1、2查房目的查房目的 1、了解的基本知识 2、掌握病人的护理 3、做好的抢救3病史病史l患者赵振华，男，84岁，因“气促、咳嗽、纳差、乏力3天，加重半天”于2017年12月20日19:00入院。l一、病史特点。l 1、患者老年男性，急性起病，120平车入院。l 2、患者于3天前出现气促、纳差、乏力，每顿进食粥水约100g。半天前患者出气促加重，呼之不应答，无意识障碍，无寒颤，未监测体温，无二便失禁，无肢体抽搐。由家属急呼120送入院。患者近半天未进食，未解大便，小便正常，近期体重未监测。l 3、患者于2017年3月在我院诊断“支气管扩张并感染；心脏瓣膜病 主动脉瓣钙化伴反流、三尖瓣反流；主动脉硬
2、化；低蛋白血症；右侧甲状腺腺瘤待排；甲状腺功能减退；前列腺钙化”，病情好转出院。患者2月前有摔伤，摔伤后长期卧床。4l查体：T:38.2 P:150次/分 R:40次/分 BP:80/40mmHg SPO2%:53%l 嗜睡状，恶病质，精神差，不完全配合查体，问之不应答，能眨眼示意，呼吸促，张口呼吸，深大呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，双肺可闻及满布湿性啰音，未闻及哮鸣音。心率150次/分，律齐，无杂音。舟状腹，触软，肝脾肋下未及肿大，肠鸣音约4次/分。臀部可见直径约1.5cm褥疮，双下肢无
3、水肿。四肢肌力不能配合查体，肌张力正常。病理征未引出。目前诊断“感染性休克；支气管扩张合并感染；呼吸衰竭；心脏瓣膜病 心力衰竭；低蛋白血症；肾功能不全”。 5辅助检查辅助检查l查血气分析（吸氧状态下，氧浓度45%）血液酸碱度（PH(T)） 7.48,二氧化碳分压（PC02(T)） 33.0mmHg,氧分压（P02(T)） 75mmHg,乳酸浓度（cLac） 3.4mmol/l,实际碳酸氢根(cHCO3(p) 24.1mmol/l，氧合指数166。血常规白细胞计数（WBC） 18.39*109/L,中性粒细胞百分率（NEU%） 96.20%,超敏C-反应蛋白测定 187.07mg/L。B型钠尿肽
4、前体（PRO-BNP） 6760pg/ml。血清碳酸氢盐(HCO3) 21.7mmol/L,尿素氮（BUN） 20.51mmol/L,肌酐（CREA） 154umol/L,白蛋白（ALB） 25.6g/Lm, PCT66.9ng/l6多器官功能衰竭相关知识多器官功能衰竭相关知识一）概念：多器官功能衰竭综合征（MODS）是指机体在经受严重损害（如严重疾病、外伤、手术、感染、休克等）后，发生两个或两个以上器官功能障碍，甚至功能衰竭的综合征。 （二）病死率：累及1个器官者的病死率为30%； 累及2个者的病死率为50%-60%；累及3个以上者的病死率为72%-100%。病死率还与病人的年龄、病因和基础
5、病变等因素有关7病因病因1.严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。严重创伤：多发性创伤、大面积烧伤、挤压综合征等。2.严重感染严重感染 如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、如急性梗阻性化脓性胆管炎、严重腹腔感染、 继发于创伤后的感染等。继发于创伤后的感染等。3.外科大手术：如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰外科大手术：如心血管手术、胸外科手术、颅脑手术、胰 十二十二指肠切除术等。指肠切除术等。4.各种类型的休克。各种类型的休克。5.各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤等。各种原因引起的低氧血症：如吸入性肺炎及急性肺损伤等。6.心跳骤停心跳骤停 复苏不完全或复苏延迟
6、。复苏不完全或复苏延迟。7.妊娠中毒症。妊娠中毒症。8.其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量快速输其它：如急性出血性坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、大量快速输血、输液等。血、输液等。 8临床表现：临床表现：(一）一）急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症：一般在原发病后一般在原发病后12-72小时发生小时发生 l肺泡毛细血管膜通透性增加肺泡毛细血管膜通透性增加 l弥漫性肺损伤弥漫性肺损伤 l肺不张肺不张临床特征：呼吸窘迫，进行性低氧血症。临床特征：呼吸窘迫，进行性低氧血症。 早期：早期：RR20次次/分，分，PaO270mmHg，PaO2/FiO2300。X线胸片可正常。线胸片可正常。
7、 中期：中期：RR28次次/分，分，PaO260mmHg，PaCO235mmHg ，PaO2/FiO228次次/分，分，PaO250mmHg，PaCO245mmHg，PaO2/FiO2正常值正常值2倍以上、血清胆红素倍以上、血清胆红素17.1mol/L可视可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可34.2mol/L，重者出现肝性脑病。重者出现肝性脑病。11护理诊断护理诊断l一、气体交换受损，清理呼吸道无效l二、急性意识障碍l三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良有关l四、营养失调：低于机体需要量 六、有失用综合征的危险:与肢体瘫痪、长期卧床有关l五、 潜在
8、并发症 死亡的危险，有非计划性拔管的危险12四、治疗原则四、治疗原则u消除引起MOF的病因和诱因，治疗原发疾病。 u改善和维持组织充分氧合 u保护肝、肾功能 u营养支持及代谢调理 u 合理应用抗生素。 13（一）呼吸系统功能障碍护理（一）呼吸系统功能障碍护理 1. 保持气道通畅， 维持足够的气体交换。 及时有效清除气道内分泌物。在呼吸道充分湿化的基础上，应作好体位引流，定时翻身、叩背.按正规流程进行吸痰。14（一）呼吸系统功能障碍护理（一）呼吸系统功能障碍护理 2. 氧疗管理：采取半卧位、纠正低氧血症，给予高流量（50%）吸氧，甚至纯氧，使PO2维持在60mmHg以上，注意气体湿化，防止气道干
9、裂损伤。若不能缓解，进行机械通气。15（一）呼吸系统功能障碍护理（一）呼吸系统功能障碍护理3. 机械通气护理掌握机械通气中各项监测指标的波动范围，并能正确及时排除呼吸机使用中出现的问题。给予呼吸末正压治疗，注意对回心血量的影响，防止肺压伤，心脏循环负荷过重。做好人工气道的护理：妥善固定，防止脱出，对比两侧呼吸音；气道湿化，管道通畅；预防感染。监测血气分析变化，适当调整参数。16（一）呼吸系统功能障碍护理（一）呼吸系统功能障碍护理4. 预防肺水肿注意控制输液速度、量；注意听诊肺部罗音变化；适当利尿。注意用药观察：白蛋白、肾上腺皮质激素。17 （二）循环系统功能障碍的护理（二）循环系统功能障碍的护
10、理 1. 床边心电、血压及血氧饱和度监测 ，当收缩压低于12kPa（90mmHg）并持续1h以上或需血管活性药物维持血压，往往是循环失代偿的结果。 根据患者情况持续低流量吸氧12L/min 急性左心衰发作时可给予乙醇湿化吸氧; 并控制液体滴数40滴/min。 依据患者病情给予半卧位休息，气短严重，心慌时可酌情给予坐位。18 （二）循环系统功能障碍的护理（二）循环系统功能障碍的护理2.谨慎输液输液要谨慎、适量，掌握单位时间的输液速度，为防止液体过量，应监测中心静脉压。若患者出现循环系统衰竭时，需及时调整药物浓度和滴注速度，注意观察血压、心率、心律变化。适量使用强心利尿剂及血管扩张剂，如西地兰、多
11、巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，改善心功能，并注意用药后反应。19（三）（三） 胃肠功能障碍的护理胃肠功能障碍的护理 创伤后4872h是发生应激性溃疡的高峰。1.常规放置胃管，以便于观察胃液及出血情况，观察胃液量、色、pH值的变化，避免使用刺激性药物或食物。2.对于出血患者应及时抽吸胃内容物及血液，减少对胃粘膜的刺激，积极止血治疗， 同时根据出血情况及时备血、输血、安慰病人。消除恐惧心理，严密观察病情及血压的变化。3.恢复肠道机械屏障功能，补充谷氨酰胺，抑制胃酸分泌，给与络赛克。4.恢复胃肠蠕动，清除肠道毒素，应给与胃肠减压，纠正低钾低镁，积极灌肠。5.恢复肠道菌群，应用细
12、菌制剂。6.早期恢复肠道营养。20（四）肾功能障碍的护理（四）肾功能障碍的护理1. 少尿期 严格卧床休息，预防感染，做好口腔护理；严格记录出入量，限制液体入量，防止水中毒；注意观察病情：水肿进展，电解质变化（高钾、低钠、高磷、低钙、代谢性酸中毒），肾功能变化。做好血液透析的护理21（四）肾功能障碍的护理（四）肾功能障碍的护理2. 多尿期注意血钾、血钠的变化，及时补充电解质。入量为出水量的1/21/3。嘱患者多饮水、进食足够热量、维生素食物，蛋白量可逐渐增加。3. 恢复期：给予高热量、高蛋白饮食，进行功能锻炼。22（五）（五） DIC护理护理1.病情观察观察出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜
13、瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。观察有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫绀缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。观察有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞，肺栓塞，脑栓塞等。23（五）（五） DIC护理护理2. 出血的护理按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗，正确、按时给药。严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应24（五）（五） DIC护理护理3. 微循环衰竭的护理意识障碍者要执行安全
14、保护措施。保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。做好各项基础护理，预防并发症。25（六）神经系统的护理（六）神经系统的护理1.评估患者意识程度及瞳孔变化。2.及时评估其有无误吸、咳嗽，吞咽反射有无受损，3.评估缺氧情况。慢性缺氧表现为智力或定向功能障碍，CO 2 溜留常表现为先兴奋后抑制现象。4.一旦出现肺脑的症状与体征要保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，躁动不安者应加床档，防止坠床。慎用镇静剂，作好气管切开的准备。 26 （七）做好基础护理，加强心理护理（七）做好基础护理，
15、加强心理护理 1.应保持室内的清洁卫生，保持适当的温、湿度，2.注意口腔、鼻饲和皮肤护理。定期清洁口腔、翻身、防止口腔炎和褥疮。3.饮食宜清淡，少食多餐，保持大便通畅。4.对发热患者应采取温和的降温方法，避免使用大量激素使体温骤降发生虚脱。5.于病情危重，病人极易产生恐惧、焦虑悲观心理。护理人员要实施有效的心理护理，清除患者心理上的各种障碍，使其积极配合治疗，促进疾病的康复。 27 多脏器功能衰竭病人抢救的成功与否取决于医护人员的密切配合！28讨论讨论l李佳：加强体位护理 患者昏迷，不能自主翻身，且全身重度水肿，骶尾部有压疮，给患者睡气垫床。气垫床可以通过规律循环、交替充放气的方式，不断改变患
16、者受压部位的受压点，缩短局部受压时间。保持床单清洁、干燥和平整，任何皱褶都会增加皮肤局部的压力，该患者皮肤重度水肿时更容易导致皮肤破溃的发生。 29张莉：持续心电监测、血氧饱和度监测和呼吸机辅助呼吸，注意观察并尽量维持血流动力学的稳定，重视患者出入量的监测 ，注意观察并保持患者出入量的平衡，准确记录患者输液过程中每瓶液体的量，静脉注射药物的入量，每小时准确记录尿量。 30总结总结l今天的护理查房让我们对今天的护理查房让我们对的有关知识有了进一步的认识与了解。的有关知识有了进一步的认识与了解。在护理这方面我们要多看多学多问，认在护理这方面我们要多看多学多问，认真、仔细护理患者真、仔细护理患者!31谢谢 谢谢32
