1、妊娠与甲状腺疾病 内 容妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症概 述 血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG）增加）增加血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加）增加妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代谢的变化产生和代谢的变化TBGTBG对妊娠期对妊娠期THTH水平的影响水平的影响 TBG TBG从妊娠从妊娠6-86-8周开始增加，妊娠第周开始增加，妊娠第2020周到达顶峰，一直持续至分娩周到达顶峰，一直持续至分娩 TBG TBG水平水平增加必然导致增加必然导致血清血清TTTT4 4增加增加 妊娠期间
2、测定妊娠期间测定TT4TT4不能反应循环甲状不能反应循环甲状腺素的确切水平腺素的确切水平 HCGHCG对妊娠期对妊娠期THTH水平的影响水平的影响hCGhCG因其因其a a亚单位与亚单位与TSHTSH相似，具有刺相似，具有刺激甲状腺腺素作用激甲状腺腺素作用增多甲状腺激素部分抑制增多甲状腺激素部分抑制TSHTSH分泌，分泌，便血清便血清TSHTSH水平降低。水平降低。妊娠与甲状腺功能减退症诊诊 断断 妊娠伴甲减妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减妊娠期初诊甲减妊娠期甲减的诊断妊娠期甲减的诊断 临床甲减：临床甲减： TSHTSH升高，升高，TTTT4 4/FT/FT4 4降低降
3、低 亚临床甲减：亚临床甲减：TSHTSH升高，升高，TTTT4 4/FT/FT4 4正常正常妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值 本医院或者地区建立的妊娠期参考值本医院或者地区建立的妊娠期参考值 中国医科大学附属第一医院、天津医科中国医科大学附属第一医院、天津医科大学总医院和上海交通大学医学院附大学总医院和上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院制定的属国际和平妇幼保健院制定的4 4组妊组妊娠妇女血清娠妇女血清TSHTSH参考范围参考范围妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值
4、指南推荐的参考值指南推荐的参考值 美国甲状腺学会（美国甲状腺学会（ATAATA）20112011提出妊娠提出妊娠三期特异性三期特异性TSHTSH值。值。T1T1期：期：0.1-2.5mIU/L0.1-2.5mIU/LT2T2期：期：0.2-3.0mIU/L0.2-3.0mIU/LT3T3期：期：0.3-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/LT1妊娠早期（1-12周）T2妊娠中期（13-27周）T3妊娠晚期（28-40周）妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值TSH10mIU/LTSH10mIU/L，无论，无论FT4FT4是否降低，按照临是否降低，按照临床甲减处理床甲
5、减处理母体甲减对妊娠和胎儿的影响母体甲减对妊娠和胎儿的影响发病率（%）正常对照临床甲减妊高症3.811.6自然流产3.38.0早产3.49.3围产期死亡0.98.1低体重儿6.822临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一治治 疗疗 L-T4为首选替代治疗药物（不建议使用T3及干甲状腺片）L-T4治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH2.5mIU/L后怀孕（0.1-1.5mIU/L)妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4 2.0-2.4g/kg/d 起始剂量50-100ug/kg/d 目标值TSH ：T1期 0.1-2.5mIU
6、/L，T2期 0.2-3.0mIU/L，T3期 0.3-3.0mIU/LT1妊娠早期（1-12周）T2妊娠中期（13-27周）T3妊娠晚期（28-40周）治治 疗疗 临床甲减孕妇妊娠前半期临床甲减孕妇妊娠前半期(120(120周）甲状腺功周）甲状腺功能的监测频度是每能的监测频度是每4 4周一次。周一次。在妊娠在妊娠26263232周应当检测一次血清甲状腺功能指周应当检测一次血清甲状腺功能指标标预预 防防 一致的观点：对甲减的高危人群做妊娠前的筛查 甲减的高危人群包括 有甲状腺疾病个人史和家族史者 有甲状腺肿和甲状腺手术切除和131I治疗史者 既往发现血清TSH增高或甲状腺自身抗体阳性者 有其他
7、自身免疫性疾病个人史和家族史者 妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症病病 因因 主要包括两种类型妊娠甲亢综合征syndrome of gestationalhyperthyroidism，SGH也称为一过性甲亢(GTT)，与hCG浓度增高有关妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关GTT是妊娠早期甲亢最常见的原因妊娠一过性甲状腺毒症妊娠一过性甲状腺毒症 810810周发病周发病（与与hCGhCG产生增多产生增多过过度刺激甲度刺激甲状腺激素产生有关状腺激素产生有关，呈一过性呈一过性）血清血清FTFT4 4和和TT4TT4高高血清血清TSHTSH降低或者不能测及降低或者不能测及甲状腺自
8、身抗体阴性甲状腺自身抗体阴性与妊娠剧吐相关与妊娠剧吐相关，30306060妊娠剧吐者妊娠剧吐者发生发生SGHSGH妊娠一过性甲状腺毒症妊娠一过性甲状腺毒症 lSGHSGH以对症治疗为主以对症治疗为主l妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡持水电解质平衡l不主张给予不主张给予ATDATD治疗治疗l因为一般在妊娠因为一般在妊娠1414一一1818周血清甲状腺周血清甲状腺激素可以恢复至正常激素可以恢复至正常妊娠期妊娠期甲亢（妊娠甲亢（妊娠GravesGraves病）病）母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、
9、死胎 先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿：是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2 妊娠期甲亢的治疗 抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 合适时机 放射性131碘治疗 禁忌抗甲状腺药物治疗Tl期优先选PTU（丙硫氧嘧啶）MMI致胎儿发育畸形，主要是皮肤发育不全和“甲巯眯唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形T2、T3期优先选择MMI（甲巯咪唑）PTU可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在妊娠T1期使用PTU，以减少造成肝脏损伤的几率ATDATD起始剂量如下：起始剂量如下：MMlMMl 5 515 m15 mg gd d，或者，或者PTU PTU 5050300
10、 m300 mg gd d，每日分次服用每日分次服用PTU与MMI的等效剂量比是10：I到15：1(即PTU 100mg=MMl 7.5一lOmg)妊娠期妊娠期ATDATD的应用的应用 治疗起始阶段每24周监测一次TSH和FT4，达到目标值后每46周监测一次妊娠期间监测甲亢的控制指标首选FT4因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到，有文献报道母体FT3达到正常时，胎儿的TSH已经升高不推荐ATD与L-T4联合用药因为这样会增加ATD的治疗剂量导致胎儿出现甲减治疗目标治疗目标 尽小ATD剂量ATD可以通过胎盘屏障，为了避免对胎儿的不良影响，应当使用最小剂量的实现其控制目标孕妇血清FT4值接近或者轻度高于参考值上限 应该避免AID的过度治疗，因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能手术适应证及时机手术适应证及时机 手术适应证 对抗甲药过敏 抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药 甲状腺肿显著，需要大剂量ATD 心理负担重，过度担心药物副作用 妊娠期间原则上不采取手术疗法治疗甲亢，如果确实需要，甲状腺切除术选择的最佳时机是T2期的后半期谢谢 谢谢! !
