1、.1紧紧 张张 型型 头头 痛痛Tension-Type HeadacheTension-Type Headache 万万 琪琪 教授教授 南京医科大学第一附属医院神经内科南京医科大学第一附属医院神经内科.2 头痛领域存在严重的混乱局面头痛领域存在严重的混乱局面.3定义定义 又称紧张性头痛或肌收又称紧张性头痛或肌收缩性头痛，是慢性头痛缩性头痛，是慢性头痛中最常见的一种，约终中最常见的一种，约终生患病率的生患病率的78% 78% ，由于，由于慢性头痛直接影响病人慢性头痛直接影响病人的工作、学习和休息，的工作、学习和休息，从而给病人及其家庭带从而给病人及其家庭带来了极大的心理负担和来了极大的心理负
2、担和经济损失。经济损失。.4谁会得紧张型头痛谁会得紧张型头痛?About 46% of women get TTH at post a year TTH Prevalence %Age (years)MalesFemalesTTH peaks during the most productive time30-60 years of ageTTH is not disabling 10 20 30 40 50 60 70 80.5如何知道患了紧张型头痛如何知道患了紧张型头痛?双侧头痛双侧头痛轻到中度疼痛轻到中度疼痛性质为压迫性或紧箍样性质为压迫性或紧箍样( (非搏动性非搏动性) )日常活动不加
3、重头痛日常活动不加重头痛无恶心和呕吐无恶心和呕吐( (可以有厌食可以有厌食) )畏光或畏声畏光或畏声如果具备上述如果具备上述3项项,有可能患有紧张型头痛有可能患有紧张型头痛是否与与 头头 痛痛 相相 关关 的的 症症 状状.6紧张型头痛是什么紧张型头痛是什么? 是一个生物学上的疾病是一个生物学上的疾病 象偏头痛、丛集性头痛、高血压 是中枢神经系统的疾病是中枢神经系统的疾病 对一些诱发因素或刺激敏感 有家族史或遗传背景 既影响脑内的神经元同时也可能既影响脑内的神经元同时也可能 影响颅周的肌肉影响颅周的肌肉.7第二版国际头痛疾病如何分类第二版国际头痛疾病如何分类2.1 2.1 偶发性紧张型头痛偶发
4、性紧张型头痛2.1.12.1.1伴颅周压痛的偶发性紧张型头伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛痛2.1.22.1.2不伴颅周压痛的偶发性紧张型不伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛头痛2.2 2.2 频发性紧张型头痛频发性紧张型头痛2.2.12.2.1伴颅周压痛的频发性紧张型头伴颅周压痛的频发性紧张型头痛痛2.2.22.2.2不伴颅周压痛的频发性紧张型不伴颅周压痛的频发性紧张型头痛头痛2.3 2.3 慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛2.3.12.3.1伴颅周压痛的慢性紧张型头伴颅周压痛的慢性紧张型头痛痛2.3.22.3.2不伴颅周压痛的慢性紧张型不伴颅周压痛的慢性紧张型头痛头痛2.4 2.4 很可能的紧张型头痛很
5、可能的紧张型头痛2.4.12.4.1很可能的偶发性紧张型头痛很可能的偶发性紧张型头痛2.4.22.4.2很可能的频发性紧张型头痛很可能的频发性紧张型头痛2.4.32.4.3很可能的慢性紧张型头痛很可能的慢性紧张型头痛.8紧张型头痛分类紧张型头痛分类.9 偶发性紧张型头痛偶发性紧张型头痛 头痛较少发作，持头痛较少发作，持续数分钟到数天续数分钟到数天. .头痛为轻到中度双头痛为轻到中度双侧压迫性或紧箍样侧压迫性或紧箍样头痛头痛, ,不因日常体不因日常体力活动而加重力活动而加重, ,无无恶心恶心, ,但可有畏光、但可有畏光、畏声表现畏声表现.10偶发性紧张型头痛诊断标准偶发性紧张型头痛诊断标准(1)
6、(1)A.平均每月发作平均每月发作1 1天至少发作天至少发作1010次以上次以上( (每年每年1212天天) )并符合诊断标准并符合诊断标准B-DB-DB.B.头痛持续头痛持续3030分钟到分钟到7 7天天C.C.头痛至少有以下特点中的头痛至少有以下特点中的2 2个个: :l双侧头痛双侧头痛l性质为压迫性或紧箍样性质为压迫性或紧箍样( (非搏动性非搏动性) )l轻到中度头痛轻到中度头痛1.1. 日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛.11偶发性紧张型头痛诊断标准偶发性紧张型头痛诊断标准(2)(2)D.符合以下两条:1.无恶心和呕吐(可以有厌食)2.畏光或畏声中不超过一
7、个E.不归因于其它疾病.12频发性紧张型头痛频发性紧张型头痛 头痛频繁发作，持续数分钟到头痛频繁发作，持续数分钟到数天数天. .头痛为轻到中度双侧压头痛为轻到中度双侧压迫性或紧箍样头痛迫性或紧箍样头痛, ,不因日常不因日常体力活动而加重体力活动而加重, ,无恶心无恶心, ,但可但可有畏光、畏声表现有畏光、畏声表现. .13频发性紧张型头痛诊断标准频发性紧张型头痛诊断标准(1)(1)A.平均每月发作平均每月发作11天天1515天天, ,至少发作至少发作1010次次( (每每年年 1212天天180180天天) )症状至少症状至少3 3个月并符合诊个月并符合诊断标准断标准B-DB-DB.B.头痛持
8、续头痛持续3030分钟到分钟到7 7天天C.C.头痛至少有以下特点中的头痛至少有以下特点中的2 2个个: :l双侧头痛双侧头痛l性质为压迫性或紧箍样性质为压迫性或紧箍样( (非搏动性非搏动性) )l轻到中度头痛轻到中度头痛1.1. 日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛.14频发性紧张型头痛诊断标准频发性紧张型头痛诊断标准(2)(2)D.符合以下两条符合以下两条: :1.1.无恶心和呕吐无恶心和呕吐( (可以有厌食可以有厌食) )2.2.畏光或畏声中不超过一个畏光或畏声中不超过一个E.E.不归因于其它疾病不归因于其它疾病.15慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛 由发作性紧张
9、型头痛发展而由发作性紧张型头痛发展而来来, ,头痛每天或非常频繁发作，头痛每天或非常频繁发作，持续数分钟到数天持续数分钟到数天. .头痛为轻到头痛为轻到中度双侧压迫性或紧箍样头痛中度双侧压迫性或紧箍样头痛, ,不因日常体力活动而加重不因日常体力活动而加重, ,可有可有轻度恶心、畏光和畏声。轻度恶心、畏光和畏声。.16慢性紧张型头痛诊断标准（慢性紧张型头痛诊断标准（1 1）A. 平均每月发作平均每月发作1515天天( (每年每年 180180天天) )症状至症状至少少3 3个月以上，并符合诊断标准个月以上，并符合诊断标准B-DB-DB.B.头痛持续数小时或持续性头痛持续数小时或持续性C.C.头痛
10、至少有以下特点中的头痛至少有以下特点中的2 2个个: :l双侧头痛双侧头痛l性质为压迫性或紧箍样性质为压迫性或紧箍样( (非搏动性非搏动性) )l轻到中度头痛轻到中度头痛1.1. 日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛.17慢性紧张型头痛诊断标准（慢性紧张型头痛诊断标准（2 2）D.符合以下两条:1.无恶心和呕吐(可以有厌食)2.畏光或畏声中不超过一个E.不归因于其它疾病.18很可能的紧张型头痛诊断标准很可能的紧张型头痛诊断标准 符合这些标准之一的患者可能也符合符合这些标准之一的患者可能也符合很可能偏头痛的某一亚型诊断标准，很可能偏头痛的某一亚型诊断标准，在这些病例中
11、，应结合其它可用信息在这些病例中，应结合其它可用信息决定两者中哪一种诊断更可能决定两者中哪一种诊断更可能.19很可能的偶发性紧张型头痛诊断标很可能的偶发性紧张型头痛诊断标准准A.发作符合偶发性紧张型头痛诊断标准A-D中除一项外的全部B.发作不符合无先兆偏头痛诊断标准D.不归因于其它疾病.20很可能的频发性紧张型头痛诊断标准很可能的频发性紧张型头痛诊断标准A.发作符合频发性紧张型头痛诊断标准A-D中除一项外的全部B.发作不符合无先兆偏头痛诊断标准D.不归因于其它疾病.21很可能的慢性紧张型头痛诊断标准很可能的慢性紧张型头痛诊断标准A. 平均每月发作平均每月发作15天天(每年每年 180天天)症状
12、至少症状至少3个月以上，并符合诊断标准个月以上，并符合诊断标准B-DB.头痛持续数小时或持续性头痛持续数小时或持续性C.头痛至少有以下特点中的头痛至少有以下特点中的2个个:l双侧头痛双侧头痛l性质为压迫性或紧箍样性质为压迫性或紧箍样( (非搏动性非搏动性) )l轻到中度头痛轻到中度头痛1.1. 日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛.22很可能的慢性紧张型头痛诊断标准很可能的慢性紧张型头痛诊断标准D.符合以下两条:1.畏光、畏声或轻度恶心中不超过一项2.无中到重度的恶心和呕吐 E.不归因于其它疾病，但2个月以内药物滥用符合药物滥用性头痛中的任一亚型的诊断标准.23为什
13、么会得紧张型头痛为什么会得紧张型头痛 激活脑内疼痛机制不清楚激活脑内疼痛机制不清楚 可能的原因有如下几个方面可能的原因有如下几个方面: : 触痛产生的机理触痛产生的机理: (1) : (1) 外周肌筋外周肌筋膜感受伤害的感受器发生敏感膜感受伤害的感受器发生敏感; ; (2) (2) 在脊髓在脊髓/ /三叉水平上的第三叉水平上的第2 2 级神经元过敏级神经元过敏;(3) ;(3) 对感受伤害对感受伤害的中枢性调节活动发生障碍。的中枢性调节活动发生障碍。 对于与颅周肌肉疾患无关的对于与颅周肌肉疾患无关的TTH, TTH, 其头痛发病机理其头痛发病机理, , 则可能和受伤则可能和受伤害的中枢性调节发
14、生障碍有关害的中枢性调节发生障碍有关.2412月偏头痛慢性紧张型头痛丛集性头痛脑肿瘤各种头痛的发作特点各种头痛的发作特点.25原发性头痛的鉴别诊断原发性头痛的鉴别诊断临床特点临床特点 偏头痛偏头痛 紧张型头痛紧张型头痛 丛集性头痛丛集性头痛男男: :女女 25:75 40:60 90:1025:75 40:60 90:10偏侧偏侧 60%60%偏侧偏侧 双侧性双侧性 100%100%单侧单侧部位部位 前额、眶周颞前额、眶周颞 弥漫性弥漫性 眶周眶周 部、半侧头部部、半侧头部频率频率 1-41-4次次/M/M 1-301-30次次/M/M 1-31-3次次/d/d头痛程度头痛程度 中度中度/ /
15、重度重度 轻度轻度/ /重度重度 极严重极严重持续时间持续时间 4-72h 4-72h 不定不定 30min-3h30min-3h头痛性质头痛性质 搏动性搏动性 钝痛钝痛 尖痛、钻痛尖痛、钻痛周期性周期性 有有 无无 显著显著.26头痛患者求助的三类医生头痛患者求助的三类医生明确头痛诊断咨询有关问题初级医疗初级医疗神经科医生神经科医生头痛专家头痛专家家庭医生内科医生头痛发作频繁或有其它疾病情况需要处理初级医疗安排头痛对常规治疗无效;或存在的其它疾病使治疗方案异常复杂严重头痛或失能;下一级医疗安排.27我们从患者处应当获得什么基本资料我们从患者处应当获得什么基本资料? ? 头痛多长时间头痛多长时
16、间? ?多长时间发作一次多长时间发作一次? ?头痛时如头痛时如何影响工作和学习何影响工作和学习? ?什么时候开始头痛的什么时候开始头痛的? ? 当头痛时会怎样当头痛时会怎样? ? 重点描述疼痛性质和其它症状重点描述疼痛性质和其它症状 直系亲属中有头痛的患者吗直系亲属中有头痛的患者吗? ?哪一类头痛哪一类头痛 ( (偏头痛偏头痛, , 紧张型或其它紧张型或其它) ) 什么原因可以导致头痛什么原因可以导致头痛饮酒饮酒, , 睡眠太少睡眠太少, , 应激应激, , 饥饿等饥饿等.28我们还需要了解我们还需要了解 患者过去和现在服用了什么药物患者过去和现在服用了什么药物? ? 包括非处方药物包括非处方
17、药物, , 维生素类维生素类, ,咖啡因咖啡因, , 和其它药物和其它药物 患者还患有哪些疾病患者还患有哪些疾病? ? 头部外伤头部外伤, 抑郁抑郁, 等等, 体重有变化体重有变化,等等.29我们还要要求患者我们还要要求患者 对头痛建立记录对头痛建立记录使用日记方法使用日记方法记录用药情况记录用药情况 监测药物反应监测药物反应 严格遵守治疗方案严格遵守治疗方案只按照医嘱服药只按照医嘱服药 记录日常生活中的记录日常生活中的 一些因素一些因素: : 锻炼锻炼, , 饮饮 食食, , 和和 医疗措施医疗措施 / / 药物药物.30高度重视药物滥用问题高度重视药物滥用问题 只在止痛时服药只在止痛时服药
18、, 否则否则会每天使用会每天使用 要求短期使用要求短期使用 当药物疗效减退时当药物疗效减退时,常易常易加量或更频繁使用加量或更频繁使用 停用或减量时可以加重停用或减量时可以加重头痛头痛.31误导一误导一: 紧张型头痛就是存在于你的脑内紧张型头痛就是存在于你的脑内像一种精神像一种精神疾病疾病事实是事实是: : 紧张型头痛是具有遗传现象的一种经典的生物疾紧张型头痛是具有遗传现象的一种经典的生物疾患并在大脑具有尚不清楚的病理生理改变患并在大脑具有尚不清楚的病理生理改变. .误导二误导二: 没人能明白我所患上的头痛没人能明白我所患上的头痛事实是事实是: : 在普通人群中大约有一半以上的人患有或曾患有在
19、普通人群中大约有一半以上的人患有或曾患有头痛头痛. . 误导二误导二: 没有什么方法或药物能够治疗我的头痛没有什么方法或药物能够治疗我的头痛 患了患了它没有希望了它没有希望了.事实是事实是: : 现在已经具有许多好的办法和药物可以治疗紧现在已经具有许多好的办法和药物可以治疗紧张型头痛张型头痛. . .32哪一个是紧张型头痛哪一个是紧张型头痛? ? A? B? C?A? B? C?ABC.33紧张型头痛的治疗紧张型头痛的治疗.34药物治疗药物治疗 止痛药物。 布洛芬（Ibuprofen）200mg/片，每日3次，每次1片。 芬必得300mg/片，每日2次 在某些病员中可加用咖啡因或抗焦虑、紧张的
20、药物以增强其止痛效果。 紧张型头痛时，尤其有颅周肌肉按痛明显的患者用肌松剂有效。.35口服肌松剂的分类和用法 中枢性肌肉松弛剂中枢性肌肉松弛剂 （1）美芬新成分类似物）美芬新成分类似物* *氯美扎酮（氯美扎酮（ChlormezanoneChlormezanone，FenarolFenarol）200mg Tid200mg Tid* *氯唑沙宗（氯唑沙宗（chlorzoxzxonechlorzoxzxone） 200mg Tid200mg Tid* *苯丙氨酯（苯丙氨酯（phenprobamate phenprobamate 强筋松）强筋松）200mg Tid200mg Tid* *托哌酮（托哌
21、酮（TolperisoneTolperisone脑脉宁）脑脉宁） 50mg Tid50mg Tid* *乙哌立松（乙哌立松（Eperospme Myonal Eperospme Myonal 妙纳）妙纳）50mg Bid50mg BidTidTid.36 （2）GABA样化合物样化合物巴氯芬（巴氯芬（Baclofen） 5mg BidTid安定（安定（Diazepam）2.55mg BidTid（3）替扎尼定（）替扎尼定（Tizamidine松得乐）松得乐）24mg Tid 直接作用肌肉松弛剂直接作用肌肉松弛剂丹曲林（丹曲林（Dantrolene）25mg/d，每周加，每周加25mg 7周后周
22、后100mg Tid.37妙纳对不同类型妙纳对不同类型紧张型紧张型头痛的疗效头痛的疗效%改善率改善率.38 妙纳治疗严重性头痛的效果妙纳治疗严重性头痛的效果用头痛日记用头痛日记( (一周的总评分一周的总评分) )评估评估.39 48 48岁的女性岁的女性, , 头痛头痛2525年年, , 起初起初1010年年, , 平均每月发平均每月发作不到作不到1 1次次, , 每次约每次约3030分钟左右分钟左右, , 以头顶压迫性疼以头顶压迫性疼痛为主痛为主, , 不影响正常生活或工作。不影响正常生活或工作。问题：问题：可能的头痛诊断问题可能的头痛诊断问题 偏头痛偏头痛 紧张型头痛紧张型头痛 丛集性头痛
23、丛集性头痛 其他头痛其他头痛物理检查可能发现物理检查可能发现 颞肌压痛颞肌压痛 斜方肌肌紧张和压痛斜方肌肌紧张和压痛1. 头顶头皮压痛头顶头皮压痛3.3.需做什么临床检查需做什么临床检查? ? 头颅头颅CT CT 或或MRIMRI TCD TCD 脑电图脑电图 腰椎穿刺和腰椎穿刺和CSFCSF检查检查 血生化和肝肾功能血生化和肝肾功能4. 4. 治疗处理治疗处理 药物药物( (止痛药和肌松剂止痛药和肌松剂) ) 物理治疗物理治疗 寻找和解除诱因寻找和解除诱因.40 后来后来1313年头痛开始频繁发作，每月达到年头痛开始频繁发作，每月达到2-32-3次，每次，每次持续数分钟到次持续数分钟到1 1
24、周，常依赖周，常依赖“去痛片去痛片”等药物控等药物控制。制。1 1. .头痛分型问题头痛分型问题 偶发性偶发性 频发性频发性 慢性慢性2. 2. 头痛治疗问题头痛治疗问题 建议建立头痛日记建议建立头痛日记 曲普坦类止痛药曲普坦类止痛药 NSAIDsNSAIDs止痛药止痛药 肌松剂肌松剂 皮质激素皮质激素 3. 3. 止痛药物处方止痛药物处方 7 7天量天量, ,口服口服 7 7天量天量, ,肌注肌注 1414天量天量 2828天量天量 不限量不限量4. 4. 止痛药用法止痛药用法 头痛发作时用头痛发作时用 预防使用预防使用 常规每天使用常规每天使用 .41 近近2 2年，头痛加重，几乎天天头痛
25、，加重时伴恶心，年，头痛加重，几乎天天头痛，加重时伴恶心，头脑不清晰，胸闷，心慌，噩梦，睡眠差，每天头脑不清晰，胸闷，心慌，噩梦，睡眠差，每天服用服用3-83-8片去痛片，严重影响家庭生活和工作。查片去痛片，严重影响家庭生活和工作。查体：心率体：心率8888次次/ /分，头部颞肌轻压痛。头颅分，头部颞肌轻压痛。头颅MRIMRI和和MRAMRA检查均正常。检查均正常。头痛可能是头痛可能是: : 慢性紧张型头痛慢性紧张型头痛 药物滥用性头痛药物滥用性头痛 抑郁症抑郁症 2. 2. 需要加做何种检查需要加做何种检查 抑郁量表检查抑郁量表检查 肝肾功能检查肝肾功能检查 3.3.可以的治疗计划可以的治疗计划: : 首先停用止痛药首先停用止痛药 换用其它止痛药换用其它止痛药 加用肌松剂加用肌松剂 继续使用止痛药加用三环类或继续使用止痛药加用三环类或SSRISSRI类药物类药物 停止使用止痛药换用三环类或停止使用止痛药换用三环类或SSRISSRI类药物类药物4, 4, 治疗方案治疗方案 停用停用2 2周止痛药物周止痛药物, ,记录头痛发作情况记录头痛发作情况 在在3 3周内调整抗抑郁药物周内调整抗抑郁药物.42
