1、传染性单核细胞传染性单核细胞 增多症增多症 Infectious mononucleosis一、概述一、概述1. 定义定义 由由EB病毒引起的一种急性病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的或亚急性淋巴细胞良性增生的传染病。传染病。Self-limiting disorder of lymphoid tissue caused by infection with Epstein Barr virus (infectious mononucleosis). Characterised by the appearance of many large lymphoblasts in the ci
2、rculation.Epstein和Barr于1964年从非洲儿童恶性淋巴瘤(Burkitts lymphoma)细胞培养中最早发现主要侵犯B细胞 EBVEBV属疱疹病毒属疱疹病毒亚科，外层有囊膜亚科，外层有囊膜, ,囊膜内是核衣壳，它是囊膜内是核衣壳，它是2020面体，有面体，有160160个个壳粒，最内层为大分子的双链壳粒，最内层为大分子的双链DNADNA。 EBV生物学性状生物学性状2. 2. 发病情况发病情况传染源：患者、隐性感染者传染源：患者、隐性感染者传播途径传播途径: :唾液传播，偶尔输血感染唾液传播，偶尔输血感染感染类型：感染类型： 增殖性感染：增殖性感染： 初次感染初次感染
3、幼儿隐性感染多见幼儿隐性感染多见 青春期原发性感染青春期原发性感染 50%50%引起传染性单引起传染性单核细胞增多症核细胞增多症 非增殖性感染：潜伏感染非增殖性感染：潜伏感染引起细引起细胞转化胞转化恶性转化恶性转化传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 青春期初次感染青春期初次感染非洲儿童恶性淋巴瘤（非洲儿童恶性淋巴瘤（BurkittBurkitt瘤）瘤） 发病前有重度发病前有重度EBVEBV感染感染 EBVEBV引起细胞转化引起细胞转化 血清学证据：患儿体内血清学证据：患儿体内EBV-AbEBV-Ab水平高水平高 瘤组织中瘤组织中EBV DNAEBV DNA和和EBNAEBNA 鼻咽癌：鼻
4、咽癌：见于我国广东，广西，湖南见于我国广东，广西，湖南 瘤组织中有瘤组织中有EBV-DNAEBV-DNA，EBNAEBNA 血清中血清中EBVEBV抗体增高抗体增高 鼻咽癌治疗好转后，鼻咽癌治疗好转后，EBVEBV抗体水平抗体水平 EBEB病毒感染所致疾病病毒感染所致疾病发病机理：发病机理： 唾液唾液 EB 咽喉部咽喉部 淋巴组织淋巴组织 病毒病毒 淋巴结淋巴结 良性增生良性增生 B细胞细胞 T细胞细胞 自制自制临床特点：临床特点：发热发热咽峡炎咽峡炎淋巴结肿大淋巴结肿大部分患者有肝、脾肿大、皮疹部分患者有肝、脾肿大、皮疹二、实验室检查二、实验室检查血象血象hemogramhemogram :
5、 :起病一周内白细胞计数多起病一周内白细胞计数多为正常为正常, ,继之逐渐增高。继之逐渐增高。 WBC 1030WBC 103010109 9/L /L DC LC DC LC50%50%，伴有异型淋巴细胞增多，伴有异型淋巴细胞增多IM血象：I型异淋细胞 IM血象：异淋血象：异淋II型淋巴细胞型淋巴细胞IM血象：血象：Downey III型异型淋巴细胞型异型淋巴细胞2. 2. 骨髓象骨髓象bone marrow bone marrow ：通常无：通常无特征性改变。特征性改变。骨髓增生明显活跃骨髓增生明显活跃淋巴细胞可以增加，出现一定量的不淋巴细胞可以增加，出现一定量的不典型淋巴细胞，不如血象明
6、显。典型淋巴细胞，不如血象明显。粒系、红系、巨核系无明显变化粒系、红系、巨核系无明显变化IM骨髓象骨髓象IM骨髓象3.3.微生物学检查微生物学检查EBVEBV分离培养困难分离培养困难血清试验血清试验serologic findingserologic finding（1）嗜异性凝集试验）嗜异性凝集试验heterophil agglutination test（2）鉴别吸收试验）鉴别吸收试验differential absorption test（3）单斑试验）单斑试验monospot test（4）EBV抗体测定抗体测定antibody to EBV(1) (1) 嗜异性凝集试验（嗜异性凝集试
7、验（Pall-Bunell testPall-Bunell test，P-BP-B试试验）验） 属非特异性血清学试验。主要用于辅助属非特异性血清学试验。主要用于辅助诊断传染性单核细胞增多症。患者在发病早期，诊断传染性单核细胞增多症。患者在发病早期，血清中出现一种能非特异地与绵羊红细胞发生血清中出现一种能非特异地与绵羊红细胞发生凝集的异嗜性抗体。此抗体滴度在发病凝集的异嗜性抗体。此抗体滴度在发病3 34 4周周内达高峰，于恢复期迅速下降，不久消失。传内达高峰，于恢复期迅速下降，不久消失。传单患者试验的阳性率达单患者试验的阳性率达808095%.95%. 若效价在若效价在1:641:64以上则可疑
8、为传单，结合临床及异型淋以上则可疑为传单，结合临床及异型淋巴细胞的出现，具有诊断价值；巴细胞的出现，具有诊断价值； 效价在效价在1:2241:224以上则可诊断为传单。以上则可诊断为传单。少数病例（约少数病例（约10%10%）嗜异性抗体出现时间较晚或持续时）嗜异性抗体出现时间较晚或持续时间过短，而且接受皮质类固醇治疗后该反应可消失，故间过短，而且接受皮质类固醇治疗后该反应可消失，故阴性者不能排除此病。阴性者不能排除此病。然而，在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、风疹、然而，在其他某些疾病如血清病、病毒性肝炎、风疹、结核病患者，也可呈阳性反应，此时应进一步作鉴别吸结核病患者，也可呈阳性反应，此时
9、应进一步作鉴别吸收试验。收试验。鉴别吸收试验鉴别吸收试验differential absorption test： 疾病疾病 嗜异性凝集素滴度嗜异性凝集素滴度 豚鼠肾细胞吸收后豚鼠肾细胞吸收后 牛牛RBC吸收吸收传单传单 不下降或部分下降不下降或部分下降 下降下降血清病血清病 下降下降 下降下降其他疾病其他疾病 下降下降 下降下降(3) (3) 单斑试验（单斑试验（monospot testmonospot test） 为测定嗜为测定嗜异性抗体的快速玻片凝集法。异性抗体的快速玻片凝集法。试验中以甲醛化马红细胞代替嗜异性凝集试验中以甲醛化马红细胞代替嗜异性凝集试验中的绵羊红细胞，以牛红细胞抗原取
10、试验中的绵羊红细胞，以牛红细胞抗原取代牛红细胞。代牛红细胞。是诊断本病最常用的快速筛选试验。是诊断本病最常用的快速筛选试验。抗原抗原antigen 抗体抗体antibodyEB病毒核抗原（病毒核抗原（EBNA） 在疾病早期出现，并长期存在在疾病早期出现，并长期存在膜抗原（膜抗原（MA） 抗膜抗体是病毒的中和抗体，抗膜抗体是病毒的中和抗体， 其高峰出现虽然较晚，但以后可其高峰出现虽然较晚，但以后可 持续终生持续终生早期抗原（早期抗原（EA） 在疾病的急性期有在疾病的急性期有80%的阳性率病的阳性率病壳抗原（壳抗原（VCA） IgM 抗体急性期阳性率最高，急性抗体急性期阳性率最高，急性 期可首先出
11、现，并很快达高滴定度，期可首先出现，并很快达高滴定度， 是传单患者急性期诊断的重要指标，是传单患者急性期诊断的重要指标， 以后在数周内消失。以后在数周内消失。IgG抗体在发病抗体在发病 两星期达高峰，以后以低水平存在持两星期达高峰，以后以低水平存在持 续终生，虽不能作为近期感染指标，续终生，虽不能作为近期感染指标， 但可用作流行病学调查。但可用作流行病学调查。淋巴细胞决定抗原（淋巴细胞决定抗原（LYDMA）特异性抗原特异性抗原：潜伏感染：潜伏感染： EBV核抗原（核抗原（EBNA） 增殖性感染：增殖性感染： 早期抗原（早期抗原（EA ） 衣壳抗原（衣壳抗原（VCA） 膜抗原（膜抗原（MA）抗抗
12、EBV抗体的阳性率出现时间及持续时间抗体的阳性率出现时间及持续时间抗体抗体测定方法测定方法 滴度滴度（1：）：）阳性率阳性率（%）出现时间出现时间 高峰高峰持续时间持续时间VCA-IgGIIF*101280100病初病初第第12周周终身低滴终身低滴度度VCA-IgMIIF1016097病初病初第第12周周23个月个月VCA-IgAIIF104080病初病初第第12周周近似近似VCA-IgMEA-IgGIIF53205080比抗比抗VCA略略晚晚比抗比抗VCA略略晚晚数月数月抗抗EBNAAGIF*5160100恢复期后恢复期后 恢复期后恢复期后 终身终身抗抗MAIIF恢复期后恢复期后 恢复期后恢
13、复期后 终身终身*间接免疫荧光法间接免疫荧光法 *抗补体荧光免疫法抗补体荧光免疫法可用核酸杂交和可用核酸杂交和PCRPCR等方法检测细胞内等方法检测细胞内EBVEBV基因组及其表达产物基因组及其表达产物 4. 肝功能测定肝功能测定 5. 脑脊液检查脑脊液检查6. 尿液检查尿液检查三、诊断及鉴别诊断三、诊断及鉴别诊断诊断诊断1.1.临床表现临床表现2.2.实验室检查实验室检查（1 1）血象）血象 （2 2）嗜异性凝集试验、鉴别吸收试验）嗜异性凝集试验、鉴别吸收试验（3 3）抗）抗EBEB病毒抗体检查病毒抗体检查3.3.排除其他淋巴细胞增多疾病排除其他淋巴细胞增多疾病鉴别诊断鉴别诊断传单和急淋、传
14、淋的鉴别 传单传单 急淋急淋 传淋传淋发热发热 常持续常持续13周周 持续不规则发热持续不规则发热 无或暂短发热无或暂短发热淋巴结肿大淋巴结肿大 有有 有有 无无脾肿大脾肿大 2575%有有 有有 无无传染性传染性 小小 无无 大大白细胞计数白细胞计数 中等度增多中等度增多 从减少到极度从减少到极度 显著增多显著增多 增多增多有诊断价值细胞有诊断价值细胞 异型淋巴细胞异型淋巴细胞 原淋、幼淋原淋、幼淋 正常成熟小淋巴正常成熟小淋巴贫血贫血 无无 有有 无无血小板减少血小板减少 一般无一般无 有有 无无骨髓象骨髓象 有异型淋巴有异型淋巴 原淋原淋+幼淋显著幼淋显著 正常小淋巴细胞正常小淋巴细胞
15、细胞细胞 增多增多 增多增多嗜异性凝集试验嗜异性凝集试验 阳性阳性 阴性阴性 阴性阴性预后预后 良好良好 不良不良 良好良好 四、治疗四、治疗1.支持疗法支持疗法2.抗生素抗生素3.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素4.丙种球蛋白丙种球蛋白5.抗病毒制剂抗病毒制剂6.防治并发症防治并发症 疗效标准疗效标准1 1、治愈、治愈 患者全面符合下述标准患者全面符合下述标准 （1 1）症状与体征消失）症状与体征消失 （2 2）血象和肝功能等实验室检查恢复正常）血象和肝功能等实验室检查恢复正常 （3 3）并发症治愈）并发症治愈 （4 4）观察一个月无复发）观察一个月无复发2 2、好转、好转 患者符合下述标准，并
16、维持三个月以上患者符合下述标准，并维持三个月以上 （1 1）症状与体征好转）症状与体征好转 （2 2）血象与肝功能等实验室检查好转）血象与肝功能等实验室检查好转 （3 3）并发症好转或治愈）并发症好转或治愈3 3、无效、无效 患者除下述标准外，血清学检查患者除下述标准外，血清学检查EBEB病毒早期病毒早期抗体的存在也是预后不佳的依据抗体的存在也是预后不佳的依据 （1 1）症状与体征无好转或恶化）症状与体征无好转或恶化 （2 2）血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化）血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化 （3 3）并发症发生或恶化）并发症发生或恶化 五、预后五、预后六、防治六、防治 国内试验研制
17、的国内试验研制的EBVEBV疫苗，用以预防疫苗，用以预防传染性单核细胞增多症，并考虑用于非洲传染性单核细胞增多症，并考虑用于非洲儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。 发热、咽痛、淋巴结肿大发热、咽痛、淋巴结肿大急性感染性疾病急性感染性疾病无皮疹无皮疹 排除排除急性皮急性皮疹性传疹性传染病染病无腮腺肿大、无腮腺肿大、疼痛疼痛 排除排除流行性腮腺流行性腮腺炎炎无药物过敏史无药物过敏史 排除排除药物过敏引起药物过敏引起的淋巴细胞增的淋巴细胞增多多巨细胞病毒感染、传淋、急淋、急性扁桃体炎、结核巨细胞病毒感染、传淋、急淋、急性扁桃体炎、结核排除排除鉴别鉴别类白血病反应类白
18、血病反应Leukomoid reaction一、概述一、概述1. 定义定义 机体受某些疾病或外界因素机体受某些疾病或外界因素激发后，造血组织出现的一种激发后，造血组织出现的一种异常反应，其血象类似白血病，异常反应，其血象类似白血病，但非白血病。但非白血病。2. 特点特点外周血出现幼稚细胞而白细胞值高低外周血出现幼稚细胞而白细胞值高低不一不一,或外周血不见幼稚细胞但白细胞或外周血不见幼稚细胞但白细胞显著增高（显著增高（50109/L）幼稚细胞百分比常不高，幼稚细胞百分比常不高，NAP积分明积分明显升高显升高多有明显病因多有明显病因原发疾病好转或解除后，可迅速自愈，原发疾病好转或解除后，可迅速自愈
19、，预后良好预后良好二、发病机制二、发病机制1.细胞调控机制改变细胞调控机制改变2.髓外造血髓外造血3.血细胞的再分布血细胞的再分布三、分型与诊断三、分型与诊断按外周血白细胞多少分按外周血白细胞多少分 白细胞增多型白细胞增多型 白细胞不增多型（白细胞不增多型（50109/L或外周血或外周血白细胞计数白细胞计数 100109/L 临床临床 分类分类 中性分叶不同中性分叶不同 中幼粒细胞、晚幼中幼粒细胞、晚幼 程度左移程度左移 粒细胞、杆状核、粒细胞、杆状核、 分叶核为主，同时分叶核为主，同时 有嗜酸、嗜碱增多有嗜酸、嗜碱增多 血小板血小板 无明显变化无明显变化 可以下降可以下降 红细胞红细胞 无明
20、显变化无明显变化 可以下降可以下降 NAP积分积分 明显增加明显增加 下降或下降或0 Ph染色体染色体 无无 90%以上病例有以上病例有 （2）淋巴细胞型类白反应）淋巴细胞型类白反应 血象白细胞明显增多大于血象白细胞明显增多大于50109/L，其中淋巴细胞其中淋巴细胞40%以上；或白细胞小于以上；或白细胞小于50109/L，其中异形淋巴细胞应大于，其中异形淋巴细胞应大于20%以上，并有幼稚淋巴细胞出现。以上，并有幼稚淋巴细胞出现。血象：血象：（3）单核细胞型类白反应）单核细胞型类白反应 血象白细胞大于血象白细胞大于30109/L，单，单核细胞大于核细胞大于30%；若白细胞小于；若白细胞小于30
21、109/L，幼单细胞应，幼单细胞应5%。血象：（4）嗜酸性粒细胞类白反应）嗜酸性粒细胞类白反应 外周血嗜酸性粒细胞明显增加，外周血嗜酸性粒细胞明显增加，但无幼稚嗜酸粒细胞出现；骨髓中但无幼稚嗜酸粒细胞出现；骨髓中原始细胞比例不增加，嗜酸粒细胞原始细胞比例不增加，嗜酸粒细胞形态无异常。形态无异常。血象：（5）浆细胞型类白反应）浆细胞型类白反应 白细胞总数增多或不增多，白细胞总数增多或不增多，外周血浆细胞外周血浆细胞2%。（6）红白血病型类白反应）红白血病型类白反应 外周血白细胞及有核红细胞总数外周血白细胞及有核红细胞总数50109/L，并有幼稚粒细胞；若，并有幼稚粒细胞；若白细胞总白细胞总2%。
22、骨髓中除粒细胞系增生外，。骨髓中除粒细胞系增生外，尚有红细胞系增生。尚有红细胞系增生。血象：五、类白血病和白血病的鉴别诊断五、类白血病和白血病的鉴别诊断粒细胞减少症粒细胞减少症 Granulocytopernia一、概述一、概述1. 定义定义 外周血中持续粒细胞低于外周血中持续粒细胞低于2.0109/L即即粒细胞减少症粒细胞减少症； 持续粒细胞低于（持续粒细胞低于（0.51.0）109/L即即粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症。2. 病因和发病机制病因和发病机制粒细胞生成后体内分布情况：粒细胞生成后体内分布情况： 循环池循环池 进入外周血进入外周血 骨髓中成熟粒细胞骨髓中成熟粒细胞 边缘池边缘池 （贮备
23、池贮备池） 进入组织进入组织 化学因素化学因素物理因素物理因素生物因素生物因素骨髓受损伤骨髓受损伤其他：脾亢、免疫因素、遗传因素其他：脾亢、免疫因素、遗传因素原因不明原因不明3. 临床表现临床表现非特异性表现非特异性表现粒细胞缺乏时，严重感染症状粒细胞缺乏时，严重感染症状二、实验室检查二、实验室检查1. 外周血外周血2. 骨髓象骨髓象见图见图3. 粒细胞功能检查粒细胞功能检查 吞噬、分泌活性物质、趋化作用吞噬、分泌活性物质、趋化作用4. 粒细胞分布及贮备量检查粒细胞分布及贮备量检查 边缘池、贮备池检查边缘池、贮备池检查下一张下一张血象：白细胞减少血象：白细胞减少血象：粒缺骨髓象：白细胞减少骨髓
24、象：白细胞减少骨髓象：粒缺骨髓象：粒缺骨髓象：粒缺返回三、治疗三、治疗去除病因去除病因治疗原发病治疗原发病防治感染防治感染升粒细胞药物升粒细胞药物输注粒细胞输注粒细胞免疫抑制剂免疫抑制剂基因骨髓移植基因骨髓移植脾切除脾切除脾功能亢进脾功能亢进 hypersplenism 定义定义: 脾亢是一种综合征，临床表现脾亢是一种综合征，临床表现为脾肿大，一或多种血细胞减少，为脾肿大，一或多种血细胞减少，而骨髓造血细胞则相应增生；脾切而骨髓造血细胞则相应增生；脾切除后血象恢复，症状缓解。除后血象恢复，症状缓解。脾亢具有以下三个特征：脾亢具有以下三个特征：体检时发现脾肿大体检时发现脾肿大做血常规时，外周血红
25、、白、做血常规时，外周血红、白、血小板至少一项减少血小板至少一项减少脾切除后，外周血及骨髓内脾切除后，外周血及骨髓内的造血细胞恢复正常的造血细胞恢复正常临床分类原发性原发性继发性继发性发病机制过分阻留吞噬学说过分阻留吞噬学说体液学说体液学说 临床表现：临床表现：实验室检查实验室检查血象：血象：可呈全血细胞减少，或至少一系可呈全血细胞减少，或至少一系统血细胞的减少。统血细胞的减少。骨髓象：骨髓象：增生活跃或明显活跃，外周血增生活跃或明显活跃，外周血某一系统的细胞减少，则骨髓内与其相某一系统的细胞减少，则骨髓内与其相应系统的细胞增生，但一般有成熟障碍。应系统的细胞增生，但一般有成熟障碍。红细胞寿命
26、测定红细胞寿命测定脾容积检测脾容积检测超声波检查和超声波检查和CT检查检查传单有诊断意义的细胞是：传单有诊断意义的细胞是：A、原始淋巴细胞、原始淋巴细胞B、幼稚淋巴细胞、幼稚淋巴细胞C、异型淋巴细胞、异型淋巴细胞D、成熟小淋巴细胞、成熟小淋巴细胞E、幼稚细胞、幼稚细胞C、以下诊断急性期传单最重要的指标是：以下诊断急性期传单最重要的指标是：A、VCA-IgGB、VCA-IgMC、EBNAD、EAE、MAB、下列疾病中除哪项外，均可引起外周血下列疾病中除哪项外，均可引起外周血全血细胞减低：全血细胞减低：A、MDSB、AAC、恶组、恶组D、PNHE、慢粒、慢粒E、血液系统疾病引起巨脾的可见于：血液系统疾病引起巨脾的可见于：脾亢脾亢 慢粒慢粒 毛细胞白血病毛细胞白血病 恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤恶组恶组 慢淋慢淋 骨纤骨纤 ITP PV 自身免疫性溶贫自身免疫性溶贫遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症 神经鞘磷脂病神经鞘磷脂病镰状细胞性贫血镰状细胞性贫血
