1、 PICU 并发症的观察及护理对策并发症的观察及护理对策血管通路的选择血管通路的选择预防感染预防感染 并发症的观察及预防并发症的观察及预防低血压低血压出血出血凝血凝血血栓血栓寒颤寒颤内环境紊乱内环境紊乱营养流失营养流失感染感染低血压低血压原因：原因： 与引血有关：常常出现在开始阶段与引血有关：常常出现在开始阶段 与脱水速度过快有关与脱水速度过快有关表现：表现： 心率快心率快 、烦躁、烦躁 、打哈欠、打哈欠 、无意识运动、无意识运动 （上述症状扩容后缓解）（上述症状扩容后缓解）护理对策：护理对策：减慢脱水速度、补液、升压药减慢脱水速度、补液、升压药 患者血压偏低，除了按医嘱使用强心药，患者血压偏
2、低，除了按医嘱使用强心药，多巴胺，多巴酚丁胺等升压药，增加心肌收多巴胺，多巴酚丁胺等升压药，增加心肌收缩力与心排出量以外，上机时给与预冲量；缩力与心排出量以外，上机时给与预冲量；如果血压仍不改善报告医生使用新鲜血浆，如果血压仍不改善报告医生使用新鲜血浆，白蛋白等胶体或输新鲜血液。（白蛋白等胶体或输新鲜血液。（尽量不用深尽量不用深静脉静脉）注： 出血出血原因原因: : 血管通路的建立与拔除血管通路的建立与拔除 深静脉留置导管脱落深静脉留置导管脱落 抗凝剂过量抗凝剂过量表现表现: : 皮肤黏膜：皮肤黏膜：出血点，口鼻腔黏膜、牙龈出血出血点，口鼻腔黏膜、牙龈出血 消化道：消化道： 胃液：胃液：OB
3、OB 阳性、咖啡色、血性阳性、咖啡色、血性 大便：大便：OB OB 阳性、柏油样、血性阳性、柏油样、血性护理对策：护理对策： 建立通路争取一次穿刺成功建立通路争取一次穿刺成功拔除导管时局部加压拔除导管时局部加压12H12H确定不出血方停止确定不出血方停止妥善固定以免脱落妥善固定以免脱落抗凝剂合理使用，定期检测凝血功能抗凝剂合理使用，定期检测凝血功能 动静脉留置针的护理动静脉留置针的护理 进行血液净化治疗中，应采取进行血液净化治疗中，应采取保留保留留置针的方法，留置针的方法，首先减轻患儿再次穿刺的痛苦，其次防止拔出留置首先减轻患儿再次穿刺的痛苦，其次防止拔出留置针后患儿出现针后患儿出现皮下血肿皮
4、下血肿，特别是动脉留置针，观察，特别是动脉留置针，观察肢端循环情况，肢端循环情况，避免假性动避免假性动脉瘤形成。脉瘤形成。 凝血凝血原因原因：抗凝剂使用不足、患者血流量小、高凝状态抗凝剂使用不足、患者血流量小、高凝状态 长时间持续长时间持续CRRTCRRT，CRRTCRRT技术故障技术故障 血泵中断过久，没及时更换置换液等血泵中断过久，没及时更换置换液等表现表现 ：* *血液颜色发生变化（如变暗）血液颜色发生变化（如变暗） * *滤器出现黑色条纹或者滤器温度下降滤器出现黑色条纹或者滤器温度下降 * *管路内血流出现分层管路内血流出现分层 * *静脉压、跨膜压逐步上升静脉压、跨膜压逐步上升 护理
5、对策：护理对策：用肝素盐水对管路做好充分的预冲用肝素盐水对管路做好充分的预冲保持血泵不间断工作，有故障及时排除保持血泵不间断工作，有故障及时排除置换液等用完及时更换置换液等用完及时更换疑有凝血时立即阻断血流，利用置换液或生理盐水冲洗管疑有凝血时立即阻断血流，利用置换液或生理盐水冲洗管 路并及时调整肝素用量路并及时调整肝素用量 血血 栓栓深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）：是血液在深静脉内不正常地：是血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，是静凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，是静脉血栓栓塞的一种疾病，好发部位为下肢。脉血栓栓塞的一种疾病，好发部位为下肢。检查方法检查
6、方法：静脉造影为最准确的检查方法，能使静：静脉造影为最准确的检查方法，能使静脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓脉直接显像，可有效地判断有无血栓，能确定血栓的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行的大小、位置、形态及侧支循环情况。后期行逆行造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。造影，还可了解静脉瓣膜功能情况。原因：原因： 1 1、深静脉留置导管残存血液未正确处理形成血栓，、深静脉留置导管残存血液未正确处理形成血栓，堵塞导管或进入体内堵塞导管或进入体内 2 2、出现凝血时导致血栓、出现凝血时导致血栓 3 3、患儿因镇静、制动或因疼痛不敢活动肢体等造成、患儿因镇静、制动或因疼痛不敢活动肢体等
7、造成静脉血流滞缓，凝血因子积聚促使血栓形成静脉血流滞缓，凝血因子积聚促使血栓形成 4 4、患者因禁食水等造成静脉血液处于高凝状态，最、患者因禁食水等造成静脉血液处于高凝状态，最后引发凝血过程后引发凝血过程 急性期表现急性期表现： 患肢胀痛或剧痛患肢胀痛或剧痛 患肢广泛性肿胀患肢广泛性肿胀 患肢皮肤呈暗红色，温度升高患肢皮肤呈暗红色，温度升高 广泛性浅静脉怒张广泛性浅静脉怒张 HomansHomans征阳性征阳性护理对策：护理对策：1 1、正确封管、正确封管：治疗结束后用无菌生理盐水“脉冲式”冲洗动静脉端，将导管残余血液冲净后用封针肝素“模拟弹丸发射”的推注方式注入快速夹闭，避免血液逆流，防止血
8、栓形成。 2 2、当导管回抽无血，血栓形成时溶栓方法、当导管回抽无血，血栓形成时溶栓方法：515万单位尿激酶加生理盐水35mL分别注入动静脉端，保留1520min，然后回抽被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效，可重复23次。仍无法缓解予以拔管。治疗过程中鼓励并协助患者活动，能促进血液循环，使治疗过程中鼓励并协助患者活动，能促进血液循环，使血液稀薄，粘滞性下降血液稀薄，粘滞性下降足踝的足踝的“环转环转”运动运动踝关节运动对下肢静脉血液回流有促进作用，能改善肢体踝关节运动对下肢静脉血液回流有促进作用，能改善肢体肿胀，达到预防深静脉血栓的作用肿胀，达到预防深静脉血栓的作用。足踝的“环转”运动对股静脉
9、血流促进作用最强，可预防DVT形成。“环转”顺序为背屈 内翻 跖屈 外翻，运动范围为背屈20，内翻30，跖屈40，外翻30，30次/分组，每天不少于30分钟股静脉血流速度增加量最多寒寒 颤颤原因：原因：1 1、低血容量，周围血管收缩影响回心血量和微循环、低血容量，周围血管收缩影响回心血量和微循环 2 2、患者因害怕，疼痛，出血对环境陌生等心理因素、患者因害怕，疼痛，出血对环境陌生等心理因素 3 3、环境温度或机器设定温度较低、环境温度或机器设定温度较低 4 4、钙离子低、钙离子低护理对策护理对策: 心理护理；减少热丢失失；保暖；调节适宜的环心理护理；减少热丢失失；保暖；调节适宜的环 境温度，设
10、定机器加热温度，补充钙剂境温度，设定机器加热温度，补充钙剂在寒战后出现的发热一般都是高热，多见于重症感染，在寒战后出现的发热一般都是高热，多见于重症感染，应该积极做好治疗和护理工作。在患儿寒战时，应进行应该积极做好治疗和护理工作。在患儿寒战时，应进行保温，尤其是四肢等末梢部位的保温。在高热时，要及保温，尤其是四肢等末梢部位的保温。在高热时，要及时降温，并随时观察病情变化，防止发生惊厥时降温，并随时观察病情变化，防止发生惊厥内环境紊乱内环境紊乱表现表现 血糖血糖 电解质紊乱电解质紊乱 酸碱平衡失调酸碱平衡失调护理对策：护理对策：1 1、 急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严急性肾功能不全患者电解
11、质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血血尿素氮尿素氮及及肌酐肌酐的变化可以反应肾功能的好坏的变化可以反应肾功能的好坏。2 2、配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，定时内环境状
12、况，定时（1212小时小时) )监测血气监测血气，电解，电解质，根据检测结果随时调整置换液配方，现配质，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。现用，以保证患者内环境稳定。 原因：原因：病人在连续血液净化中，在清除尿素氮，肌酐及病人在连续血液净化中，在清除尿素氮，肌酐及其他代谢产物的同时，也清除了部分营养素，如蛋白质、其他代谢产物的同时，也清除了部分营养素，如蛋白质、氨基酸及微量元素等氨基酸及微量元素等 护理对策：护理对策：除个别特殊病例需禁食外，其余病人在此期除个别特殊病例需禁食外，其余病人在此期间应注意间应注意补充足够的热量及营养素补充足够的热量及营养素，可经口，鼻
13、饲或静脉，可经口，鼻饲或静脉营养等方式以补给足够的热量和营养，有效的营养支持可营养等方式以补给足够的热量和营养，有效的营养支持可提高病人的免疫能力和抗感染能力，有利脏器功能恢复和提高病人的免疫能力和抗感染能力，有利脏器功能恢复和疾病的恢复。疾病的恢复。营养流失营养流失 置换液被污染置换液被污染为加强深静脉留置导管的护理为加强深静脉留置导管的护理环境因素环境因素危重患者自身抵抗力下降等因素易发生感染危重患者自身抵抗力下降等因素易发生感染 感感 染染原因：原因： 严格病室和医疗用品的消毒制度，防止医源性感严格病室和医疗用品的消毒制度，防止医源性感染的发生。染的发生。 开管、封管严格执行无菌技术操作
14、，尽量保持整开管、封管严格执行无菌技术操作，尽量保持整个管路的密闭。个管路的密闭。 每次更换置换液时应仔细检查液袋有无破损，液每次更换置换液时应仔细检查液袋有无破损，液体有无混浊，要认真消毒连接口，减少致热源反体有无混浊，要认真消毒连接口，减少致热源反应的发生。应的发生。 导管的维护导管的维护病人的准备病人的准备CRRTCRRT血管通路血管通路 良好的血管通路是保证良好的血管通路是保证CRRTCRRT顺利进行的基本条件顺利进行的基本条件 静脉选择静脉选择-股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉 建议：建议： 首选：股静脉首选：股静脉 次选：右颈内静脉次选：右颈内静脉 再次：左
15、颈内静脉再次：左颈内静脉 最后：锁骨下静脉最后：锁骨下静脉深静脉置管深静脉置管锁骨下静脉锁骨下静脉：CRBI机率小，但管路易受压，血栓风险高，不易止血。颈内静脉颈内静脉：易建立，CRBI发生机率较高。股静脉股静脉：易穿刺，易固定，易止血，CRBI不高于其他。赵燕，临时性血管通路在小儿血液净化中的应用赵燕，临时性血管通路在小儿血液净化中的应用现状，中国血液净化。现状，中国血液净化。2010,9（6）:238-239股静脉置管股静脉置管 置管后导管的维护置管后导管的维护 做好无菌防护。做好无菌防护。正确方法更换敷料正确方法更换敷料使用无菌纱布或无菌的、透明的、半透明敷料覆盖置管使用无菌纱布或无菌的
16、、透明的、半透明敷料覆盖置管部位。当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时应更换。部位。当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时应更换。若患者易出汗或置管部位有若患者易出汗或置管部位有出血或渗出出血或渗出，应选用纱布覆，应选用纱布覆盖直至本问题解决。盖直至本问题解决。不要使导管及置管部位浸入水中。在做好能减少生物体不要使导管及置管部位浸入水中。在做好能减少生物体进入导管可能性的防护措施后（例如导管与接口用防透进入导管可能性的防护措施后（例如导管与接口用防透水敷料覆盖）可进行淋浴。水敷料覆盖）可进行淋浴。 在采用基础预防措施后，包括教育培训、合理使用洗必在采用基础预防措施后，包括教育培训、合理使用洗必泰进行皮肤消毒和最
17、大无菌防护，若泰进行皮肤消毒和最大无菌防护，若CLABSICLABSI发生率没有减发生率没有减少，则对于少，则对于22个月个月使用暂时性短期导管的患者，可使用浸使用暂时性短期导管的患者，可使用浸有氯己定的海绵敷料。有氯己定的海绵敷料。根据患者的临床表现，更换敷料时肉眼观察置管部位或定根据患者的临床表现，更换敷料时肉眼观察置管部位或定期在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或期在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查置管其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查置管部位。部位。纱布敷料应每纱布敷料应每48h更换更换1次，透明贴膜每
18、次，透明贴膜每7d更换更换1次，但次，但当敷料潮湿、粘贴不牢固或有明显污染时应立即更换当敷料潮湿、粘贴不牢固或有明显污染时应立即更换。每七天更换一次每七天更换一次肝素帽或接头可能发生损坏时肝素帽或接头可能发生损坏时每次经由接头或肝素帽取过血后每次经由接头或肝素帽取过血后不管什么原因取下接头或肝素帽后不管什么原因取下接头或肝素帽后更换接头要对路厄氏接头进行消毒：用氯已定醇棉更换接头要对路厄氏接头进行消毒：用氯已定醇棉球或棉片用力摩擦消毒路厄氏接头横断面球或棉片用力摩擦消毒路厄氏接头横断面 1010次，次，消毒路厄氏接头侧面消毒路厄氏接头侧面1010次，并且要消毒接头下面次，并且要消毒接头下面皮肤
19、。皮肤。治疗间歇期每治疗间歇期每7 7天一次天一次在每次静脉输液、给药后在每次静脉输液、给药后输注血制品及输注血制品及TPNTPN后后输注两种不相容药液和液体之间输注两种不相容药液和液体之间注：1、在日常冲洗导管时，无须每次检验回血（多次、在日常冲洗导管时，无须每次检验回血（多次检验回血会加快导管内壁血凝积累，最终导致导管阻检验回血会加快导管内壁血凝积累，最终导致导管阻塞）。塞）。 2、不能用含有血液和药物混合的盐水冲洗导管。、不能用含有血液和药物混合的盐水冲洗导管。正确冲封管正确冲封管 不要常规更换不要常规更换CVCCVC、PICCPICC导管来预防导管相关感染。导管来预防导管相关感染。 不
20、要仅因发热而拔除不要仅因发热而拔除CVCCVC或或PICCPICC。如果其他地方出现。如果其他地方出现感染，或者如果怀疑是非感染因素引起的发热，应根感染，或者如果怀疑是非感染因素引起的发热，应根据临床综合评估决定是否拔除导管。据临床综合评估决定是否拔除导管。输液前先注入输液前先注入10 ml10 ml生理盐水确认导管通畅，输液后用生理盐水确认导管通畅，输液后用20ml20ml的生理盐水脉冲式冲管，的生理盐水脉冲式冲管，10 ml10 ml肝素盐水脉冲方式正肝素盐水脉冲方式正压封管，禁止用静脉点滴或普通静脉推注的方式。压封管，禁止用静脉点滴或普通静脉推注的方式。静脉输液前、封管前均应用酒精棉签用
21、力摩擦消毒肝素静脉输液前、封管前均应用酒精棉签用力摩擦消毒肝素 帽或接头帽或接头10 10 次。次。输血、输脂肪乳等高粘滞性药物后立即用输血、输脂肪乳等高粘滞性药物后立即用20 ml 20 ml 生理盐水生理盐水脉冲式冲管再接其他输液，勿使用暴力冲管。脉冲式冲管再接其他输液，勿使用暴力冲管。可以使用此导管进行常规加压输液或输液泵给药，但不能可以使用此导管进行常规加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂。用于高压注射泵推注造影剂。每日观察用导管输液的流速，若发现流速明显降低时应及每日观察用导管输液的流速，若发现流速明显降低时应及时查明并妥善处理。时查明并妥善处理。静脉输液间歇期每静脉
22、输液间歇期每7 7天应用肝素盐水脉冲式冲、封管。天应用肝素盐水脉冲式冲、封管。应尽可能减少使用输液附加装置，因为每个装置都可应尽可能减少使用输液附加装置，因为每个装置都可能有污染、错误使用、脱开的风险，推荐使用一个整能有污染、错误使用、脱开的风险，推荐使用一个整体的输液装置。体的输液装置。频繁地更换输液装置并不能降低感染的危险。频繁地更换输液装置并不能降低感染的危险。断开的输液装置应每断开的输液装置应每2424小时更换一次。小时更换一次。对于对于不输注血液及血液制品或脂肪乳不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在的患者，不必在9696小小时内更换连续给药装置，但至少每时内更换连续给药装置，但
23、至少每7 7天更换天更换1 1次。次。输注输注血液及血液制品或脂肪乳血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注的患者，应在开始输注2424小小时内更换输液管。时内更换输液管。输注丙泊酚输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每的患者，根据厂家建议，应在每6 6或或1212小时更小时更换输液瓶时更换输液管。换输液瓶时更换输液管。大于大于4 4周的导管，评估治疗持续时间和类型、外周血管状周的导管，评估治疗持续时间和类型、外周血管状况、导管所处静脉的条件、皮肤完整性以及患者的状况，况、导管所处静脉的条件、皮肤完整性以及患者的状况，判断留置必要。判断留置必要。如果导管尖端位置不再适合于继续进行治疗，应将其拔除如果导管尖端位置不再适合于继续进行治疗，应将其拔除。 防脱出，防感染，防堵塞，防出血防脱出，防感染，防堵塞，防出血 精心护理精心护理关细节注关细节注p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will Be写在最后谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
