1、一手术部位标识制度及流程二手术风险评估制度及流程三重大手术报告审批制度及流程四住院超过30天患者管理与评价制度五非计划再次手术管理制度及流程六围手术期管理制度培训内容 一、一、手术部位标识手术部位标识制制度度 与流程与流程 为确保手术患者的医疗安全，防止手术过程中患者及手术部位出现识别差错。提升医疗质量和保障医疗安全，特制定本制度。 （一）择期手术或急诊手术术前，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名性别、年龄、手术名称、手术部位）。 （二）经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。 （三）在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名手术名称、双侧 手术部位注明左、右。 （四）患者进手
2、术室前，责任护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查 皮肤准备情况。 （五）手术病人确认流程： 1、手术医生应该在术前一日或手术医嘱开出后用记号笔或棉签蘸龙胆紫对患者手术部位进行体表标识，以“”作为标识标志，并与患者或家属共同确认及核对手术部位。 2、接病人时，手术室人员与病房护士共同核对患者床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位体表标识，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。 3、手术医生、麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进 行四方核对，特别是涉及左右侧时，再次确认手术部位体表标识并签字。 4、手术医生与麻醉师、手术室护士在手术切皮前再次核对患者的姓名
3、、性别、年龄、手术部位及体表标识（尤其是左右侧），确认无误后方可开始手术。切实做到手术麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前“三确认”。 5、对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记，手术标记执行率95% 。（六）无手术部位及体表标识的手术病人麻醉科可以拒绝接病人入手术室。病人住院后准备手术病人住院后准备手术手术医师做手术标记手术医师做手术标记病人接到麻醉科等候区病人接到麻醉科等候区病区责任护士核对标记病区责任护士核对标记 麻醉科人员确认手术麻醉科人员确认手术部位标记是否完整部位标记是否完整将病人接入手术室将病人接入手术室标记
4、已完整标记已完整切皮前由手术医师、麻醉师、巡切皮前由手术医师、麻醉师、巡回护士再次共同确认手术标记回护士再次共同确认手术标记病区责任护士核对标记病区责任护士核对标记标记不完整标记不完整确认未完成项目确认未完成项目 通知科室医师通知科室医师 标记完整标记完整进行手术进行手术手术标记流程图手术标记流程图二、二、手术风险评估制度手术风险评估制度 及及 流流 程程 为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评价，依据中国医院协会关于发布和实施的通知(医协会发20097号)文件精神，结合我院实际，特制定本制度。 （一）凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进
5、行手术风险评估。 （二）医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并填写医院手术风险评估表（见附件）。 （三）择期手术患者，手术前24h手术医生、麻醉师应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案，手术可能面临的风险，获得其知情同意。 手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，报医务科
6、审批同意后方可手术。 （四）急诊手术患者，手术前24h主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果，获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2级时，必须同时向科主任汇报。 （五）、手术风险评估填写内容及流程 术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。 评估内容如下： 手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程
7、度分为四类： 类手术切口（清洁手术） 类手术切口（相对清洁切口） 类手术切口（清洁-污染手术） 类手术切口（污染手术） 麻醉分级（ASA分级） 参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-级： P1：正常的患者； P2：患者有轻微的临床症状； P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命； P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者； P6：脑死亡的患者。 手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组” 属急诊手术在“ ”打“”。 手术类别由麻醉医师在相应“ ”打“”。 随访：切口愈合与感
8、染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。手术医师、麻醉师、手术医师、麻醉师、巡回护士共同对病巡回护士共同对病人进行评估人进行评估评估风险级别较高评估风险级别较高时（时（NNIS2级、级、3级）级）评估风险级别较高评估风险级别较高时（时（NNIS0级、级、1级）级）手术医师请示科手术医师请示科主任主任上报医务科，医务上报医务科，医务科组织全院会诊科组织全院会诊拟定手术方案和拟定手术方案和麻醉方式麻醉方式告知患者或委托人评估结果、告知患者或委托人评估结果、手术方案、麻醉方式，嘱患者手术方案、麻醉方式，嘱患者或委托人签名。或委托人签名。手术风险流程评估手术风险流程评估 三、重大（特殊）手术三、重大
9、（特殊）手术报告审批制度与流程报告审批制度与流程 为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院安全，按照我院手术分级管理制度手术分级管理制度特特制定本制定本制度：制度： （一）（一）、定义：重大手术是指医院已开展，定义：重大手术是指医院已开展，但因客观或主观原因对患者生命或重要器官有直但因客观或主观原因对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且愈后不良的以及手术者或接威胁或损伤之危险且愈后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术被手术者情况特殊的手术. . （二）（二）、标准标准 1、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；、被手术者系外宾、华侨
10、、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派负责人；名社会人士以及民主党派负责人； 2、有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术 存在医疗纠纷的再次手术； 3、我院、我院手术分级管理制度手术分级管理制度中规定的四级中规定的四级手术中难度较大，可能引起纠纷的；手术中难度较大，可能引起纠纷的； 4、外院医师来本院参加手术者、（省级和国、外院医师来本院参加手术者、（省级和国家级专家）；家级专家）； 5、涉及法律问题的患者；涉及法律问题的患者； 6、可能导致毁容或致残的手术。、可能导致毁容或致残的手术。 （三）报告审批流程（三）
11、报告审批流程 1、一般的四级手术、新技术新项目手术及致、一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的残手术经科内讨论，科主任在已填写的重大重大（特殊）手术审批单（特殊）手术审批单上签署同意意见后，上上签署同意意见后，上报报 医务科；医务科； 2、医务科审批同意后报主管院长审批； 3、主管院长审批同意后、主管院长审批同意后, ,医务科备案并方可医务科备案并方可实施；实施； 4.手术科室及麻醉科严格遵循此规定开展手手术科室及麻醉科严格遵循此规定开展手术术. 重大（特殊）手术病例重大（特殊）手术病例科主任主持下组织全科术前讨论科主任主持下组织全科术前讨论主管医师负责填写主管
12、医师负责填写重大手术报重大手术报 告审批单告审批单科主任签字科主任签字医务科组织有关专家讨论后审批医务科组织有关专家讨论后审批通知科室实施手术通知科室实施手术 重大手术报告审批流程图重大手术报告审批流程图四、住院时间超过30天患者管理与评价制度 为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照二级综合医院评审评价标准最新要求，制定我院住院时间超过30天的患者管理与评价制度。 （一）患者因某种原因需长时间（30天以上住院），科室应进行严 格的监控和管理，建立专门的住院时间超过30天患者专项管理登记本； （二）住院时间超过30天患者专项管理登记本记录的
13、内容主要包 括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、病情分析、长时间住院原因分析，整改措施，科主任签名； （三）科室对住院时间超过30天患者的分析检测，记录应应及时登记 .科室每月对本科室该月出现的住院时间超过30天患者的情况进行分析、汇总. 必须附送一份交医务科存档； （四）及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或 不清楚而出现的纠纷； （五）五）对住院时间超过 30天的患者，科主任或副主任以上医师负责组织全科进行病例讨论。对长时间住院的原因进行讨论和分析，对患者进行病情评估，依据评估结果确定后续治疗方案； （六）医务科每周，每季度对住院时间超过30天患者进行汇总，分析
14、，督导，提出整改措施，督促其整改。患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄科科 室室住院号住院号 报销类别报销类别 入院时间入院时间入院诊断入院诊断病情介绍病情介绍长时间住院长时间住院原因分析原因分析 整改措施整改措施 管床医师：管床医师： 科主任：科主任： 年年 月月 日日 住住院院时时间间超超过过30天天患患者者评评估估表表五、非计划再次手术管理制度与流程 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进、保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，特制评价，严格控制非计划再次手术的发生率，
15、特制定本制度。定本制度。 定义定义：非计划再次手术是指在同一次住院期：非计划再次手术是指在同一次住院期间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，间因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成原因分为医源性因素即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即严重并发症必须施行再次手术，非医源性因素即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。进行再次手术。 规程：规程： 1.1.手术室与各手术科室设有非计划再次手术手术室与各手术科室设有非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：
16、患者专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、病案号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况； 2.非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案；术前要填写非计划再次手术报告表上报医务科（急诊手术应在术后2小时完成）； 3. 手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷； 4.非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估、处置预案及医患沟通方案。 5、手术科、各手术科室设非计划再次手术记、手术科、各手术科室设非计划再次手术记录本，按要求记录。非计划再次手术
17、术后，各手录本，按要求记录。非计划再次手术术后，各手术科室必须上报术科室必须上报非计划再次手术上报表非计划再次手术上报表，对，对再次手术原因进行分析，并提出整改措施。再次手术原因进行分析，并提出整改措施。 6. 实施非计划再次手术的科室应在严格执行实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度围手术期管理制度和和手术分级管理制度手术分级管理制度基础上，尽量做到非计划再次手术由科主任或副基础上，尽量做到非计划再次手术由科主任或副主任医师以上人员主刀，第一次主刀医师协助手主任医师以上人员主刀，第一次主刀医师协助手术。术。 7.科室每月对本科室出现非计划再次手术患科室每月对本科室出现非计划再次
18、手术患者的情况进行汇总者的情况进行汇总.分析分析.整改。填写整改。填写非计划再次非计划再次手术报告表手术报告表，一份存科室，一份上报医务科。一份存科室，一份上报医务科。 监管措施监管措施： 1.对对“非计划再次手术非计划再次手术”未按规定上报的科室未按规定上报的科室，扣除当月医疗质量分，扣除当月医疗质量分1分分/例，由此产生的相关费例，由此产生的相关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。并在院内通报。并在院内通报。 2、“非计划再次手术非计划再次手术”指标将作为对手术医指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次发生医师资格评价、再授
19、权的重要依据，对屡次发生医源性非计划再次手术者，将医师手术资质授权作源性非计划再次手术者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论降级处理。由科室手术资质评价小组讨论，讨论结果上报医务部，最后由医院医疗技术管理委员结果上报医务部，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予降级处理。会讨论决定予降级处理。 科室、手术室上报科室、手术室上报 非非 计计 划划 再再 次次 手手 术术 患患 者者 情情 况况 医务科医务科核实情况核实情况相关科室相关科室主管院长主管院长跟踪再次手术过程跟踪再次手术过程科室总结科室总结持续改进持续改进案例讨论、总结、改进措施、持续改进案例讨论、总结、改
20、进措施、持续改进监管手术后、护理监管手术后、护理并发症治疗预后并发症治疗预后监管手术文件监管手术文件非非计计划划再再次次手手术术监监控控流流程程图图科室科室住院号住院号 床号床号入院日期入院日期 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄管床医师管床医师 第一次手术名称第一次手术名称手术时间手术时间再再次次手手术术理理由由和和科科室室讨讨论论意意见见再次手术名称再次手术名称术者术者 目前诊断目前诊断 麻醉方式麻醉方式再次手术日期再次手术日期 年年 月月 日日医务科意见医务科意见主主 管管 院院 长意见长意见 注：注：1、凡遇非计划再次手术必须进行术前讨论、凡遇非计划再次手术必须进行术前讨论 ，科主任，科
21、主任/副主任医师副主任医师以上职称主持，手术医师、麻醉医师等有关人员共同参加。以上职称主持，手术医师、麻醉医师等有关人员共同参加。2 2、凡遇非计划再次手术经治医师必须认真填写非计划再次手术审批、凡遇非计划再次手术经治医师必须认真填写非计划再次手术审批表，审批后方可手术。表，审批后方可手术。 申请日期申请日期： 年年 月月 日日非计划再次手术审批表非计划再次手术审批表六六、围手术期管理制度围手术期管理制度 为了使风险防范前伸，构建安全屏障，根据卫生部发围手术期管理制度结合我院实际情况，制定我院围手术期管理制度，以期达到提高医疗质量，防范风险和减少医疗纠纷的目的。 定义：围手术期管理是指医疗机构
22、在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的规范管理的总称。 （一）手术前管理制度： 1. 履行手术前患者知情同意手术前术者及麻醉医师必须亲自查看患者，向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，征得其同意并由患者或患者授权代理人签字。如遇紧急手术或急救患者不能签字，患者家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。具体的术前告知内容应包括：患者病情、手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目、可能的并发症、其它可选择手术方式等内容； 2.对重大（三级及以上手术）、疑难、破坏性（重要脏器切除、截肢等）、高风险、特殊身份患者（本院职工
23、及其近亲、社会名流）及新开展的手术，由科主任把关进行术前讨论，在病历当中书写术前讨论记录，并将讨论情况详细记载在疑难病历讨论登记本中； 3.手术主刀医师应在手术前备皮后用记号笔或其他方式对患者手术部位进行体表标识，并与患者或家属共同核对，并确认； 4. 主管医师及主刀医师在手术前核查各项术前准备，包括手术部位标记无误、手术和麻醉知情同意书、输血知情治疗同意书等。准备输血的患者血型、感染筛查（肝功能、乙肝五项、梅毒抗体）及术前备血完成，并完成术前小结、术前讨论等。进手术室之前，术前各项准备均应全部完成； 5、根据手术治疗计划方案进行手术前的各项准备，术前，责任护士或主班护士遵医嘱对手术患者进行术
24、前准备及查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术部位），经查对无误后，对手术区域进行皮肤准备，并根据手术要求决定手术区域的处理（是否包裹、固定）。护士长应对术前护理工作实施情况进行检查，确保准备无误； 6. 所有术前准备医疗行为应在病历上有记录。 （二）手术中管理制度： 1.要在接诊时及手术开始前要认真按照医院手术确认制度及工作流程,做好患者身份、手术部位及手术方式的确认及核查工作,认真填写手术安全核对表； 2. 当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室,由手术者讲述重要步骤、可能的意外及相应的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核
25、对的要求执行； 3. 手术过程中术者对病人负有完全责任,助手须按照术者要求协助术者发现书中疑难问题,必要时须请示上级医师 ； 4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人,不得擅自离岗 ； 5. 手术中如确需更改原订手术方案,术者在决定术前未确定的脏器切除,使用贵重耗材等情况时,要及时请示上级医师,必要时向医务科或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施 6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息有效期,条形码应贴在手术护理记录单的背面； 7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示，并在病案中记录，手术中切取的标本及时按要求处理,在标本容器上注明科别、姓名、住院号、标本名称由手术医师
26、填写病理检查申请单，手术中需做冰冻切片时,切除的标本由手术室专人及时送病理科,专人取回病理报告； 8. 凡参加手术的工作人员,要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规,注意执行保护性医疗制度,术中不谈论与手术无关的事情，术中实施自体血回输时,严格执行临床输血技术规范； 9. 严格执行手术风险评估制度,认真填写手术风险评估表。 （三）术后管理： 1. 手术结束后,术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录），手术记录应在规定时限内（术后24h内）及时、准确、真实、全面地完成 ； 2. 麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估,尤其对全麻术后病人,麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室），并对重点病人实行术后24小时随访且有记录； 3. 手术后并发症的预防具体措施必须到位；所有手术均应有预防“深静脉栓塞”的相关措施； 4. 手术主刀医师在术后小时内必须查房一次，并有相应的病程记录。术后天内每天至少有次查房记录。术后48小时应有上级医师查房记录。 （四）围手术期医嘱管理制度 1、手术前后医嘱必须由手术医师（术者或一助）开具； 2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品，按国家有关规定执行； 3、未尽事宜按医嘱管理制度执行。谢谢大家谢谢大家
