1、典型病例典型病例一般资料：李李，女，女，11岁，学生。岁，学生。病 史l主诉：主诉：自幼反复咳喘、加重20天l现病史：现病史：生后个多月因“毛支”第一次住院10余天。岁后多在“感冒”后出现咳嗽，伴有时喘憋，多用抗生素、地塞米松、茶碱等治疗7-8天好转。6岁前每年发作5-6次以上。之后发作减少，大概冬秋季每年1-2次。9岁咳嗽伴喘憋2月余不好转，被诊断为“支气管哮喘”。l近2年不规律使用普米克、辅舒酮、万托林、酮替芬、氨茶碱等治疗。l求诊前已用辅舒酮辅舒酮125g bid 治疗3月，平时无明显喘憋，晨起或活动后有时咳嗽。病 史l20天前有咳嗽、喘憋。开始4-5天咳嗽、流涕，伴发热，最高体温37-
2、38.7 ，之后未再发热，但咳喘逐渐加重咳喘逐渐加重。l有个人湿疹史l其母亲有“鼻炎”，年幼时“反复咳嗽”。病 史体格检查lT36.8，有眼袋，精神可，偏胖（体重58kg），无明显紫绀，呼吸20次/分，心率96次/分，血压102/64mmHg。l双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音、哮鸣音。l血常规 WBC 13.0109/L，N 77%，EOS 5.8%lCRP ：26.5mg/dll胸片：双肺纹理增多lFEV1%： 58%l骨密度偏低l支气管舒张试验（+）辅助检查问题 一对该患儿的初步诊断是什么？支气管哮喘，轻度，部分控制支气管哮喘，轻度，部分控制支气管哮喘，轻度，未控制支气管哮喘，轻度，未控制支气
3、管哮喘，中度，部分控制支气管哮喘，中度，部分控制支气管哮喘，中度，未控制支气管哮喘，中度，未控制指近指近3个月内不同个月内不同频度和（或）不频度和（或）不同程度地出现过同程度地出现过喘息、咳嗽、气喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状促、胸闷等症状分分 期期急性发作期急性发作期临床缓解期临床缓解期分期分期指突然发生喘息、咳嗽、气促、指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧胸闷等症状，或原有症状急剧加重加重指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上个月以上中华医学会儿科学分会呼吸学组.
4、 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.分级分级 病情严重程度的分级病情严重程度的分级病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据严重程度严重程度（5 5岁）岁）日间症状日间症状夜间症状夜间症状/ /憋醒憋醒应急缓应急缓解药的解药的使用使用活动活动受限受限肺功能肺功能(5(5岁适用岁适用) )急性发作急性发作( (需使用全需使用全身激素治疗身激素治疗) )间歇状态间歇状态( (第第1 1级级) )2 d/2 d/周，周，发作间歇无发作间歇无症状症状2 2 次次/ /月月2 d/2 d/周周无无FEV1FEV1或或PEF
5、 PEF 正常预正常预计值的计值的80%80%，PEFPEF或或FEV1FEV1变异率变异率20%2 d/2 d/周，但周，但非每天有症非每天有症状状3-4 3-4 次次/ /月月2 d/2 d/周，周，但非每天但非每天使用使用轻微轻微受限受限FEV1FEV1或或PEF PEF 正常预正常预计值的计值的80%80%，PEFPEF或或FEV1FEV1变异率变异率20%-30%20%-30%22次次/ /年，根年，根据发作的频率据发作的频率和严重度确定和严重度确定分级分级中度持续中度持续( (第第3 3级级) )每天有症状每天有症状1 1 次次/ /周，周，但非每晚有但非每晚有症状症状每天使用每天
6、使用部分部分受限受限FEV1FEV1或或PEFPEF达正常预计达正常预计值的值的60%-79%60%-79%，PEFPEF或或FEV1FEV1变异率变异率30%30%重度持续重度持续( (第第4 4级级) )每天持续有每天持续有症状症状经常出现，经常出现，通常每晚均通常每晚均有症状有症状每天多次每天多次使用使用严重严重受限受限FEV1FEV1或或PEF PEF 30%30%注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作中华医学会儿科学分
7、会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.分级分级 控制水平的分级控制水平的分级哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制控制程控制程度度日间症状日间症状夜间夜间症状症状/ /憋醒憋醒应急缓应急缓解药的解药的使用使用活动活动受限受限肺功能肺功能(5(5岁适岁适用用) )定级标准定级标准急性发作急性发作( (需使用全身激素需使用全身激素治疗治疗) )控制控制无无( (或或2 2 d/d/周周) )无无无无( (或或2 2 次次/ /周周) )无无正常预计正常预计值或本人最值或本人最佳值的佳值的80%80%满足
8、前述所有条件满足前述所有条件0-1 0-1 次次/ /年年部分控制部分控制2 d/2 d/周或周或2 d/2 d/周但周但多次出现多次出现有有2 2 次次/ /周周有有 3 3 次次/ /年年注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.分级分级 哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级l哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发中华医学会儿科学分会呼吸学
9、组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.初步诊断1.支气管哮喘（中度，未控制）支气管哮喘（中度，未控制）2.支气管炎支气管炎问题二该患儿哮喘未控制的原因是什么？该患儿哮喘未控制的原因是什么？哮喘未控制的原因分析n呼吸道感染诱发；n治疗不足治疗不足问题 三考虑选用何种治疗方案？治疗的目标：达到并维持哮喘的控制治疗的目标：达到并维持哮喘的控制l达到并维持症状的控制l维持正常活动，包括运动能力l使肺功能水平尽量接近正常l预防哮喘急性发作l避免因哮喘药物治疗导致的不良反应l预防哮喘导致的死亡中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.长长
10、期期持持 续续规规 范范个体化个体化坚坚持持防治原则防治原则中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.治治 疗疗l急性发作期急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗l慢性持续期和临床缓解期慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.长期治疗方案长期治疗方案l对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案l在各级治疗中，每13个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案：如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考
11、虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况如未控制，升级或越级治疗直至达到控制中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.5岁儿童的长期治疗方案岁儿童的长期治疗方案任何年龄都不应将任何年龄都不应将LABA作为单药治疗，只能在使用适量作为单药治疗，只能在使用适量ICS时时作为联合治疗使用作为联合治疗使用 降级降级 治疗级别治疗级别 升级升级 第第1 1级级第第2 2级级第第3 3级级第第4 4级级第第5 5级级哮喘防治教育、哮喘防治教
12、育、环境控制环境控制哮喘防治教育、环境控制哮喘防治教育、环境控制按需使用速效按需使用速效2 2受体激动剂受体激动剂按需使用速效按需使用速效2 2受体激动剂受体激动剂一般不需要一般不需要治疗方案治疗方案非药物干预非药物干预应急药物应急药物控制药物控制药物选用下列一种选用下列一种 低剂量吸入糖低剂量吸入糖皮质激素皮质激素(ICS)(ICS) 白三烯受体拮白三烯受体拮抗剂抗剂(LTRA)(LTRA)选用下列一种选用下列一种 低剂量低剂量ICSICS加吸加吸入型长效入型长效2受体受体激动剂激动剂(LABA) 中高剂量中高剂量ICSICS 低剂量低剂量ICSICS加加LTRALTRA选用下列一种选用下列
13、一种 中高剂量中高剂量ICS加加LABA 中高剂量中高剂量ICS/LABA加加LTRA或缓释茶或缓释茶碱碱选用下列一种选用下列一种 中高剂量中高剂量ICS/LABA加加LTRA和和(或或)缓释茶缓释茶碱加口服最小剂量的碱加口服最小剂量的糖皮质激素糖皮质激素 中高剂量中高剂量ICS/LABA加加LTRA和和(或或)缓释茶缓释茶碱，碱，12岁可加抗岁可加抗IgE治疗治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.2受体激动剂受体激动剂糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素受体糖皮质激素受体支气管扩张作用支气管扩张作用抗炎作用抗炎作用吸入糖皮质激素与长效吸入糖皮质激
14、素与长效2激动剂相互作用激动剂相互作用l糖皮质激素可增强2受体的表达l2激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用P J Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182191平滑肌平滑肌 功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症炎症细胞的渗出炎症细胞的渗出/ /活化活化粘膜水肿粘膜水肿细胞的增殖细胞的增殖上皮损伤上皮损伤基底膜增厚基底膜增厚支气管狭窄支气管狭窄气道高反应性气道高反应性过度增生过度增生炎症介质释放炎症介质释放症状/哮喘恶化长效长效 2 2受体激动剂受体激动剂激素激素长效 2受体激动剂与激素的互补作用模式入选标准入选标准 4-11岁儿童岁儿童 6月哮喘病史月哮喘病史FEV1/PE
15、F可逆性可逆性 15% FP 200-250 g/天天FP 100 g bd导入期导入期4 周周SFC 100/50 g bdFP 200 g bd治疗期治疗期12 周周随机化随机化2周内哮喘未达到周内哮喘未达到良好控制的患儿良好控制的患儿De Blic J,et al, Pediatr Allergy Immunol. 2009 Feb 20. Epub ahead of printFP：丙酸氟替卡松：丙酸氟替卡松SFC：沙美特罗：沙美特罗/丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松主要终点：治疗主要终点：治疗12周，清晨周，清晨PEF与基线相比的平均改变与基线相比的平均改变舒利迭舒利迭优于单用双倍剂量优于单
16、用双倍剂量ICS De Blic 12周研究周研究240250260270280290300310基线基线24681012周周L/minSFC 100FP 200调整后的平均改变调整后的平均改变 p = 0.012051015202530SFCFPL/minDe Blic J,et al, Pediatr Allergy Immunol. 2009 Feb 20. Epub ahead of print舒利迭舒利迭较双倍剂量较双倍剂量ICS更好改善肺功能更好改善肺功能: 清晨清晨PEF舒利迭舒利迭较双倍剂量较双倍剂量ICS更好改善肺功能：更好改善肺功能：MEF50MEF50：50%肺活量时的最
17、大呼气流量，是反映小气道病变的较好指标。肺活量时的最大呼气流量，是反映小气道病变的较好指标。De Blic J,et al, Pediatr Allergy Immunol. 2009 Feb 20. Epub ahead of printL/秒秒SFC-FP差异差异=0.17L, P=0.0110.330.160 00.050.050.10.10.150.150.20.20.250.250.30.30.350.35SFCFP舒利迭舒利迭较双倍剂量较双倍剂量ICS更好改善症状：更好改善症状：不使用急救用药的天数不使用急救用药的天数患者患者%025%25%50% 50%75%75%100%100
18、%SFC-FP总体差异总体差异(中位值中位值)=1.4%, P=0.0251-12周不使用急救用药的天数周不使用急救用药的天数337592955135819010203040506070SFCFPDe Blic J,et al, Pediatr Allergy Immunol. 2009 Feb 20. Epub ahead of print舒利迭舒利迭较双倍剂量较双倍剂量ICS耐受性良好：耐受性良好：药物相关不良事件更低药物相关不良事件更低不良事件发生率不良事件发生率(%)药物相关药物相关不良事件不良事件治疗期间最常见的不良事件治疗期间最常见的不良事件头痛头痛 咽喉痛咽喉痛 鼻咽炎鼻咽炎18
19、%18%4%4%9%9%1%1%15%15%4%4%12%12%2%2%0%0%7%7%13%13%20%20%De Blic J,et al, Pediatr Allergy Immunol. 2009 Feb 20. Epub ahead of printICS/LABA组与组与ICS联用孟鲁联用孟鲁司特组额外使用司特组额外使用SABA的率比的率比01.510.5211.83ICS/LABAICS/孟鲁司特孟鲁司特P0.007SABA使用率：使用率：ICS联用孟鲁司特联用孟鲁司特ICS/LABA=倍倍Stempel DA, et al. Current Medical Research a
20、nd Opinion. 2006; 22: 463-470. 舒利迭舒利迭较较ICS加孟鲁司特更显著改善症状：加孟鲁司特更显著改善症状：减少急救药物的使用减少急救药物的使用 ICS/LABA组与组与ICS联用孟鲁联用孟鲁司特组使用口服激素的率比司特组使用口服激素的率比01.510.52ICS/LABAICS/孟鲁司特孟鲁司特P0.00911.89口服激素使用率：口服激素使用率：ICS联用孟鲁司特联用孟鲁司特ICS/LABA=倍倍Stempel DA, et al. Current Medical Research and Opinion. 2006; 22: 463-470. 舒利迭舒利迭较较
21、ICS加孟鲁司特加孟鲁司特更显著改善病情恶化：减少口服激素的使用更显著改善病情恶化：减少口服激素的使用 协同互补机制协同互补机制产生产生112的疗效的疗效ICS/LABA优于其它药物治疗的原因优于其它药物治疗的原因问题 三选用何种治疗方案？低剂量吸入激素（低剂量吸入激素（ICS）长效）长效2受体激动剂受体激动剂中剂量中剂量ICS低剂量低剂量ICS白三烯调节剂白三烯调节剂高剂量高剂量ICS治疗治疗l沙美特罗沙美特罗/替卡松干粉剂（舒利迭）替卡松干粉剂（舒利迭） 100/50g 吸入 bidl头孢克洛0.25g tid l依托红霉素0.25g tid pol万托林200g 吸入 prn第1次复诊（
22、治疗1月后）n症状改善症状改善1 1周内咳嗽明显减轻，剧烈活动后有咳嗽但无明周内咳嗽明显减轻，剧烈活动后有咳嗽但无明显喘憋，夜间或晨起有时咳嗽显喘憋，夜间或晨起有时咳嗽 n肺功能肺功能PEF 85%PEF 85%预计值预计值n处理处理继用舒利迭继用舒利迭 100/50g 100/50g 吸入吸入 bidbid按需吸入按需吸入SABASABA万适宁万适宁0.4g qd po0.4g qd pon表现表现无日间症状，无活动受限，无夜间症状，无日间症状，无活动受限，无夜间症状，无急性加重无急性加重n肺功能肺功能PEF 100%PEF 100%预计值预计值n处理：处理：舒利迭改为舒利迭改为100/50
23、g 100/50g 吸入吸入 3 3次次/2/2日日按需吸入按需吸入SABASABA万适宁万适宁0.4g qd po0.4g qd po第2次复诊（治疗4月后）n表现表现 咳嗽咳嗽3周，伴喘憋周，伴喘憋2天天开始开始3月遵医嘱用药，后来因为舞蹈训练有时忘记用药，月遵医嘱用药，后来因为舞蹈训练有时忘记用药，一直无症状，停药一直无症状，停药2月。近月。近1月，开始轻咳，逐渐加重，月，开始轻咳，逐渐加重，院外输液院外输液1周余，用周余，用“头孢他啶、氨茶碱头孢他啶、氨茶碱” 等效果欠佳，等效果欠佳，近近2天咳嗽加重伴有喘鸣，夜间咳醒。天咳嗽加重伴有喘鸣，夜间咳醒。n肺功能肺功能 PEF 76%预计值
24、预计值n处理：处理： 舒利迭改为舒利迭改为100/50g 吸入吸入 bid 按需吸入按需吸入SABA第3次复诊（治疗12月后）哮喘防治教育内容哮喘防治教育内容 l哮喘的本质、发病机制l避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法l哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法l自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记：应用儿童哮喘控制问卷（C-ACT)判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案l了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸人装置使用方法(特别是吸入技术)及不良反应的预防和处理对策l哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征l心理因素在儿童哮喘发病中的作用中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿
25、科杂志,2008;46(10):745-753.C-ACT问卷内容问卷内容l包含7个问题l儿童患者本人回答4个，儿童患者家长回答3个http:/www.nationaljewish.org/pdf/Childhood_ACT.pdf第1步 让您的孩子回答前面的让您的孩子回答前面的4道问题（道问题（1-4），如果孩子需要），如果孩子需要帮助，帮助，您可以帮助孩子阅读或理解这些问题，但要让孩子自己您可以帮助孩子阅读或理解这些问题，但要让孩子自己选择答案选择答案。您自己回答剩下的。您自己回答剩下的3道问题（道问题（5-7）。）。第2步 将每道问题中答案的数字写在右边的评分框中将每道问题中答案的数字写
26、在右边的评分框中第4步 将测试交给您的医生并一起探讨您孩子的总分情况将测试交给您的医生并一起探讨您孩子的总分情况第3步 将每个评分框中的分数加起来得出总分将每个评分框中的分数加起来得出总分C-ACT使用注意事项使用注意事项http:/www.nationaljewish.org/pdf/Childhood_ACT.pdfC-ACT评分的意义评分的意义l考虑患儿的治疗方案是否需要调整并加强随访，结合肺功能等检查考虑是否进行治疗方案调整。l维持目前的治疗方案以达到完全控制，保证一定的随访频率，维持哮喘控制3个月以上http:/www.nationaljewish.org/pdf/Childhood
27、_ACT.pdfC-ACT对哮喘患儿的意义尤为重要对哮喘患儿的意义尤为重要l通过C-ACT评分，家长可及时了解孩子哮喘控制水平的动态变化l若ACT评分19分，提示哮喘未控制，促使其家长携患儿及时就诊l促进医患交流http:/使用使用C-ACT评估，监测哮喘控制水平评估，监测哮喘控制水平总结分期与分级分期与分级1儿童哮喘的治疗儿童哮喘的治疗2哮喘防治教育与管理哮喘防治教育与管理34儿童哮喘的常用药物儿童哮喘的常用药物强调强调哮喘控制为主要治疗目标哮喘控制为主要治疗目标Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Manageme
28、nt and Prevention 2006GINA 2008如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制如果未能达到哮喘控制，则应升级治疗直至达到控制如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测如果已经达到哮喘控制，必须对控制水平进行长期监测如果已经至少如果已经至少3 3个月维持控制，考虑将治疗步骤降级个月维持控制，考虑将治疗步骤降级最终确定达到维持控制的最低步骤和最低最终确定达到维持控制的最低步骤和最低药物药物治疗剂量治疗剂量哮喘病情容易反复，当有失去控制的提示出现，应及时调哮喘病情容易反复，当有失去控制的提示出现，应及时调整治疗方案，以重新达到控制整治疗方案，以重新达到控制Glob
29、al Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006治疗方案的调整原则何时开始减量治疗？n对大多数哮喘控制药物来说，哮喘病情的改善在初始治疗后的数天内开始，但只有在34个月后才可能发挥最大作用n对于严重的，临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长n只有当哮喘达到并维持哮喘控制至少3个月时，才能考虑减量治疗减量治疗原则n减量治疗的目的：降低医疗成本，有利于降低产生副作用的危险性和提高患者对治疗的依从性n当患者达到哮喘临床控制并至少维持 3个月个月以上，可考虑在
30、确保维持哮喘控制状态下进行减量治疗n当患者的哮喘已经得到控制时，临床医生必须对患者的哮喘控制水平进行长期监测，以确定维持哮喘控制的最低治疗级别减量治疗方案减量治疗方案n当联合使用ICS和LABA达到哮喘控制，并维持至少3个月个月时：l最佳的减量方案是将激素剂量减少约50，并继续使用长效2受体激动剂 (证据级别 B)l如果仍能维持控制，可以进一步减少激素剂量，直至激素剂量减少至最低有效维持剂量时，才可考虑停用长效2受体激动剂 (证据级别 D) 。 也可考虑将联合治疗减为每日一次。使用联合制剂舒利迭舒利迭维持治疗，并使用万托林缓解症状，采用升降级的阶梯治疗方案如未达到哮喘控制，则升级到更高剂量舒利迭舒利迭治疗只有在达到并维持哮喘控制至少3个月后，才考虑在维持哮喘控制的情况下降级治疗舒利迭舒利迭 100舒利迭舒利迭 250舒利迭舒利迭 250舒利迭舒利迭 250舒利迭舒利迭 100舒利迭舒利迭 100时间时间炎症炎症症状症状用药强度用药强度
