的不同预后可能致命的胸痛UA AMI主动脉夹层肺栓塞 气胸，尤其是张力性气胸一般不致命的胸痛反流性食管炎肋软骨炎心神经官能症 等胸痛询问的清单部位和放射性质时限诱发因素缓解因素伴随症状部位提示胸骨后： AP 主动脉夹层 食管疼痛心前区： AP 心包炎 肋软骨炎 带状疱疹胸部侧面： 胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛心尖区（左乳头下）： 功能性胸痛 脾曲综合征放射部位的提示放射到
3、颈部、下颌、左臂尺侧： AP AMI 心包炎放射到背部： 主动脉夹层性质的提示压迫性、压榨性、闷涨感： 支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛： 支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛： 主动脉夹层针扎样、电击样： 功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹诱发和缓解因素的提示心肌缺血性胸痛 常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过度通气性胸痛：呼吸过快诱发Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作时限的提示瞬间或15秒之内： 肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛 2至10分
4、钟： 心绞痛10至30分钟： 不稳定心绞痛30分钟或持续数小时： AMI 心包炎 主动脉夹层 带状疱疹 肌骨骼痛 伴随症状的提示胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咳血见于肺栓塞、支气管肺癌胸痛伴发热见于肺炎、胸膜炎、心包炎胸痛伴呼吸困难提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁功能性胸痛体格检查要点生命体征：血压 四肢脉搏 呼吸 体温皮肤：湿冷？颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？肺部：呼吸音改变 胸膜摩擦音心脏：心界 心音
5、杂音 心包摩擦音腹部：压痛(剑突下 胆囊区) ？下肢：单侧肿胀？必要的辅助检查血常规心肌酶学肌钙蛋白D-dimer动脉血气大便潜血ECGX-ray腹部B超心脏超声主动脉螺旋CTCAG胸痛常见疾病谱肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎颈椎病气胸X综合征植物神经功能紊乱扩张型心肌病胃十二指肠和胆道疾病主动脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病心脏性和非心脏性胸痛的鉴别缩窄性 压榨性 烧灼性“沉重感”胸骨后 胸部正中双肩双臂 前臂 手指颈 颊 颌 牙齿肩胛间区运动 情绪激动寒冷餐后其他形式应激隐痛性 刀割样 锐痛 刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊的身体动作诱发性性 质质 部部
6、位位诱诱 因因支持心肌缺血所致支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致是是否ST抬高型心肌梗死不稳定心绞痛心内膜下心肌梗死主动脉夹层肺栓塞气胸其他冠脉造影异常致命性非致命性其他辅助检查否是CK-MB,TnI, TnT升高CK-MB,TnI, TnT升高胸痛病人临床特点(胸痛特征、体征)心电图心脏缺血性胸痛非心脏缺血性胸痛ST段抬高ST段压低可疑心脏缺血性胸痛正常或非缺血性改变否是诊断流程诊断流程胸痛急诊处理原则快速排除最危险、最急的疾病；未确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。胸痛病人诊治流程判断病情严重性 (生命体征)获取病史、体征立即开始稳定生命体征治疗
7、实验室检查器械检查ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上第二部分几种致命胸痛几种致命胸痛不稳定心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/持续2-10分钟或更久/硝酸甘油可以缓解体征：多无明显体征辅助检查：ECG异常 心肌酶学多正常处理：供氧开通静脉通道监护BP、HR、P、R心律、症状变化“MONA” （吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林）急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重的疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛的性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓解病史：多有反复胸闷胸痛病史体征
8、：皮肤湿冷 心音低钝 可有奔马律 杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变处理：冠脉再通治疗（UK r-tPA PCI） 基础治疗主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛/放射到背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可有晕厥病史：多见于40岁以上男性/90以上有高血压或Marfan 综合症体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音辅助检查：UCG/CT/MRI/主动脉造影可显示真假两腔处理：降压：ACEI CCB 抑制心肌收缩：受体阻滞剂 恬尔心 维拉帕米止痛镇静张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/
9、部位较局限/严重呼吸困难、恐惧病史：常有用力或屏气的病史体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失辅助检查：PaO2降低 胸部X线可确诊处理：紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧病史：多有高凝倾向体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音辅助检查：胸部线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26的病人ECG出现SIQT/血气分析PaO2降低/选择性肺动脉螺旋CT/造影和肺灌注显像可以确诊处理：溶栓(r-tPA) 抗凝 扩容小结胸痛是急诊常见问题病因复杂，预后差异大危险性越大者其预后的时间依赖性越强处理胸痛应优先考虑致命性病因诊断中应想得广、查得准返回
