1、12目录/Contents01020304病例报告治疗经过术前护理诊断术后护理诊断姓名：董，住院号，女性，28岁，初中，本市人，因“停经36+6周，无腹痛，无阴道流血、流液”于2016年12月04日门诊收治步行入院。诊断：1、G2P1孕36+6周LOA待产2、凶险性前置胎盘3、妊娠合并贫血4、疤痕子宫4 T：36.4 C P：86次/分 R ：18次/分 Bp120/80mmHg 身高： 150cm 体重： 65Kg 水肿：无 宫高： 30cm 腹围：90cm 估计胎儿大小：2900g Barthel: 80 分 Autar ：6分 NRS 0分 预防跌倒与坠床评分：0分 压疮评分：19分5四
2、 史现病史既往史过敏史家族史v停经36+6周 ，无宫缩，无阴道流血，末次月经：2016-03-19，预产期：2016-12-26 ，孕期外院建卡检查，产超提示：完全性前置胎盘、胎盘植入，孕期有间断阴道少量出血。既往史：心肺肾疾病史：无。药物过敏史：无。预防接种史：有。传染病史：无。手术史：2012孕足月剖宫产。否认食物、药物过敏史否认有高血压、糖尿病、肿瘤等家族史6无吸烟、饮酒及毒麻嗜好饮 食排 泄自理情况保健措施嗜 好食欲好，不挑食，一日三餐大便每日一次，小便正常平日生活基本能自理，建卡定期产前检查每天睡眠10小时，睡眠质量好，偶有失眠休息与睡眠7恐惧无经济负担家庭成员关系和睦，夫妻感情较好
3、对疾病了解一般性格随和，喜于人交往基本能适应医院环境精神状态对疾病 认识性格及交往能力心理状态家庭关系经济状况8入院时实验室检查及阳性体征血红蛋白 ： 97g/L (115-150)； B超：胎盘附着子宫下段，完全覆盖宫颈内口，胎盘与肌壁分界不清；盆腔MR平扫：胎盘后壁，完全覆盖宫颈口，完全性前置胎盘。 9入院12-0412-05术前准备在全麻及硬膜外麻醉下行膀胱镜检查及双侧输尿管双J管放置+子宫体部剖宫产+子宫捆绑术+双侧子宫动脉上行支结扎术+宫腔填塞，术中出血2500mL12-07输血浆500mL输红细胞5u，胃肠功能恢复，体温39.7，于地米，异丙嗪，补液对症治疗，P170，予心电图，会
4、诊.12-0812-0610拔出尿管，小便自解畅12-11术后第五天12-12术后第六天拔除颈静脉置管12-09术后第三天拔出腹部引流管和取出宫腔纱布出院12-14术后第八天出院三周后取输尿管双J管11双侧输尿管双J管放置12-06-12:15 硬膜外麻醉全麻下剥离胎盘15：50手术结束娩一2450g男婴，出 生 后 一 分 钟Apgar评分8分，因高危儿转新生儿科予缩宫、结扎子宫动脉上行支、子宫捆绑术、宫颈纱布填塞，膀胱与子宫下段粘连分离时出血予结扎止血（腹腔置引流管一根）术中出血2500ml,输液4585ml（血浆375ml,红细胞6u,冷沉淀10u）,尿量600ml膀胱镜胎盘完全覆盖宫颈
5、内口，与子宫广泛粘连，下段植入子宫疤痕达浆膜层剖宫产17:20返回病房术中情况12术后情况产妇神志清楚、T:36.8 ， P:90次/分 ， R:16次/分，Bp:107/78mmHg，右颈静脉置管一根、畅、置管深度12cm,左臂留置外周静脉一根接镇痛泵，子宫收缩好，平脐，腹部切口敷料包扎好，无渗血渗液，腹部引流管一根，引出血性液体约20ml,导尿管在位、畅、色淡红。Barthel:15分 Autar ：12分 NRS 2分 预防跌倒与坠床评分：2分 压疮评分：16分13术前护理诊断：与胎盘缺血缺氧有关3、恐惧：与担心手术效果，胎儿情况、环境改变有关4、有感染的危险：与前置胎盘靠近子宫颈口，细
6、菌易经阴道上行感染有关5、知识缺乏：缺乏疾病相关知识6、营养失调：低于机体需要量：与铁供应不良、阴道出血、妊娠期生理性贫血有关术前护理诊断1、潜在并发症：出血性休克、下肢静脉血栓 7、自理能力部分缺陷：与需卧床有关14术前护理诊断护理目标：及时发现阴道出血、下肢静脉血栓症状并及时处理护理措施： 卧床休息，左侧卧位为佳，禁止经阴道检查，减少刺激以免诱发宫缩引发阴道出血 遵医嘱备血； 出血时遵医嘱应该抑制子宫收缩和止血药； 使用Autar评分表中 - 条预防措施 ； 护理评价：12-06-11:30阴道无流血，无下肢静脉血栓形成，行剖宫产手术。1、潜在并发症：出血性休克、下肢静脉血栓152、胎儿受
7、伤的危险：与胎盘缺血缺氧有关护理目标：及时发现胎儿宫内缺氧护理措施： 予听胎心、胎心监护、指导产妇自数胎动； 每日间断低流量吸氧，改善胎儿宫内缺氧状态； 卧床休息，尽量左侧卧位（缓解子宫右旋，避免压迫腹主动脉、下腔静脉）； 如疑有胎窘情况立即汇报医生做好手术准备；护理评价：12-06-11:30胎心145次/分。术前护理诊断163、恐惧：与担心手术效果，胎儿情况、环境改变有关护理目标：孕妇主诉情绪放松，舒适感增加护理措施： 多与患者沟通，交流，理解病人的感受； 介绍主任，管床医生，管床护士，宣传同种案例转好的案例； 详细讲解术前、术中、术后注意事项； 动员家庭支持，给予病人安慰； 告知产妇医院
8、对婴儿的抢救及治疗水平； 介绍住院环境，创造安静通风无刺激的环境，保证充足的睡眠；护理评价：12-06 孕妇了解疾病基本知识，心态平和，积极配合治疗护理。术前护理诊断174、有感染的危险：与前置胎盘靠近子宫颈口，细菌易经阴道上行感染有关护理目标：孕妇无感染发生护理措施： 保持个人卫生，勤换内裤，保持床单元干净； 严格无菌操作，做好会阴护理； 遵医嘱应用抗生素；护理评价：12-06-11:30孕妇未发生感染。术前护理诊断185、知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理目标：患者能够掌握凶险性前置胎盘相关知识。护理措施：向孕妇详细介绍凶险性前置胎盘的疾病特点及注意事项；向孕妇介绍治疗方法及治疗中遇到的风险及
9、应对方法；向孕妇做好术前健康宣教，及术后护理重点。 护理评价：12-05 患者能够掌握凶险性前置胎盘相关知识。术前护理诊断196、营养缺乏：低于机体需要量：与铁供应不良，阴道出血，妊娠期生理性贫血有关护理目标：维持血红蛋白110g/L。护理措施： 指导孕妇多食含铁丰富的食物如猪肝、动物血、肉类、木耳、海带，同时摄入富含维生素C的水果如橘子、橙子等； 必要时遵医嘱口服铁剂、静脉注射铁剂、输血等治疗； 卧床休息，避免长时间站立及不必要的检查，以免出血；护理评价：12-06血红蛋白未下降。术前护理诊断207、自理能力部分缺陷：与需卧床有关护理目标：满足孕妇的需求护理措施： 向孕妇讲解如何使用床头铃来
10、寻求护士的帮忙； 向家属解释卧床，减少活动的意义，争取到家属的支持与照顾； 巡视病房时主动询问孕妇是否需要帮忙；护理目标：12-06-11:30孕妇日常生活需求得到满足。术前护理诊断21术后护理诊断1、体液不足的危险：与术中出血有关。2、潜在并发症：出血、下肢静脉血栓，管道引流不畅、滑脱的可能。3、有感染的危险：于失血后抵抗力降低，手术操作，留置管道等有关。4、营养失调：低于机体需要量：与大量失血、创伤后机体代谢增多有关。5、焦虑：与担心愈后及婴儿安全有关。术后护理诊断6、舒适的改变：与切口疼痛、宫缩痛、产褥汗有关。22术后护理诊断7、自理能力缺陷：与手术有关8、活动无耐力：与产后大量出血致贫
11、血有关。9、知识缺乏：缺乏术后相关知识。10、体温过高：与手术、输血反应等有关。11、乳汁淤积的可能：与母婴分离有关。术后护理诊断12、便秘的可能：与产后肠蠕动减弱及活动减少。231、体液不足的危险：与术中出血有关护理目标：维持有效组织器官灌注量，出血得到控制。护理措施： 监测生命体征、保持气道通畅，吸氧； 按摩按压子宫，观察子宫收缩情况及宫高情况，准确记录阴道出血、腹腔引流的量、颜色、性状； 建立两条静脉通道，遵医嘱应用缩宫素、止血、抗炎补液治疗； 准确记录24h出入量、注意休克指数； 观察病人有无心慌，面色等休克症状； 遵医嘱及时检查血常规、血凝常规；术后护理诊断24, 12月4日, 1脉
12、搏, 12月4日, 80脉搏, 12-05-14:00, 86脉搏, 12-06-14:00, 90脉搏, 12-06-18:00, 104脉搏, 12-07-06:00, 118脉搏, 12-07-10:00, 132脉搏, 12-07-14:00, 140脉搏, 12-07_18:00, 150脉搏, 12-07-22:00, 150脉搏, 12-08-02:00, 170脉搏, 12-08-06：:0 , 130脉搏, 12-08-14:00, 127脉搏, 12-08-18:00, 125脉搏, 12-09-06:00, 104脉搏, 12-09-14:00, 101脉搏, 12-09
13、-18:00 , 106脉搏, 12-10-06:00, 92脉搏, 12-10-14:00, 86脉搏, 12-10-18:00, 88脉搏, 12月11日, 86脉搏, 12月12日, 86脉搏, 12月13日, 84收缩压, 12月4日, 120收缩压, 12-05-14:00, 118收缩压, 12-06-14:00, 107收缩压, 12-06-18:00, 125收缩压, 12-07-06:00, 111收缩压, 12-07-10:00, 120收缩压, 12-07-14:00, 130收缩压, 12-07_18:00, 116收缩压, 12-07-22:00, 112收缩压, 1
14、2-08-02:00, 118收缩压, 12-08-06：:0 , 97收缩压, 12-08-14:00, 108收缩压, 12-08-18:00, 118收缩压, 12-09-06:00, 108收缩压, 12-09-14:00, 118收缩压, 12-09-18:00 , 125收缩压, 12-10-06:00, 120收缩压, 12-10-14:00, 126收缩压, 12-10-18:00, 125收缩压, 12月11日, 115收缩压, 12月12日, 130收缩压, 12月13日, 120舒张压, 12月4日, 80舒张压, 12-05-14:00, 76舒张压, 12-06-14
15、:00, 78舒张压, 12-06-18:00, 88舒张压, 12-07-06:00, 76舒张压, 12-07-10:00, 80舒张压, 12-07-14:00, 88舒张压, 12-07_18:00, 70舒张压, 12-07-22:00, 72舒张压, 12-08-02:00, 88舒张压, 12-08-06：:0 , 63舒张压, 12-08-14:00, 73舒张压, 12-08-18:00, 70舒张压, 12-09-06:00, 76舒张压, 12-09-14:00, 86舒张压, 12-09-18:00 , 83舒张压, 12-10-06:00, 80舒张压, 12-10-
16、14:00, 83舒张压, 12-10-18:00, 82舒张压, 12月11日, 82舒张压, 12月12日, 80舒张压, 12月13日, 7802040608010012014016018012月4日12-05-12-06-12-06-12-07-12-07-12-07-12-12-07-12-08-12-08-12-08-12-08-12-09-12-09-12-09-12-10-12-10-12-10-12月11日12月12日12月13日脉搏收缩压舒张压P118心电图,静推葡萄糖酸钙1gP150，心内科、ICU会诊，生理盐100ml+地佐辛20静脉泵入维持24小时输血浆500mlP1
17、70,心电图，血气分析，会诊护理评价：未发生休克25护理评价：未发生休克入量(L), 12月6日, 6.8入量(L), 12月7日, 4.96入量(L), 12月8日, 4.73入量(L), 12月9日, 1.5入量(L), 12月10日, 1.3出量(L), 12月6日, 2.4出量(L), 12月7日, 4.4出量(L), 12月8日, 1.8出量(L), 12月9日, 1.8出量(L), 12月10日, 2.1中心静脉压, 12月6日, 6中心静脉压, 12月7日, 5.5中心静脉压, 12月8日, 12中心静脉压, 12月9日, 11中心静脉压, 12月10日, 10中心静脉压, 12
18、月11日, 9.50246810121412月6日12月7日12月8日12月9日12月10日12月11日图表标题入量(L)出量(L)中心静脉压中心静脉压1226护理评价：术后出血得到控制腹腔引流液, 12月6日, 500腹腔引流液, 12月7日, 200腹腔引流液, 12月8日, 50腹腔引流液, 12月9日, 5阴道出血量, 12月6日, 100阴道出血量, 12月7日, 50阴道出血量, 12月8日, 20阴道出血量, 12月9日, 20阴道出血量, 12月10日, 10, 12月6日, 1010020030040050060012月6日12月7日12月8日12月9日12月10日腹腔引流液
19、阴道出血量50020050510050201020272、潜在并发症：出血、下肢静脉血栓，管道引流不畅、滑脱的可能护理目标：无并发症发生护理措施： 严密监测生命体征，宫缩及宫高情况，阴道出血量及颜色性状； 遵医嘱监测血常规及血凝常规，注意血红蛋白下降情况； 按颈内静脉置管、外周静脉置管护理进行护理； 按输尿管双J管、尿管进行护理； 按Autar评分表中-条预防措施进行护理；护理评价：无并发症发生。术后护理诊断283、有感染的危险：与失血后抵抗力降低，手术操作，留置管道有关护理目标：产妇无感染征象护理措施： 严格无菌操作，做好会阴护理，保持会阴部清洁； 观察产妇阴道流血情况、有无异味，观察体温，
20、感染指标的变化； 房间定时通风，消毒、及时更换衣物及床单被罩，保证床单元干净整洁； 做好管道护理，及时评估产妇情况及时拔管； 遵医嘱应用抗生素； 术后护理诊断29护理评价12-12白细胞正常白细胞, 12月4日, 8.81白细胞, 12月6日, 12.33白细胞, 12-07-09:00, 14.08白细胞, 12-07-22:00, 14.93白细胞, 12-08-06:00, 12.48白细胞, 12-08-16:00, 16.95白细胞, 12月9日, 18.93白细胞, 12月12日, 6.4, 12月4日, 10246810121416182012月4日12月6日12-07-09:0
21、012-07-22:0012-08-06:0012-08-16:0012月9日12月12日图表标题白细胞头孢替安更换哌拉西林他唑巴坦q8h3012-09体温正常体温, 12-04-18：:0, 36.5体温, 12-05-14:00, 36.7体温, 12-06-14:00, 36.8体温, 12-07-14:00, 37体温, 12-07-18:00, 38.5体温, 12-07-22:00, 38.4体温, 12-08-02:00, 39.7体温, 12-08-06:00, 36.5体温, 12-08-10:00, 36.9体温, 12-08-14:00, 37.4体温, 12-08-18
22、:00, 38.3体温, 12-08-22:00, 37.8体温, 12-0902:00, 36.8体温, 12-09-06:00, 36.4体温, 12-09-10:00, 36.8体温, 12-09-14:00, 36.8体温, 12-09-18:00, 37.8体温, 12-09-22:00, 36.5体温, 12-10-14:00, 36.9体温, 12-11-14:00, 37体温, 12-12-14:00, 36.6体温, 12-13-14:00, 36.73435363738394012-04-18：:012-05-14:0012-06-14:0012-07-14:0012-07
23、-18:0012-07-22:0012-08-02:0012-08-06:0012-08-10:0012-08-14:0012-08-18:0012-08-22:0012-0902:0012-09-06:0012-09-10:0012-09-14:0012-09-18:0012-09-22:0012-10-14:0012-11-14:0012-12-14:0012-13-14:00体温T38.5物理降温T39.7地米10mg、异丙嗪25mg静推，血细菌培养+药敏T38.3布洛芬混悬液，血细菌培养 +药敏314、营养失调：低于机体需要量：与大量失血、创伤后机体代谢增多有关；护理目标：满足机体需要
24、。护理措施： 遵医嘱补充白蛋白，血制品，能量。 指导术后六小时进食水，米汤等无糖、无奶流食； 指导胃肠功能恢复后进食稀饭，蛋羹等半流食； 指导琢渐过度到正常饮食，以高蛋白、高维生素富含铁易消化的多汤饮食术后护理诊断32护理评价：产妇12-08胃肠功能恢复，满足机体需求。血红蛋白, 12月4日, 9.7血红蛋白, 12月6日, 8.2血红蛋白, 12-07-09:00, 8.2血红蛋白, 12-07-22:00, 6.9血红蛋白, 12-08-06:00, 6血红蛋白, 12-08-16:00, 6.7血红蛋白, 12月9日, 8.8血红蛋白, 12月12日, 10, 12月4日, 1, 12月
25、4日, 102468101212月4日12月6日12-07-09:0012-07-22:0012-08-06:0012-08-16:0012月9日12月12日血红蛋白输血浆500mL输红细胞2u输红细胞3u血红蛋白正常值115-150g/L血红蛋白100 g/L可不考虑输注红细胞，而60 g/L几乎都需要输血，80 g/L。97828269606788100静滴白蛋白20g与脂肪乳氨基酸葡萄糖1440ml33 5、焦虑：与担心愈后及婴儿安全有关护理目标：积极配合治疗护理措施： 向产妇讲解她术后可能出现的问题，我们将会采取的措施来保证她的安全、让其情绪放松； 询问并耐心倾听产后的感受，能够及时发
26、现问题并解决问题，提高产妇对我们的信任； 与新生儿科沟通，告知产妇小婴情况；护理评价：12-07产妇配合治疗。术后护理诊断346、舒适的改变：与切口疼痛、宫缩痛、产褥汗有关；护理目标： 患者疼痛减轻，舒适度增加。护理措施：指导产妇正确使用镇痛泵的方法；倾听产妇主诉，按我院疼痛规定进行疼痛评估和护理；向产妇解释宫缩痛的原因及意义；解释产褥汗，科学做月子，及时更换衣物，床单元，保证产妇舒适；护理评价：12-07 产妇NRS评分2分，12-08NRS评分2分，12-09NRS评分1分。术后护理诊断357、自理能力缺陷：与手术有关护理目标：满足产妇最基本的需求护理措施： 经常巡视病房，询问其需求并满足
27、其需求。 做好术后五个一； 指导早期活动的好处及活动减少疼痛的方法； 取得家庭支持，指导术后的护理；护理评价:产妇在住院期间基本生活得到满足。术后护理诊断368、活动无耐力：与产后大量出血致贫血有关术后护理诊断护理目标：产妇精神、体力得以恢复护理措施： 遵医嘱输血及铁剂治疗； 指导产妇均衡饮食，尤其进食含铁丰富食物如黑木耳、猪肝汤、红肉等，并同时食用富含维生素C水果及蔬菜以利于铁的吸收； 指导、协助产妇循序渐进活动利于体力恢复；护理评价:2016-12-09产妇精神好、食欲好、自由下床活动 2016-12-09血红蛋白88g/L，2016-12-09血红蛋白100g/L。379、知识缺乏：缺乏
28、术后相关知识；护理目标：产妇掌握术后相关知识护理措施： 按剖宫产术后饮食进行指导：禁食水-流食-半流食-普食； 按剖宫产术后运动进行指导：被动运动-踝泵运动-床上活动-床下活动； 指导产后康复操； 指导母婴分离乳房护理；护理评价：产妇掌握乳房护理技能，泌乳畅术后护理诊断38产后康复操3910、体温过高：与手术，输血反应有关护理目标：对症处理护理措施： 观察体温变化，产妇有无出汗，及时更换衣物。 指导多饮水，温湿毛巾擦浴。 向产妇讲解发热的可能原因及处理办法。 遵医嘱应用抗生素及检查感染指标。护理评价：12-08 白细胞高，血培养阴性12-10 白细胞下降，体温正常护理诊断40体温, 12-04
29、-18：:0, 36.5体温, 12-05-14:00, 36.7体温, 12-06-14:00, 36.8体温, 12-07-14:00, 37体温, 12-07-18:00, 38.5体温, 12-07-22:00, 38.4体温, 12-08-02:00, 39.7体温, 12-08-06:00, 36.5体温, 12-08-10:00, 36.9体温, 12-08-14:00, 37.4体温, 12-08-18:00, 38.3体温, 12-08-22:00, 37.8体温, 12-0902:00, 36.8体温, 12-09-06:00, 36.4体温, 12-09-10:00, 3
30、6.8体温, 12-09-14:00, 36.8体温, 12-09-18:00, 37.8体温, 12-09-22:00, 36.5体温, 12-10-14:00, 36.9体温, 12-11-14:00, 37体温, 12-12-14:00, 36.6体温, 12-13-14:00, 36.73435363738394012-04-18：:012-05-14:0012-06-14:0012-07-14:0012-07-18:0012-07-22:0012-08-02:0012-08-06:0012-08-10:0012-08-14:0012-08-18:0012-08-22:0012-090
31、2:0012-09-06:0012-09-10:0012-09-14:0012-09-18:0012-09-22:0012-10-14:0012-11-14:0012-12-14:0012-13-14:00体温T38.5物理降温T39.7地米10mg、异丙嗪25mg静推，血细菌培养+药敏T38.3布洛芬混悬液，血细菌培养 +药敏41术后护理诊断11、乳汁淤积的可能：与母婴分离有关护理目标：保持泌乳通畅护理措施： 心理护理：加强与产妇沟通，了解其需求与感受，给予必要的心里支持，提供新生儿情况，让家属关心、支持产妇； 加强健康教育：讲解怀孕后期乳房已有乳汁分泌，分娩后无新生儿吸吮，易发生乳房肿胀；
32、 母婴分离6小时内，教会产妇正确的乳房护理方法及挤奶手法，并每3小时挤奶1次，保证泌乳； 每班询问并查看挤奶情况，是否有奶胀；护理评价：12-14 产妇乳房软，泌乳畅。42母婴分离挤奶手法一、建立射乳反射1、建立信心，必要时看婴儿照片；2、喝一些热饮如汤类；3、热敷乳房，用手指轻轻揉搓或牵拉乳头，轻柔地按摩或拍打乳房；43母婴分离挤奶手法二、人工挤奶：拇指及食指放在距乳头根部2cm处，两指相对，其余手指托住乳房，拇指与食指向胸壁方向轻轻下压，反复一压一放，几次挤压后，会有乳汁滴出，从各个方向进行挤压，挤压时不能挤压乳头，手指不应用有滑动或摩擦式动作，一侧乳房至少挤压3-5分钟换另一侧乳房，持续
33、时间20-30min44母婴分离挤奶手法 三、吸奶器挤奶：分娩6小时后使用吸奶器，间隔3小时一次，每侧乳房3-5分钟，两侧交替进行，持续时间：10-15分钟，母婴分离时间长者建议使用电动吸奶器45母乳保存25-37度度15-25度度15度以下度以下挤出的母乳4h8h24h2-4度度冰箱冷藏室冰箱冷藏室-18度度挤出母乳2天5-6天6月46术后护理诊断12、有便秘的可能：与产后肠蠕动减弱及活动减少有关护理目标：产妇大便通畅，无便秘发生护理措施： 指导产妇产后饮食以清淡易消化软食为主，给予高蛋白、高维生素、富含纤维素的食物，如新鲜蔬菜、水果等。 指导产妇凯格尔运动 宣教产妇产后活动的好处，鼓励其早日下床活动 必要时，遵医嘱给予开塞露纳肛以免增加腹压造成对盆底肌的损害护理评价：12-09自解大便后每日一次。4748
