1、血脂ppt课件脂质的作用脂质的作用能量储存能量产生甘油三酯甘油三酯胆固醇胆固醇脂质的作用LDL：血液中的胆固醇约60是在LDL内，LDL将胆固醇运送到外周组织，大多数LDL是由肝细胞和肝外的LDL受体进行分解代谢。HDL：其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL将胆固醇从周围组织(包括动脉粥样硬化斑块)转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。脂蛋白的结构脂蛋白的结构胆固醇磷 脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-100其他血脂检测及临床意义Apo A：HDL颗粒的蛋白质成分(载脂蛋白)约占50，蛋白质中apo AI约占6575，其他脂蛋白极少，所以血清apo A可以反映HD
2、L水平，与HDL-C呈明显正相关，其临床意义也大体相似。apoB：正常情况下，每一个LDL、IDL、VLDL中均含有一分子apo B，因LDL颗粒占绝大多数，大约90的apo B分布在LDL中。除特殊说明外，临床常规测定的apo B通常指的是apo B100。血清apo B主要反映LDL水平，它与血清LDL-C水平呈明显正相关，apo B水平高低的临床意义也与LDL-C相似。胆固醇与冠心病的相关性胆固醇与冠心病的相关性1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 ( (死亡数死亡数/1000)/1000)血清胆固醇血清胆固醇 ( (mg/dl)mg/dl)总胆固醇水平减少总胆固醇水平减少1% 1% ，
3、冠心病危险性减少，冠心病危险性减少2%2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇 ( (mg/dl)mg/dl)Framingham 研究研究 (n=5209)多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662)204204205-234205-234235-264235-264265-294265-294 2952951501502002002502503003000 050504040303020201010% *可信限未报告可信限未报告95% CI, 14%-41%.95% CI, 16%-37%.95% CI, 12%-31%
4、.Hebert PR et al. JAMA. 1997;278:313-321.降低 LDL-C对冠心病事件和总死亡率的影响非致死性非致死性/致死性致死性冠心病冠心病心血管疾病心血管疾病死亡率死亡率血脂异常的临床分型血脂异常的临床分型血脂水平分层标准 分层TCLDL-CHDL-CTG合适范围边缘升高升高降低5.18 5.186.19 6.22 3.37 3.37 4.12 4.14 l.04 1.55 1.04 1.70 1.702.252.26 5.65单位：mmol/L血脂异常危险分层方案 危 险 分 层TC 5.18-6.19LDL-C3.37-4.12TC 6.22LDL-C4.14
5、无高血压且其他危险因素数3高血压或其他危险因素3高血压且其他危险因素数1冠心病及其等危症低危低危低危低危中危中危高危高危低危低危中危中危高危高危高危高危注:其他危险因素包括年龄(男45岁，女55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史 代谢综合征 血脂指标作为其重要诊断指标 具备以下的三项或更多: (1)腹部肥胖:腰围男性9Ocm，女性85cm。 (2)血TG1.7Ommol/L(l5Omg/dl)。 (3)血HDL-Cl.04mmol/L (40mg/dl)。 (4)血压130/85mmHg。 (5)空腹血糖6.lmmol/L(llOmg/dl)或糖负荷后2h血糖7.8mmol
6、/L(140mg/dl)或有糖尿病史。血脂异常的治疗 血脂异常治疗最主要目的是为了防治冠心病饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。 在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。 （mmol/L）危险等级危险等级TLCTLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始 治疗目标值治疗目标值低危：低危：1010年危险性年危险性5%5%TC6.22TC6.22LDL-C4.14LDL-C4.14TC6.99TC6.99LDL-C4.92LDL-C4.92TCTC6.226.22LDL-CLDL-C4.144.14中危：中危：1010年危险性年危险性5%5%10%10%TC5.18TC5.18LD
7、L-C3.37LDL-C3.37TC6.22TC6.22LDL-C4.14LDL-C4.14TCTC5.185.18LDL-CLDL-C3.373.37高危：高危：CHDCHD或或CHDCHD等危症等危症或或1010年危险性年危险性10%10%15%15%TC4.14TC4.14LDL-C2.59LDL-C2.59TC4.14TC4.14LDL-C2.59LDL-C2.59TCTC4.144.14LDL-CLDL-C2.592.59极高危：急性冠脉综合征极高危：急性冠脉综合征或缺血性心血管病合并糖或缺血性心血管病合并糖尿病尿病TC3.11TC3.11LDL-C2.07LDL-C2.07TC4.
8、14TC4.14LDL-C2.07LDL-C2.07TCTC3.113.11LDL-CLDL-C2.072.07治疗性生活方式改变(therapeutic life-style change，TLC) 减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。 选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。 减轻体重。 增加有规律的体力活动。 采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等。TLC实施方案实施方案血脂异常血脂异常TLCTLC达标或改善达标或改善效果不佳效果不佳TLCTLC强化强化TLCTLCTLCTLC药物药物6-8周复查周复查6-8周复查周复查血脂异常的药物治疗 临床上供选用的调脂
9、药物可分为5类： 他汀类： 3羟基3甲基戊二酰辅酶还原酶抑制剂 贝特类：苯氧芳酸类药物 烟酸类。 树脂类。 胆固醇吸收抑制剂。 其他。 他汀类调脂药的药理作用他汀类调脂药的药理作用一、调脂作用一、调脂作用他汀类与HGM-CoA的化学结构相似，且和HGM-CoA还原酶的亲和力高出HGM-CoA数千倍，对该酶发生竞争性的抑制，使Ch合成受阻，使血浆Ch浓度降低。他汀类药物除使血浆Ch浓度降低外，还通过负反馈调节导致肝细胞表面LDL受体代偿性增加或活性增强，使血浆LDL降低，继而导致VLDL代谢加快，再加肝合成及释放VLDL减小，也导致VLDL及TG相应下降。在治疗计量下，对LDL-C的降低作用最强
10、，TC次之，降TG作用最弱，调血脂作用呈剂量依赖性，用药2周出现明显疗效，4-6周达高峰，而HDL-C略有升高。他汀类调脂药的药理作用他汀类调脂药的药理作用二、非调脂作用二、非调脂作用 改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管药物的反应性；改善血管内皮功能，提高血管内皮对扩血管药物的反应性； 抑制血管平滑肌细胞（抑制血管平滑肌细胞（VSMCs）的增殖和迁移，促进血管平）的增殖和迁移，促进血管平滑肌细胞凋亡；滑肌细胞凋亡； 减少动脉壁巨嗜细胞及泡沫细胞的形成，使动脉硬化斑快稳减少动脉壁巨嗜细胞及泡沫细胞的形成，使动脉硬化斑快稳定和缩小；定和缩小；降低血浆降低血浆C反应蛋白，减轻动脉粥样硬化过程的炎
11、性反应；反应蛋白，减轻动脉粥样硬化过程的炎性反应；抑制单核细胞巨嗜细胞的粘附和分泌功能；抑制单核细胞巨嗜细胞的粘附和分泌功能；抑制血小板聚集和提高纤溶酶活性。抑制血小板聚集和提高纤溶酶活性。他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定 12年坚持探索的循证历程 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率低死亡率和心血管
12、事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀受到众多指南一致推荐 NCEP ATPIII（2001, 2004） Implicat
13、ions of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines ADA Standards of Medical Care in Diabetes2006 AHA/ACC（2006） AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease：2006 Update
14、 AHA/ASA（2006） Primary Prevention of Ischemic Stroke Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack 中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（2007）立普妥 六项研究推动指南修改他汀已完成临床终点研究影响血脂指南更新的研究数目立普妥1341 6* 1 0* 6项研究分别是项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVE IT和和SPARCL，影响了，影响了N
15、CEP、AHA/ACC、ADA、NKF和和AHA/ASA指南的更新指南的更新1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239 2. Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2007;30(S1):S4-S41 4. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(S2):S12-S154 5. Adams RJ, et al. St
16、roke. 2008;39辛伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀不断深入的他汀疗效指标我们经常听到的有关他汀疗效的研究结果报告：我们经常听到的有关他汀疗效的研究结果报告：他汀使他汀使LDL-C降低了多少降低了多少他汀使斑块阻断他汀使斑块阻断/逆转了多少逆转了多少他汀使心血管事件降低了多少他汀使心血管事件降低了多少替代终点替代终点临床终点临床终点他汀降LDL-C幅度比较164项他汀研究荟萃分析：项他汀研究荟萃分析：5mg10mg20mg40mg80mg阿托伐他汀阿托伐他汀31%3743%49%55%辛伐他汀辛伐他汀23%27%32%37%42%氟伐他汀氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀
17、洛伐他汀21%29%37%45%普伐他汀普伐他汀15%20%24%29%33%Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1-7ASAP显示：阿托伐他汀逆转了颈动脉IMTSmilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.-0.0310.0360.036-0.04-0.04-0.03-0.03-0.02-0.02-0.01-0.010 00.010.010.020.020.030.030.040.04IMTIMT的变化的变化 ( (mm)mm)阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg/d40/80mg/d辛伐他汀辛伐他汀20/40mg/d20/40mg
18、/d与基线相比显著逆与基线相比显著逆转转P=0.0001 与基线相比显著进展与基线相比显著进展P=0.0005REVERSAL：阿托伐他汀阻断斑块进展，而普伐他汀组进展进展逆转2.7%-0.4%#Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg与基线相比显与基线相比显著进展著进展P=0.001与基线相比无显与基线相比无显著差异著差异P=0.98-0.4%多项阳性药物对照研究显示，阿托伐他汀能稳定逆转斑块研究研究研究人群研究人群干预措施干预措施检测检测手段手段斑块改变斑块改变P值值阿托伐阿托伐他汀他汀对
19、照对照ESTABLISH1ACS20mg/d安慰剂安慰剂IVUS-13.112.8% vs. -8.714.9%0.0001REVERSAL2CHD80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/dIVUS-0.4% vs. 2.7%0.02ASAP3家族性高家族性高胆固醇血胆固醇血症症80mg/d辛伐他汀辛伐他汀40mg/dIMT-0.031 mm vs. 0.036 mm0.0001ARBITER4高胆固醇高胆固醇血症血症80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/dIMT-0.034 mm vs 0.025 mm0.03 2007ACC日本研究日本研究510-20mg/dIVUS显示斑块消退显示斑块消退
20、* 阿托伐他汀是唯一进行了阿托伐他汀是唯一进行了“头对头头对头”影像学研究的他汀类药物影像学研究的他汀类药物 1.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 3. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 57781; 4. Taylor AJ, et al. Circulation. 2002;106:2055-2060; 5. 2007ACC会议摘要扫描电镜观察证实，他汀可溶解胆固醇结晶结构，使结晶弯
21、曲、扫描电镜观察证实，他汀可溶解胆固醇结晶结构，使结晶弯曲、侵蚀、分割及融合，结晶尖条状结构和锋利的边缘消失（图侵蚀、分割及融合，结晶尖条状结构和锋利的边缘消失（图3），），从而防止结晶刺破纤维膜（帽），防止斑块破裂。从而防止结晶刺破纤维膜（帽），防止斑块破裂。 各种人群的临床终点研究，一致证实：阿托伐他汀显著降低各类人群的心血管事件16周80mg80mgMIRACLACS(n=3.086)ACS研究研究二级预防研究二级预防研究一级预防研究一级预防研究4.8年辛伐他汀2040mg80mgIDEAL冠心病(n=8,888)2年4.9年3年3.9年（提前2年结束）3.3年（提前2年结束）普伐他汀4
22、0mg立普妥10mg常规治疗80mg安慰剂80mg80mg平均24mg10mg10mgPROVE ITACS(n=4,162)TNT冠心病(n=10,001)GREACE冠心病(n=1,600)CARDS糖尿病(n=2,838) ASCOT高血压(n=10,305)阿托伐他汀剂量对照组研究时间P0.000122P正常上限正常上限 3 倍倍 *(%)对肝脏的影响对肝脏的影响0.00.51.01.52.02.53.0 203040506070LDL-C 的降低的降低 (%)CK 正常上限正常上限 10 倍的百分比倍的百分比 (%) 西立伐他汀西立伐他汀(0.2, 0.3, 0.4, 0.8 mg)
23、普伐他汀普伐他汀(20, 40 mg)阿托伐他汀阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80 mg) 辛伐他汀辛伐他汀(40, 80 mg)对肌肉的影响对肌肉的影响氟伐他汀氟伐他汀 (20, 40, 80mg)洛伐他汀洛伐他汀 (20, 40, 80mg)阿托伐他汀阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80mg)辛伐他汀辛伐他汀 (40, 80mg) Brewer HB Jr. Am J Cardiol. 2003;92(4B):23K-29K.q 剂量依赖性q 绝大多数转氨酶升高20%3xULN5xULN0.5%ALT9xULN0.2%他汀引起肝酶升高的发生率他汀引起肝酶升高的发生率Am J
24、Cardiol 2006;97suppl:77C81C. Am J Cardiol 2006;97suppl:44C51C. 降脂治疗的疑惑 肝酶持续异常和严重肝损害的原因，最大可能是由于非酒精性脂肪性肝病等其他原因所致，但因患者应用了他汀类药物，往往就把责任推给了他汀类药物。澄清:孤立性肝源性转氨酶升高肝脏损害没有伴随胆红素水平增高的单纯转氨酶水平增高与有临床或组织学证据的急性或慢性肝损害无关Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C82%他汀治疗的患者同时接受1种其他药物治疗82%18%(n=882) 立普妥(晶体型阿托伐他汀钙)引起转氨酶持续升高3ULN发生率低0.
25、280.130.120.40.89安慰剂安慰剂10mg 20mg 40mg 80mg立普妥立普妥(晶体型阿托伐他汀钙晶体型阿托伐他汀钙)转氨酶升高转氨酶升高3ULN的患者百分比的患者百分比(%)Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676他汀安全性再添新证已有肝脏疾患的人群，他汀治疗并未增加肝损风险已有肝脏疾患的人群，他汀治疗并未增加肝损风险 他汀治疗肝酶升高、非酒精性脂肪肝、丙肝、他汀治疗肝酶升高、非酒精性脂肪肝、丙肝、肝硬化、肝移植和肝癌患者的证据显示，这肝硬化、肝移植和肝癌患者的证据显示，这些患者能从他汀治疗中获益，同时未增加不些患者能从他汀
26、治疗中获益，同时未增加不良事件风险。因此，基于上述证据，这些人良事件风险。因此，基于上述证据，这些人群无需停用他汀。群无需停用他汀。Onofrei MD, et al. Pharmacotherapy. 2008 Apr;28(4):522-9安全使用他汀类药物，通常无需减少剂量和加强肝酶监测。他汀相关肝酶异常的转归及处理他汀相关他汀相关肝酶异常肝酶异常肝酶明显升高（3倍）减量或停药,观察（鉴别：酒，脂肪肝，肝炎，其他药物），多为一过性。特别是治疗初期肝酶轻度升高（3倍)，考虑停药观察，排查原因即使减量或停药，肝酶明显升高伴有症状，黄疸，胆红素升高，停药转消化科处理主要经CYP450 3A4代
27、谢的心血管药物降压药地尔硫卓、拉西地平、硝苯地平维拉帕米、尼莫地平、卡维地洛抗心律失常药胺碘酮、奎尼丁普罗哌酮抗凝药物氯吡格雷阿加曲班他汀与肌毒性他汀与肌毒性 临床实践中应用他汀治疗的患者肌肉症状发生率为0.3%33。 肌毒性随着单一他汀的剂量增加发生率增高，目前尚缺乏他汀之间肌毒性比较的材料。 联合用药仍然是他汀相关肌损害的一个重要原因，尤其表现在与贝特类药物联用时。他汀与肌毒性他汀与肌毒性NLA对肌病的新定义：对肌病的新定义：肌病 肌痛症状（肌肉疼痛）、无力和（或）痉挛，加血清肌酶10倍ULA。当患者出现不能耐受的肌肉症状，即使肌酶并未超过正常上限10倍，也应考虑疾病发生的可能，需进一步评
28、价。横纹肌溶解 肌酶10 000IU/L，或肌酶10倍ULA伴血清肌酐升高。他汀与肌毒性他汀与肌毒性NLA专家组提出了肌病易感性因素：专家组提出了肌病易感性因素： 70岁以上的老年人，肾功能损害（肌酐清除率30mg/dl），肝功能损害。与CYP3A4抑制剂或底物合用，贝特类，烟酸。并存疾病和外科手术可增加某些他汀性疾病的易感性。而下列情况不影响他汀的安全性：而下列情况不影响他汀的安全性： 糖尿病蛋白尿、基线肌酶处于2-5倍ULA，剧烈运动，种族，树脂类药物，-3-脂肪酸、植物固醇、胆固醇吸收抑制剂。Furberg CD, Pitt B. Curr Control Trials Cardiova
29、sc Med. 2001;2(5):205-207.他汀与肾功能他汀与肾功能 严重肾功能是严重肾功能是他汀性疾病的易感因他汀性疾病的易感因素，反过来，他汀是素，反过来，他汀是否能引起肾损害否能引起肾损害他汀与肾功能他汀与肾功能 NLA结果在目前结果在目前FDA批准使用的剂量内，并没有批准使用的剂量内，并没有发现他汀可引起肾损害。发现他汀可引起肾损害。 另有一些研究发现他汀具有肾脏保护性效果。另有一些研究发现他汀具有肾脏保护性效果。大规模临床试验（大规模临床试验（CARE、LIPID和和WOSCOPS）报道，他汀治疗组与安慰剂组发生肾功能衰竭和报道，他汀治疗组与安慰剂组发生肾功能衰竭和其他肾病的
30、比例相近。其他肾病的比例相近。0 6 24121836300 105 2015302535P=0.12（）患者（）患者安慰剂安慰剂瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀月2007年年CORONA研究曾以失败告终：研究曾以失败告终：瑞舒伐他汀未能显著减少患者主要终点事件瑞舒伐他汀未能显著减少患者主要终点事件N Engl J Med 2007;3578%主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中N Engl J Med online同期发表评论讨论CORONA研究血脂水平显著改善血脂水平显著改善LDL-C 44%HDL-C 2mg/dL（变化百分比）（变化百分比
31、）终点事件终点事件无显著获益无显著获益X X可能原因：可能原因：入选人群老年高危入选人群老年高危这些患者得到了充分治疗这些患者得到了充分治疗他汀对心衰的影响可能有更复杂的机制他汀对心衰的影响可能有更复杂的机制Frederick A. et al. n engl j med 10.1056/NEJMe07072215. Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16.6. Rory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Ass
32、ociation7.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm205215.htm2010年年4月月1月月VOYAGER荟萃分析荟萃分析1瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀在不同人群在不同人群中的安全性中的安全性数据数据2-4阿托伐他汀阿托伐他汀在高胆固醇在高胆固醇血症患者中血症患者中对胰岛素敏对胰岛素敏感性和血糖感性和血糖的影响的影响5基于基于SEARCH研研究究6 ，FDA就就辛伐他汀辛伐他汀80mg增加肌增加肌病发出警告病发出警告71. Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.2.
33、 Glynn RJ, et al. Ann Intern Med. 2010;152(8):488-96. 3. Mora S et al. Circulation. 2010;121(9):1069-77.4. Ridker PM,et al. JAmCollCardiol. 2010;55(12):1266-1273.入组患者入组患者n=32258 高危患者高危患者n=21656 糖尿病（糖尿病（n=8859）致动脉粥样硬化性血脂异常致动脉粥样硬化性血脂异常（n=6061） 动脉粥样硬化疾病动脉粥样硬化疾病 （n=15 498）辛伐他汀：辛伐他汀：10mg、20mg、40mg、80mg阿托
34、伐他汀：阿托伐他汀：10mg、20mg、40mg、80mg治疗治疗瑞舒伐他汀：瑞舒伐他汀：5mg、10mg、20mg、40mg注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.患者基线特征参数患者 (n=32 258)年龄 (y)均数 (SD) 60.0 11.1男性 (%)56.7种族 (%) 白种人 黑人 东亚人79.95.15.6高危患者 (%) 糖尿病 致动脉粥样硬化性血脂异常 动脉粥样硬化疾病67.127.518.848.0血脂水平(mg/dL) 均数 (SD) LDL-C HDL-C 非-HD
35、L-C ApoB170.9 38.748.7 12.7205.2 41.8159.3 37.2TG (mg/dL)中位数 (IQR) 161.2 (120.4215.0)C-反应蛋白 (mg/L)中位数 (IQR) 0.38 (0.150.93)定义为确诊的动脉粥样硬化疾病，糖尿病，致动脉粥样硬化性血脂异常(TG150mg/dL或HDL-C40mg/dL)ApoB=载脂蛋白 B; IQR=四分位数范围; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇; SD=标准差Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册Nic
36、holls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.*p0.001 瑞舒伐他汀10mg与阿托伐他汀10mg、20mg及辛伐他汀10mg、20mg、40mg相比p0.001 瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀20mg、40mg及辛伐他汀20mg、40mg、80mg相比 p0.001 瑞舒伐他汀40mg与阿托伐他汀40mg、80mg及辛伐他汀40mg、80mg相比#p0.05 阿托伐他汀20mg与瑞舒伐他汀5mg相比 #p0.05 阿托伐他汀80mg与瑞舒伐他汀5mg、10mg相比他汀治疗剂量他汀治疗剂量5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg-6
37、0-50-40-30-20-100辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀LDL-C自基线的变化（自基线的变化（%）-27(n=365)-33 (n=2929)-39 (n=548)-45 (n=479)-50#(n=2072) -55(n=2983)-50 (n=3554)-44* (n=11690)-39 (n=670)-36 (n= 7837)-41#(n=3908)-46(n=1324)瑞舒伐他汀(RSV)与阿托伐他汀(ATV)降低LDL-C的疗效倾向于瑞舒伐他汀倾向于瑞舒伐他汀倾向于阿托伐他汀倾向于阿托伐他汀剂剂 量量与与RSV 5 mg 比较比较:与与RSV 10
38、mg 比较比较与与RSV 20 mg 比较比较:与与RSV 40 mg 比较比较治疗组间治疗组间LDL-C自自基线基线平均平均变化变化百分比的差异百分比的差异(95% CI)n05-510-10-15-20-25152025ATV 40 mg80ATV 40 mg399ATV 80 mg1651ATV 10 mg861*ATV 10 mg17 295*ATV 20 mg4583*ATV 20 mg4624*ATV 40 mg1316*ATV 40 mg2182*ATV 80 mg3358*ATV 20 mg77ATV 80 mg79ATV 80 mg406*p0.001 与阿托伐他汀相比；p0
39、.05 与瑞舒伐他汀相比；p0.001 与瑞舒伐他汀相比注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.LDL-C的疗效与与RSV 5 mg 比较比较与与RSV 10 mg 比较比较与与RSV 20 mg 比较比较与与RSV 40 mg 比较比较SIM 10 mg0SIM 40 mg0SIM 80 mg0SIM 80 mg319SIM 10 mg321*SIM 20 mg6001*SIM 40 mg314*SIM 20 mg1090*SIM 40 mg1084*SIM 80 mg323*SIM 80 m
40、g943*SIM 40 mg315*SIM 20 mg489*治疗组间治疗组间LDL-C自自基线基线平均平均变化变化百分比的差异百分比的差异(95% CI)剂剂 量量n05-510-10-15-20-25152025倾向于瑞舒伐他汀倾向于瑞舒伐他汀倾向于辛伐他汀倾向于辛伐他汀*p10 x ULNRory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Association.Rory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of
41、 the American Heart Association.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm205215.htm取得强效与安全的辩证统一，取得强效与安全的辩证统一，关键在于关键在于药物的选择药物的选择 高剂量他汀治疗的强效降脂高剂量他汀治疗的强效降脂并不一定给患者带来获益，并不一定给患者带来获益，甚至提高了不良效应甚至提高了不良效应 阿托伐他汀的阿托伐他汀的研究研究1 SEARCH 研究研究2 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20mg/d与阿托伐与阿托伐他汀他汀80mg/d和辛伐他汀和辛伐他汀80mg/d降低降低LDL-C疗效相似，疗
42、效相似，且安全性在不同人群中得到且安全性在不同人群中得到验证验证 VOYAGER 荟萃分析荟萃分析3 瑞舒伐他汀在瑞舒伐他汀在不同人群的安不同人群的安全性数据全性数据4-61. Koh KK, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1209-16.2. Rory E Collins. presented at the scientific sessions 2008 of the American Heart Association3. Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010;105(1):69-76.4. Glynn
43、 RJ, et al. Ann Intern Med. 2010;152(8):488-96. 5. Mora S et al. Circulation. 2010;121(9):1069-77.6. Ridker PM,et al. JAmCollCardiol. 2010;55(12):1266-1273.我院几种他汀类药物的比较贝特类 亦称苯氧芳酸类药物，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoA I和apo A基因的表达，以及抑制apo C基因的表达，增强LPL的脂解活性，降低血浆TG和提高HDL-C水平，促进胆固醇的逆向转运。 临床上可供选择的贝特类药物有：非诺贝特(片剂0.1g，3次/d；
44、微粒化胶囊0.2g,l次/d)；苯扎贝特0.2g, 3次/d。 贝特类药物平均可使TC降低615，LDL-C降低520%，TG降低20%50%，HDL-C升高10%20%。 其适应证为高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症。 绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。 烟酸类烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。 这类药物的绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。 胆酸螯合剂考来烯胺、考来替泊对TG无降低作用甚或稍有升高。此类药物的绝对禁
45、忌证为异常脂蛋白血症和TG4.52mmog/L(400mg/dl)；相对禁忌证为TG2.26mmog/L(2OOmg/dl)。 胆固醇吸收抑制剂作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。与他汀类合用对LDL-C、HDL-C和TG的作用进一步增强，未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用，安全性和耐受性良好。考来烯胺不宜同时服用调脂药物的联合应用 他汀类与依折麦布联合应用：已有较多的临床试验观察了依折麦布与他汀类药物联合应用的降脂效果和安全性。 lOmg/d依折麦布与lOmg/d阿托伐他汀或辛伐他汀联合应用，降低LDL-C的作用由单用他汀的19提高到合用的72。合用并不增加他汀类药物的不良反应。联合治疗不增加肝脏毒性、肌病和横纹肌溶解的发生。 其他联合用药 他汀类与贝特类药物联合应用 ：均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险， 他汀类与烟酸类药物联合应用 ：有升高血糖的危险， 他汀类与胆酸螯合剂联合应用：仅用于其他治疗无效或不能耐受者。 他汀类与n-3脂肪酸联合应用：有增加出血的危险，并且对糖尿病和肥胖患者因增加热卡的摄入而不利于长期应用。 Thank you for your attention
