1、全胃切除手术护理查房全胃切除手术护理查房此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！l 1.熟悉：胃癌的临床表现和辅助检查；l 2.掌握：全胃切除术围手术期护理，术后并发症观察，肠内营养的相关知识。3l 胃癌是源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤的第3位，占消化道恶l 性肿瘤的首位，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。胃癌可发l 生于胃的任何部位，绝大多数胃癌属于腺癌，早期无明显症状，或出现上l 腹不适、嗳气等非特异性症状，常与胃炎、胃溃疡等胃慢性疾病症状相似，l 易被忽略，因此，目前我国胃癌的早期诊断率仍
2、较低。l 病因：病因：地域环境及饮食生活因素 幽门螺杆菌(Hp)感染 癌前病变l 遗传因素l 胃癌手术方式主要胃癌手术方式主要：胃大部切除全胃切除远端胃切除近端胃切除术4一一病史介绍病史介绍二二护理诊断护理诊断及措施及措施三三健康教育健康教育四四肠内营养肠内营养相关知识相关知识5l 患者姓名 : 方在火 性别 : 男 年龄 : 72岁 住院号：1910678l 入院诊断：胃癌l 入院日期：2019.4.9l 主诉：上腹部剑突下隐痛不适2月余l 既往：有高血压病史，口服美托洛尔片，有阑尾切除40余年l 现病史：患者于2月余前在无明显诱因下开始出现上腹部剑突下疼痛不适，呈隐痛，无恶心呕吐，未至医院
3、就诊，症状持续不缓解；于3月27日至宁国市人民医院行胃镜检查示胃体溃疡病灶（恶性），慢性浅表性胃炎伴糜烂。4月1日病理考虑为“胃体”粘膜内癌伴糜烂。口服瑞巴派特抑酸治疗，但症状反复，今为求进一步治疗，遂我院就诊。678 T : 36.7 P : 69 次次/分分 R : 18 次次/分分 BP : 127/60mmHg 体重：体重：64kg 身高：身高：160cm生命体征 腹平软，右下腹见手术疤痕，上腹部剑突下压之不适，反跳痛腹平软，右下腹见手术疤痕，上腹部剑突下压之不适，反跳痛（），（），Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，未扪及包块，肝征阴性，肝脾肋下未触及，未扪及包块，肝肾区叩击痛（），
4、移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。脊柱四肾区叩击痛（），移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进。脊柱四肢无畸形，活动正常，双侧膝反射存在，双侧巴宾斯基征未引肢无畸形，活动正常，双侧膝反射存在，双侧巴宾斯基征未引出。出。体格检查 ADL评分评分: 100分分 Braden评分评分: 23分分 Morse评分评分: 25分分 导管评分导管评分: 0分分 NRS评分评分: 0分分护理评估910111213l 主要治疗144月17医嘱予以卡文静脉营养治疗4月18日医嘱予以肠内营养混悬液（TPF）肠内营养治疗，于当日下午15：00体温开始升高，最高体温达39.7，于晚间17：00左右出现烦躁不安，急查心电图示：窦性心
5、动过速、偶发室早，后医嘱予以降温治疗后，体温降至37.3。4-19日医嘱予以痰热清、人血白蛋白治疗，患者体温正常4月23日医嘱予以雾化吸入（氨溴索+地米），咳出黄浓痰。4月24日停禁食改流质。4月9日医嘱予以抑酸、营养补液、低脂半流饮食治疗。4月16日在全麻下行腹腔镜下全胃切除术 术后医嘱予以吸氧、心电监护监测、化痰、保肝、抗感染、止血，共输注700ml红细胞悬液、600ml血浆治疗。导管评分为15分（深静脉置管，吸氧管，导尿管，左右腹腔引流管、十二指肠营养管、胃肠减压管），Morse评分为：65分，自理能力评分为：10分，DVT评分为：1分，Braden评分为：15分 NRS：3分。15提前
6、发生的QRS波群，时限通常超过0.12s、宽阔畸形，ST段与T波的方向与QRS波群主波方向相反16 检查项目检查项目 4-10（术前）（术前） 4-17（术后）（术后）4-184-194-23 白细胞计数白细胞计数（3.97-3.97-9.159.15109/L）5.2317.487.5910.584.99 血红蛋白血红蛋白（131-172131-172g/L）98831037694 红细胞计数红细胞计数（4.09-4.09-5.745.741012/L）3.833.083.932.893.33 白蛋白白蛋白 （35-5535-55g/L）39.2/23.438.5 总蛋白总蛋白（60-82g
7、/L）69.544.964.2 血小板计数血小板计数（85-303*109/L）184839472144 钙钙（ 2.15-2.5mmol/L ）2.20/2.031.852.29050100150200250左腹腔引流管右腹腔引流管胃肠减压管4.174.184.194.24.214.224.234.2417181920212223一般护理1 1做好患者入院评估、健康宣教，心理护理。做好患者入院评估、健康宣教，心理护理。2 2入院第二日晨空腹抽取血标本，指导患者正确留取大小便标本，指导患者接受胃镜及入院第二日晨空腹抽取血标本，指导患者正确留取大小便标本，指导患者接受胃镜及其他检查的注意事项。其
8、他检查的注意事项。3 3根据医嘱级病人自身情况指导患者进食。根据医嘱级病人自身情况指导患者进食。4 4遵医嘱用药，做好用药护理。遵医嘱用药，做好用药护理。5 5手术前一日为患者进行皮肤准备、交叉配血、药物皮试。手术前一日为患者进行皮肤准备、交叉配血、药物皮试。 协助患者口服缓泻剂并观察协助患者口服缓泻剂并观察肠道准备的情况。肠道准备的情况。6 6手术日晨起完成术前常规准备：梳洗更衣，指导取下假牙、首饰等，留置胃管，营养手术日晨起完成术前常规准备：梳洗更衣，指导取下假牙、首饰等，留置胃管，营养管，确保管道通畅在位管，确保管道通畅在位。24P（4.14）：焦虑与病人对癌症的恐惧、担心手术有关。I：
9、1.加强心理护理，鼓励病人说出自己的感受。 2.采用适当的方式进行沟通，树立病人的信心。 3.给与病人更多的帮助、关心和支持。 4 .加强沟通，消除术前恐惧心理，介绍成功案例。 O（4.15）：患者情绪稳定，睡眠良好，能积极配合术前准备及术后治疗。25l P（4.12） 肺部感染与术前患者肺部感染有关 I：1、定期翻身和协助排痰经常更换体位或活动 2、遵医嘱正确给予抗生素药物治疗 3、患者寒战时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗及时更换衣物和被褥，注意保持皮肤清洁干燥 4、加强管理，创造良好环境，估计患者保持积极乐观的心态，积极配合治疗，保持病室内空气流通新鲜 5、加强营养，通过静脉营养O
10、：患者感染得到控制（4.26）26一一病史介绍病史介绍二二护理诊断护理诊断及措施及措施三三健康教育健康教育四四肠内营养肠内营养相关知识相关知识27 通过刚才的病例介绍，下通过刚才的病例介绍，下 面请大家讲讲该患者存在哪些面请大家讲讲该患者存在哪些 护理问题及诊断，我们该采取护理问题及诊断，我们该采取 哪些措施？哪些措施？28l 1.1.清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与全麻术后创口疼痛有关：与全麻术后创口疼痛有关l 2.2.疼痛：疼痛：与术后麻醉解除创口疼痛有关与术后麻醉解除创口疼痛有关l 3.3.营养失调营养失调- -低于机体需要量低于机体需要量: :与胃肠功能减退、进食不足、术后禁食有关与胃
11、肠功能减退、进食不足、术后禁食有关l 4.4.体液不足体液不足: :与禁食丢失大量液体有关与禁食丢失大量液体有关l 5.5.活动无耐力活动无耐力: :与术后无力，低蛋白有关与术后无力，低蛋白有关l 6.6.低效性呼吸型态：低效性呼吸型态：与卧床，术前肺部感染，切口疼痛不愿咳嗽有关与卧床，术前肺部感染，切口疼痛不愿咳嗽有关l 7.7.活动无耐力活动无耐力：与术后无力，低蛋白有关：与术后无力，低蛋白有关l 8.8.焦虑：焦虑：与疾病的发展及预后缺乏了解，对疾病的治疗效果没有信息有关与疾病的发展及预后缺乏了解，对疾病的治疗效果没有信息有关l 9.9.引流失效：引流失效：与引流不畅有关与引流不畅有关l
12、 10.10.皮肤完整性受损危险：皮肤完整性受损危险：与术后活动受限、卧床受压、营养不足有关与术后活动受限、卧床受压、营养不足有关l 11.11.有意外拔管的危险有意外拔管的危险：与术后留置各管道，引起不适有关；：与术后留置各管道，引起不适有关；l 12.12.有跌倒坠床的危险有跌倒坠床的危险：与术后身体虚弱无力有关；：与术后身体虚弱无力有关；29一、一、清理呼吸道无效清理呼吸道无效：与全麻术后创口疼痛有关：与全麻术后创口疼痛有关护理措施：护理措施：1.1.协助患者采取半卧位或端坐位，病情严重者尽量减少活动和不必要的谈话，以减少耗氧量。2.合理给氧，给予低流量低浓度吸氧，并给予雾化吸入稀释痰液
13、。3.促进和指导患者进行有效呼吸，指导教会患者进行腹式呼吸训练和缩唇呼吸训练。4.注意观察生命体征及血氧饱和度的变化情况。5.并予患者定时翻身拍背，指导患者进行有效咳嗽、深呼吸。评价患者3031三、三、营养失调营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与术后禁食，摄入不足有关与术后禁食，摄入不足有关护理目标：护理目标：病人的营养状况得以维持，各项指标正常病人的营养状况得以维持，各项指标正常护理措施：护理措施：1 1、严密监测各项生化指标、严密监测各项生化指标 2 2、禁食期间遵医嘱给予静脉及鼻空肠营养管补充营养、禁食期间遵医嘱给予静脉及鼻空肠营养管补充营养 3 3、根据患者及液体性质调节滴数、
14、根据患者及液体性质调节滴数 4 4、妥善固定鼻肠管，保持通畅、妥善固定鼻肠管，保持通畅 5 5、胆汁回输、胆汁回输评价患者32四四、体液不足体液不足：与禁食丢失大量液体有关与禁食丢失大量液体有关护理目标：护理目标：病人体液不足得到纠正和改善病人体液不足得到纠正和改善护理措施：护理措施：1 1、监测生命体征的变化，切口敷料情况、监测生命体征的变化，切口敷料情况 2 2、保持鼻空肠营养管通畅，及时补充机体所需的液体量、保持鼻空肠营养管通畅，及时补充机体所需的液体量 3 3、准确记录各引流管的引流量，发现异常立即报告医生、准确记录各引流管的引流量，发现异常立即报告医生 评价患者未出现体液不足情况33
15、五、活动无耐力:与术后无力，低蛋白有关护理目标：病人的活动能力不受限病人的活动能力不受限护理措施：1 1、评估患者活动能力及病情情况，若患者术后早期不能下床、评估患者活动能力及病情情况，若患者术后早期不能下床 的情况下，可予经常翻身排拍背。且可嘱患者在床上活动四肢。的情况下，可予经常翻身排拍背。且可嘱患者在床上活动四肢。 2 2、家属可予肌肉按摩，以免引起肌肉松弛。、家属可予肌肉按摩，以免引起肌肉松弛。 3 3、病情稳定的情况下可知道患者在家属搀扶下下床活动或坐起。活、病情稳定的情况下可知道患者在家属搀扶下下床活动或坐起。活动量应根据病情循序渐进动量应根据病情循序渐进 评价体力较前增强，能下床
16、活动34六、低效性呼吸型态：与长期卧床，肺部感染，切口疼痛不愿咳嗽有关护理目标：改善肺通气，促进有效咳嗽排痰护理措施：1 1、鼓励病人早期床上活动，指导有效咳嗽、鼓励病人早期床上活动，指导有效咳嗽 2 2、每日定量给予雾化吸入、每日定量给予雾化吸入 3 3、每日给于口腔护理、每日给于口腔护理 4 4、给予翻身拍背，必要时吸氧给予翻身拍背，必要时吸氧 评价清除呼吸道分泌物有效35八、焦虑：与疾病的发展及预后缺乏了解，对疾病的治疗效果没有信息有关护理目标：患者焦虑情绪有所缓解护理措施：1 1、多与患者沟通，鼓励同病室患者间交流、多与患者沟通，鼓励同病室患者间交流 2 2、耐心倾听患者心声，帮助解决
17、生活上的需要、耐心倾听患者心声，帮助解决生活上的需要 3 3、向患者讲解有关疾病知识，举一些效果明显的病例，帮助树立、向患者讲解有关疾病知识，举一些效果明显的病例，帮助树立信信 心心 4 4、谈论一些患者爱好或感兴趣的事情、谈论一些患者爱好或感兴趣的事情 评价患者焦虑情绪已缓解36七、皮肤完整性受损危险：与术后活动受限、卧床受压、营养不足有关护理目标：病人无皮肤受损及压疮出现病人无皮肤受损及压疮出现护理措施：1 1、遵医嘱给予营养支持、遵医嘱给予营养支持 2 2、勤翻身，勤观察压疮易发部位的皮肤血运情况、勤翻身，勤观察压疮易发部位的皮肤血运情况 3 3、及时更换床单，保持床铺整洁、及时更换床单
18、，保持床铺整洁 4 4、向患者家属说明预防皮肤破损及压疮的重要性及措施、向患者家属说明预防皮肤破损及压疮的重要性及措施 评价患者无压疮发生37八、知识缺乏:与缺乏疾病发展及预后有关护理目标：患者及家属了解病情，能积极配合医生治疗患者及家属了解病情，能积极配合医生治疗护理措施：1 1、理解关心病人，主动与病人交谈，告知病人疾病和治疗相、理解关心病人，主动与病人交谈，告知病人疾病和治疗相 关知识及用药目的关知识及用药目的 2 2、加强患者的心理护理，鼓励患者及家属参与治疗、加强患者的心理护理，鼓励患者及家属参与治疗 3 3、加强沟通，给予心理安慰，提供心理支持、加强沟通，给予心理安慰，提供心理支持
19、 评价患者住院期间病人及家属心态良好，情绪基本稳定，能积极配合治疗38九、九、引流失效引流失效：与引流不畅有关与引流不畅有关护理目标：护理目标：患者术后各管路引流畅通，伤口愈合良好患者术后各管路引流畅通，伤口愈合良好护理措施：护理措施：1 1、妥善固定各管路通道，保持引流通畅、妥善固定各管路通道，保持引流通畅 2 2、关注引流液的颜色、量、性状及液量、关注引流液的颜色、量、性状及液量 3 3、观察并记录、观察并记录2424小时引流液的量、颜色及性质小时引流液的量、颜色及性质 4 4、严格无菌操作，每日更换引流袋，注意保护引流管周围皮、严格无菌操作，每日更换引流袋，注意保护引流管周围皮 肤肤 5
20、 5、每日引流管冲洗、每日引流管冲洗bidbid评价患者各管路均通畅到位39九、潜在并发症：肺部感染护理目标：护理目标：患者感染得到控制患者感染得到控制护理措施：护理措施：1 1、定期翻身和协助排痰经常更换体位或活动、定期翻身和协助排痰经常更换体位或活动 2 2、遵医嘱正确给予抗生素药物治疗、遵医嘱正确给予抗生素药物治疗 3 3、患者寒战时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗及时更换、患者寒战时注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗及时更换衣物和被褥，注意保持皮肤清洁干燥衣物和被褥，注意保持皮肤清洁干燥 4 4、加强管理，创造良好环境，估计患者保持积极乐观的心态，积极、加强管理，创造良好环境
21、，估计患者保持积极乐观的心态，积极配合治疗，保持病室内空气流通新鲜配合治疗，保持病室内空气流通新鲜 5 5、加强营养，通过静脉和肠内营养、加强营养，通过静脉和肠内营养评价患者感染基本得到控制40l心情舒畅，适量活动，避免劳累及受凉心情舒畅，适量活动，避免劳累及受凉l饮食定量、适量、宜清淡饮食，忌生、冷、油饮食定量、适量、宜清淡饮食，忌生、冷、油 炸及刺激性食物，忌烟酒。食后卧床炸及刺激性食物，忌烟酒。食后卧床0.5-1h0.5-1h可可 预防倾倒综合症预防倾倒综合症l禁食过甜食物，餐后休息禁食过甜食物，餐后休息3030分钟再活动分钟再活动l少量多餐，出院后每日少量多餐，出院后每日5-65-6餐
22、，每餐餐，每餐50g50g左右，左右， 1 1年后接近正常饮食年后接近正常饮食41l保持大便通畅，并观察有无黑便、血便，发现保持大便通畅，并观察有无黑便、血便，发现异常及时就诊异常及时就诊l遵医嘱口服消化剂及抗贫血药物，教导药物的遵医嘱口服消化剂及抗贫血药物，教导药物的服用时间、方式、剂量，避免服用对胃粘膜有服用时间、方式、剂量，避免服用对胃粘膜有损害的药物，如阿司匹林、消炎痛、皮质类固损害的药物，如阿司匹林、消炎痛、皮质类固醇等。醇等。l如有腹痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐及时检查、如有腹痛、反酸、嗳气、恶心、呕吐及时检查、治疗治疗l定期复查，需要化疗的患者积极配合化疗定期复查，需要化疗的患者积
23、极配合化疗42肠内营养定义：肠内营养（定义：肠内营养（enteral nutritionenteral nutrition，ENEN）是经胃）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃营养支持方式。其决定于时间长短、精神状态与胃肠道功能。肠道功能。 肠内营养的途径有口服和经导管输入两肠内营养的途径有口服和经导管输入两种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，种其中经导管输入以包括鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管鼻空肠管和胃空肠造瘘管43机械并发症机械并发症 其发生往往与饲管本身有关，如
24、管径的大小、材其发生往往与饲管本身有关，如管径的大小、材料等有关。吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症，它可料等有关。吸入性肺炎是一种潜在致命性的并发症，它可能是由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不当能是由于大管径饲管损伤食管下括约肌、移位或姿势不当所致。所致。 处理：鼻饲时应将患者头部抬高处理：鼻饲时应将患者头部抬高3030度，灌完后度，灌完后lhlh，才可，才可放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于放平；鼻饲时回抽胃残留液，如大于100ml100ml，应暂停鼻饲，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。或放慢鼻饲灌注的速度。饲管堵塞饲管堵塞原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。原因：鼻饲液浓
25、度过高或匀浆没有完全打碎所致。处理：鼻饲后，应以水清洗管子，确保管内无食物残留。处理：鼻饲后，应以水清洗管子，确保管内无食物残留。44胃肠道并发症胃肠道并发症腹泻最常见腹泻最常见腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸腹泻原因：长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。代谢方面的异常代谢方面的异常如脱水、水肿、低钾及高镁等，应注意观察，及时调整如
26、脱水、水肿、低钾及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组成。配方的组成。45保证营养液及输注用具清洁无菌保证营养液及输注用具清洁无菌 营养液要在无菌环境营养液要在无菌环境下配制，放置于下配制，放置于4 4度以下的冰箱内暂时存，并于度以下的冰箱内暂时存，并于2424小时内小时内用完。用完。保护黏膜、皮肤保护黏膜、皮肤 长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，要长期留置鼻胃管或鼻肠管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。洁、干燥。预防误吸预防误吸保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管或胃造瘘输注保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管
27、或胃造瘘输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4 4小时抽小时抽吸吸1 1次胃内残余量，如大于次胃内残余量，如大于150ml150ml应暂停输注。应暂停输注。观察及处理：一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或观察及处理：一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除异物。时经气管镜清除异物。46防止胃肠内营养并发症防止胃肠内营养并发症 置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤；管道堵
28、塞等。置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤；管道堵塞等。 胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，秘等， 预防方法：预防方法： 1 1）配制营养液浓度及渗透压：从低浓度开始。）配制营养液浓度及渗透压：从低浓度开始。 2 2）控制液量及输注速度：液量从少量开始，输注速）控制液量及输注速度：液量从少量开始，输注速度从缓慢渐日增加。度从缓慢渐日增加。 3 3）控制营养液的温度：一般温度控制在）控制营养液的温度：一般温度控制在3838左右。左右。 感染性并发症：吸入性肺炎。感染性并发症：吸入性肺炎。 代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，是营代谢性并发症：高血糖、低血糖及电解质紊乱，是营养液不匀或组件配养液不匀或组件配 方不当引起。方不当引起。饲管护理饲管护理 妥善固定；妥善固定； 防止扭曲、折叠、受压；防止扭曲、折叠、受压； 保持清洁无菌；保持清洁无菌； 定时冲洗。定时冲洗。47
