1、2022-4-221抗菌药物的临床合理应用2022-4-2221929Alexander Fleming发现青霉素1940Florey &. Chain分离提纯青霉素G成功，使其成为全身应用的抗生素并应用于临床1940-1950从土壤中分离到多种抗生素产生菌，研制成功有临床应用价值的抗生素包括链霉素、氯霉素、多粘菌素、金霉素、土霉素、红霉素、卡那霉素、利福霉素1953Neuton & Abraham 发现头孢菌素C，对青霉素酶稳定1959Beecham研究组从青霉素发酵液中分离提纯青霉素母核，6-氨基青霉烷酸（6-APA）成功2022-4-22360年代半合成青霉素迅速发展，头孢菌素萌芽70年
2、代头孢菌素迅速发展，半合成青霉素中推出酰脲类青霉素80年代头孢菌素发展到第三代，新型80年代后期90年代中后期耐药机制研究，针对耐药机制开发新品种，主攻方向中仍为2022-4-2242022-4-2252022-4-226有关抗菌药物使用的法规与规范n2004年卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部颁发了抗菌药物临床应用指导原则n2004年广西区卫生厅出台了抗菌药物合理应用管理规范（试行）2022-4-227抗菌药物治疗性应用的基本原则n一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物n二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物n三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选
3、择用药2022-4-228n四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订2022-4-229抗菌药物联合用药的指征n目的：2022-4-2210n联合用药的适应症：2022-4-2211各类抗菌药物的特点n一、内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、其它n二、氨基糖苷类n三、大环内酯类n四、氟喹诺酮类n五、四环素类n六、酰胺醇类n七、磺胺类n八、硝咪唑类n九、抗真菌药n十、抗结核菌药2022-4-2212一、 内酰胺类n青霉素类2022-4-2213青霉素类：作用细菌细胞壁，杀菌剂n1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素（长效）、青霉素V 2022-4-2214n2. 耐酶青霉
4、素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林等，甲氧西林不用于临床，仅实验用。2022-4-2215头孢菌素类n1、第一代头孢：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢乙晴、头孢硫脒等2022-4-2216n2、第二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等2022-4-2217n3、第三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪等2022-4-2218n4、第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定、头孢噻利2022-4-2219其他内酰胺类n1、头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等2022-4-2220n2、碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等20
5、22-4-2221n3、单环-内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南2022-4-2222n4、-内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦2022-4-2223各种抑酶复方制剂的比较氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦肠杆菌科铜绿、沙雷杆菌不动杆菌肠球菌嗜麦芽中枢感染2022-4-2224n头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦：2022-4-2225二、氟喹诺酮类n药理特点：2022-4-2226氟喹诺酮类的研究进展上市时间主要代表药物抗菌普第1 代6269年萘啶酸、吡咯酸G第2 代6979年吡哌酸、西诺沙星G、部分G第3代8096年
6、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星G或G菌分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体第4代9702年格帕沙星、莫西沙星、吉米沙星、曲伐沙星G或G菌、分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体厌氧菌张石革等张石革等抗感染药物临床应用指南抗感染药物临床应用指南2022-4-2227氟喹诺酮类主要治疗范围n1、泌尿生殖感染：单纯性、复合性尿路感染，细菌性前列腺炎、淋球菌性尿道炎或宫颈炎。n2、肠道感染：包括细菌性痢疾、中性粒细胞减少症并发胃肠炎。n3、伤寒及其他沙门菌属感染。n4、呼吸系统感染。n5、骨骼系统感染：包括G杆菌骨髓炎或关节炎。n6、G菌所致的皮肤软组织感染、五官科感染和外科伤口感染。n7、
7、性传播疾病。2022-4-2228注意事项n1、孕妇及哺乳期、18岁青少年避免应用；n2、耐药性增长迅速，尤其对大肠埃希菌、其次是MRSA、铜绿假单胞菌等；n3、有明显交叉耐药性;n4、可能引起过敏反应、心电图QT间期延长；n5、可出现中枢神经系统不良反应，有癫痫史者慎用n6、与抗酸剂合用可减少其肠道吸收；n7、肾功不全者应用本类药物时应减量；2022-4-2229喹诺酮: 安全性与耐受性跟腱跟腱: : 跟腱炎跟腱炎/ /跟腱撕裂跟腱撕裂 (all)(all)GAT=加替沙星, GRX=格帕沙星, LOM=洛美沙星, LVX=左氧氟沙星, OFX=氧氟沙星, SPX=司帕沙星, TVA=曲伐沙
8、星Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.CNS: CNS: 眩晕眩晕 (TVA 11%, GAT 3%),(TVA 11%, GAT 3%),失眠失眠 (OFX),(OFX),中风中风 (LOM),(LOM),头痛头痛 (GAT 4%)(GAT 4%)Heart: QTHeart: QT间期延长间期延长 (SPX, GRX)(SPX, GRX)胃肠道：恶心胃肠道：恶心 (GAT 8%, (GAT 8%, LVX 1.3%), LVX 1.3%), 腹泻腹泻 (GAT 4%)(GAT 4%)2022-4-2230三、大环内
9、酯类n大环内酯类抗生素是一类具有1216碳元环结构的抗菌药。该类药物作用于细菌核糖体50S亚基，通过阻断转肽作用和mRNA位移而抑制细菌蛋白质的合成，从而阻断细菌的繁殖，为快速抑菌剂。2022-4-223114、15、16、元环内酯类抗生素天然品种（第一代）半合成新红霉素衍生物（第二代）14元环红霉素克拉霉素罗红霉素氟红霉素地红霉素15元环阿奇霉素16元环柱晶白霉素罗他霉素麦迪霉素欧美卡霉素交沙霉素螺旋霉素乙酰螺旋霉素2022-4-2232n第1代：2022-4-2233n药物特点分析：2022-4-2234大环内酯类抗菌素的合理应用n通常仅适用于轻中度感染，或急性、严重性感染在-内酰胺类、氨
10、基糖苷类等杀菌性抗生素后的替代治疗。n避免与-内酰胺类繁殖期杀菌剂联用，可能发生拮抗（需扩大抗菌范围时可酌情联用） 。n孕妇和或有肝病者不宜选用本类酯化物。2022-4-2235四、氨基糖苷类药物n来自链霉属：2022-4-2236n链霉素、卡拉霉素、核糖霉素2022-4-2237作用特点n水溶性好、性质稳定，属静止期杀菌剂n抗菌谱较广，对球菌、需氧G杆菌有良好作用。n作用机制为与细菌核糖体30S亚基结合，抑制蛋白质合成。n同类药物间有交叉耐药性。n口服吸收差，一般肌注或静注，大部分以原形由肾脏排泄。n主要不良反应为肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞n细胞内浓度低，但有后效作用，属剂量依赖型药物。每
11、日给药12次即可。2022-4-2238使用氨基糖苷类药物注意事项n密切注意肾毒性、耳毒性、神经肌肉毒性；n社区获得性呼吸道感染一般不用（多为肺炎链球菌、溶血性链球菌等感染）；n新生儿、婴幼儿、老年患者避免使用；n孕妇、哺乳期避免应用；n肾功不良者使用时应减量；n不可用于眼内或结膜下给药，可引起黄斑坏死2022-4-2239抗菌药物在特殊状态患者中的应用强调个体化给药2022-4-22402022-4-22412022-4-22422022-4-22432022-4-22442022-4-2245肝功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗菌药物肝功能减退时的应用青霉素头孢唑啉头孢他啶庆大、妥布、阿米
12、卡星等氨基糖苷类万古霉素去甲万古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星环丙沙星诺氟沙星按原治疗量应用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧苄西林头孢噻吩头孢噻肟头孢曲松头孢哌酮红霉素克林霉素甲硝唑氟罗沙星氟胞嘧啶伊曲康唑严重肝病时减量慎用林可霉素 培氟沙星 异烟肼*肝病时减量慎用红霉素酯化四环素类氯霉素利福平两性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺药肝病时避免应用注： * 活动性肝病时避免应用。2022-4-22472022-4-2248肾功能减退感染患者抗菌药物的应用n一、基本原则： 2022-4-2249n二、给药方案及调整： 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用 抗 菌 药 物肾功减退大环内酯类利福平克林霉素多西环素氨苄
13、西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林头孢哌酮头孢曲松哌酮/舒巴坦氨苄/舒巴坦阿莫/克拉替卡/克拉哌拉/三唑巴坦氯霉素两性霉素B异烟肼甲硝唑伊曲康唑口服液可应用，按原治疗量或略减量青霉素羧苄西林阿洛西林头孢唑啉头孢噻吩头孢氨苄头孢拉定头孢呋辛头孢西丁头孢他啶头孢唑肟、头孢噻肟头孢吡肟、氨曲南亚胺培南/西司他丁美罗培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星环丙沙星磺胺甲噁唑甲氧苄啶氟康唑吡嗪酰胺可应用，治疗量需减少庆大霉素、妥布霉素奈替米星、阿米卡星卡那霉素、链霉素万古霉素、去甲万古霉素替考拉宁、氟胞嘧啶伊曲康唑注射剂避免使用，有指征应用者调整给药方案*四环素、土霉素呋喃妥因、萘啶酸特比萘芬不宜选用注：* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率(也可自血肌酐值计算获得)调整给药剂量或给药间期。 2022-4-22512022-4-2252结束语抗菌药物的临床合理应用还需要我们大家共同努力
