1、病历汇报-护理诊断-护理问题-基本情况57床，谭登芬女 ，43岁 ，已婚，因“维持性血液透析4年，间断发热15天”，于2016年4月27日15：42入院。主要病史经过：四年前开始规律性透析治疗，一般情况尚可，20余天前，患者反复咽喉部干燥不适，于我科住院，给予蓝芩口服液改善咽部症状等止咳化痰等，8天后好转出院。入院前15天受凉后出现体温39.5 ，伴咽痛流涕，院外自行口服抗生素等药物后，无明显缓解。 既往史:彩超提示:双肾囊肿、宫颈纳氏囊肿，腹腔淋巴结肿大。患者于2011年 月 日开始首次透析治疗，每周两次规律透析，与 年 月行左上肢桡动脉 静脉内瘘术，术后未成功，于一周后行右前臂桡动脉 静脉
2、内瘘术，与两个月后行内瘘穿刺，两年+后，内瘘血流量达不到，前往西南医院再次行内瘘手术两次，先内瘘为 ，于一年前开始规律性透析每周三次。用药史：维持性透析抗凝剂使用为肝素，现为10mg/h维持泵入，透析器治疗结束无凝血。每次超滤量在2000ml 以内。长期使用降压药物，每周一次出红素及铁剂使用，患者配合度良好。既往血红蛋白维持在 范围，血压维持在 范围。 入院查体： T37.4 ，P108次/分，R20次/分，BP127/89mmHg，神志清楚，慢性病容，贫血貌，查体合作，咽部稍充血，扁桃体度肿大，上有白膜。全身皮肤及粘膜无紫癜瘀斑，右前臂内瘘处可扪及震颤，听及血管杂音，有上臂静脉血管处可扪及少
3、许结节。双下肢轻度对称凹陷水肿。辅助检查：彩超无特殊意义。血常规：9.9x10 9/L,中性粒细胞比率90.7%，淋巴细胞比率8.4%，红细胞2.81x10 12/L,血红蛋白96g/L，血小板95x10 9/L,治疗经过：入院后给予头孢米诺、地塞米松抗感染、柴胡降温、美托诺尔控制血压、叶酸促红素、铁剂等纠正贫血、规律性血液透析、抑酸护胃、氨肽素升血小板等治疗，患者目前仍间断高热。 知识缺乏 ：动静脉内瘘护理维护相关知识。潜在并发症：血栓、感染、血管狭窄， 血管瘤、心力衰竭、肿胀手综合征、窃血综合症、高静脉压。介绍内瘘护理相关知识。（患者知晓部分）（护患共同）维护患者血管内瘘，预防内瘘远期并发
4、症l 禁止穿紧袖口上衣；内瘘侧不能佩戴手表及饰物；禁止穿紧袖口上衣；内瘘侧不能佩戴手表及饰物； l 禁止内瘘侧肢体持重及其他用力的活动。禁止内瘘侧肢体持重及其他用力的活动。l 直立时内瘘侧肢体可自然弯曲放到腹部；平卧时内瘘侧肢体放到直立时内瘘侧肢体可自然弯曲放到腹部；平卧时内瘘侧肢体放到身体侧面，可在手掌下垫一枕头，使手部高于上臂，内瘘手术切身体侧面，可在手掌下垫一枕头，使手部高于上臂，内瘘手术切口向上；口向上；l 禁止禁止内瘘内瘘侧侧卧位。不要再睡眠时将手术侧肢体放到身体下面或侧侧卧位。不要再睡眠时将手术侧肢体放到身体下面或枕头下面。枕头下面。l 内瘘侧肢体不要长时间下垂。内瘘侧肢体不要长时
5、间下垂。内瘘侧肢体注意保暖。 教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法。每日听一次，即用非手术测手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，听到血管杂音则说明通畅。如果震颤、杂音消失，瘘管处有触痛或疼痛，应及时拨打透析室急救电话或去医院就诊。同时必须告诉患者动静脉内瘘的检查必须每日进行34次，这样才能早期发现问题预防：预防：1、控制体重，每次脱水量不超过体重的、控制体重，每次脱水量不超过体重的3%5%。2、透析过程中脱水不宜过多过快。、透析过程中脱水不宜过多过快。3、避免瘘管受压。、避免瘘管受压。4、对使用促红细胞生成素病人要注意肝素用、对使用促红细胞生成素病人要注意肝素用量，对
6、高凝状态病人可应用抗凝药物治疗。量，对高凝状态病人可应用抗凝药物治疗。护理：护理：指导病人自我观察内瘘；如内漏震颤指导病人自我观察内瘘；如内漏震颤音减弱或消失，及时告知医生，音减弱或消失，及时告知医生，6小时小时内进行溶栓治疗；透析结束后用松紧内进行溶栓治疗；透析结束后用松紧带包扎，带包扎，15-20分钟松开少许，不渗血分钟松开少许，不渗血又能扪及震颤，又能扪及震颤，1h内松紧带全部松开；内松紧带全部松开；睡觉身体不能压住内瘘侧肢体；衣服睡觉身体不能压住内瘘侧肢体；衣服袖口宜松，勿带手表、手镯等饰物。袖口宜松，勿带手表、手镯等饰物。预防：预防：感染部位禁止穿刺、手臂制动；禁止热敷，防止感感染部
7、位禁止穿刺、手臂制动；禁止热敷，防止感染扩散，发展成全身感染甚至败血症；禁止搔抓感染扩散，发展成全身感染甚至败血症；禁止搔抓感染部位；染部位；保持良好的卫生习惯，透析前清洗手臂，穿刺和拔保持良好的卫生习惯，透析前清洗手臂，穿刺和拔针严格执行无菌操作，透析后针严格执行无菌操作，透析后24h内穿刺口不能湿内穿刺口不能湿水。水。护理：护理：1、指导病人自我观察病情，如有发热，畏寒，寒、指导病人自我观察病情，如有发热，畏寒，寒战及时返院就医。战及时返院就医。2、遵医嘱使用抗生素。、遵医嘱使用抗生素。预防及护理：预防及护理：避免局部穿刺避免局部穿刺有条件可进行经皮血管内成形术和放置有条件可进行经皮血管内
8、成形术和放置支架；也可再次手术重建内瘘支架；也可再次手术重建内瘘预防：预防：避免在内瘘同一部位进行反复穿刺，避免透避免在内瘘同一部位进行反复穿刺，避免透析血流过大。析血流过大。护理：护理：禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。静脉流出道的动薄弱易于发生破溃及感染。静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。切除血管瘤，重新脉瘤可采取血管成形术。切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘吻合血管，重建内瘘。预防：预防：一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在7mm以下，以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰较少
9、同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰较少见，一旦发生，采用内瘘包扎压迫，必要时可外科见，一旦发生，采用内瘘包扎压迫，必要时可外科手术缩小瘘口。手术缩小瘘口。护理：护理：观察病情，如发现病人胸闷、气促等，立即给予吸观察病情，如发现病人胸闷、气促等，立即给予吸氧，并告知医生予以处理。指导病人饮食，减少水氧，并告知医生予以处理。指导病人饮食，减少水钠摄入，维持较好的干体重。钠摄入，维持较好的干体重。早期可以通过抬高术侧肢体、握拳早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间或增加回流，减轻水肿，较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。位重
10、新制作内瘘。护理：轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量护理：轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可遂时间推移逐渐相应部位皮肤温度下降，可遂时间推移逐渐好转，若仍未见好转，患者感到手部疼痛及好转，若仍未见好转，患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分发麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分发现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。进行外科处理。预防：预防：穿刺应力争一针见血避免出现内瘘肿胀；透穿刺应力争一针见血避免出现内瘘肿胀；透析过程中做好管路的固定，对有不合作及躁析过程中做好管路的固定，对有不合作及躁动的患者要进行约
11、束，以避免出现内瘘肿胀。动的患者要进行约束，以避免出现内瘘肿胀。护理：一旦发现静脉高压即要做出评估，评护理：一旦发现静脉高压即要做出评估，评估内瘘血管的弹性、管路的震颤音强弱；与估内瘘血管的弹性、管路的震颤音强弱；与医疗一起完成再循环测定和做多普勒超声检医疗一起完成再循环测定和做多普勒超声检查。查。1、禁止在内瘘侧肢体抽血、输液；防止血流不畅导致瘘管堵塞。、禁止在内瘘侧肢体抽血、输液；防止血流不畅导致瘘管堵塞。2、禁止在内瘘侧肢体测血压、禁止在内瘘侧肢体测血压测体温。测体温。3、内瘘仅限于透析用。、内瘘仅限于透析用。4、教会病人保护自身内瘘，做到血液透析前保持穿刺部位的清洁，教会病人保护自身内瘘，做到血液透析前保持穿刺部位的清洁，减少瘘管感染的机会，血液透析前穿刺部位避免当日接触水。减少瘘管感染的机会，血液透析前穿刺部位避免当日接触水。 5、指导患者瘘侧肢体适当活动，但要注意防止外伤。经常活动未、指导患者瘘侧肢体适当活动，但要注意防止外伤。经常活动未造瘘肢体，以促进血液循环。穿刺点愈合后可洗澡和从事日常活造瘘肢体，以促进血液循环。穿刺点愈合后可洗澡和从事日常活动，注意防止感染。动，注意防止感染。
